新ACEI在糖尿病中课件

ACEI--糖尿病患者

心脏保护及降压治疗的优选用药心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因

糖尿病和冠心病密切相关

心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因11.41.11.72.22.52.98.615.316.338%01020304050其他原因肾病意外伤害/不良事件动脉疾病COPD肺炎和流行性感冒脑血管疾病糖尿病恶性肿瘤全部的心脏疾病患者比例（%）TierneyEF,etal.AmJPublicHealth.2001;91(1):84-92.死亡人数202186981945815513311789596062型糖尿病患者冠心病的发病率高达25.3%，糖尿病合并冠心病患者是极高危人群糖尿病患者的全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有实质性的升高ADAScientificSessions2006.AbstractNumber:1170-PLotufoPA,etal.ArchInternMed.2001;22;161(2):242-7.随访时间（年）随访时间（年）总死亡率心血管死亡率无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病为什么ACEI在糖尿病患者的CVD预防和治疗中具有如此重要的地位内？AtherosclerosisThrombosisPlaquerupture胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗内皮高血糖胰岛素抵抗/炎症脂肪年龄吸烟LDL高血压基因HDL,VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROSAGEsNO合成黏附分子血糖高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白素原CRP胰岛素抵抗是2型糖尿病并发冠心病的

主要发病机制ModifiedfromCaballeroAE.CurrentDiabetesReports2004;4:237-246

ACEI抗动脉粥样硬化的机制Brownetal.,Circulation.1998;97:1411-1420.PAI=纤溶酶原激活物抑制剂t-PA=组织－纤溶酶原活化因子血管紧张素II缓激肽血管紧张素原激肽原无活性的肽血管紧张素IACE血管舒缓素肾素++t-PA内皮PAI-1纤溶酶原纤维蛋白溶酶+纤维蛋白溶解脉管系统中ACEI的抗动脉粥样硬化作用“斑块失活”方案:失活斑块活性斑块斑块中ACE的活性斑块中ACE的活性斑块ACE的活性ACE抑制剂ACEI倍受权威指南的推荐2008年ADA糖尿病医疗护理标准指出糖尿病合并冠心病患者：已知心血管疾病的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平A）年龄>40岁，并伴有其他心血管风险因素（高血压、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）的患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件的风险（证据水平B）2007年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南具有同样的推荐AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12-54最新2007年欧洲高血压指南建议降压治疗目的：降压达标以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险糖尿病合并高血压患者属于高危/极高危人群，其降压治疗原则:严格降压：目标血压值应<130/80mmHg降低心血管事件延缓肾脏受损：RAS阻断剂具有显著的抗尿蛋白效应，应被优先选用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.最新2007年欧洲高血压指南：

心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高合并冠心病的高血压患者属于极高危ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.2007欧洲高血压指南中国ACEI专家共识共同推荐：联合ACEI是优选的降压方案之一ACEI对糖尿病患者的心血管

保护作用具有确凿的循证证据ACEI心血管事件链保护证据确切RiskfactorsHT,

dyslipidemia,…AtherosclerosisCoronaryPlaqueCADMIHeartfailureLVDRemodelingEndothelialDysfunctionFESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMISMortalityPlaquerupturePHYLLISQUIET2001HOPE2000PEACE20042003ASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACETACEI心血管事件链保护证据确切高血压风险因素,

血脂紊乱,…动脉粥样硬化冠脉斑块冠心病心肌梗死心力衰竭左心室功能不全重建内皮功能紊乱FESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMIS死亡斑块破裂PHYLLISQUIET2001HOPE2000PEACE20042003ASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACETACEI在ABCD,CAPPP和FACET研究中

降低相对风险PahorM,etal.DiabetesCare.2000;23:888-892.相对风险降低（%）急性心肌梗死心血管事件卒中全因死亡率P<0.001P<0.001P=0.01NSABCD试验显示，ACEI可预防伴高血压的

糖尿病患者的CVD事件及降低死亡率EstacioRO,etal.NEnglJMed.1998;338:645-652.SchrierRW,EstacioRO.NEnglJMed.2000;343:1969.致死或非致死MI非致死MI充血性心力衰竭心血管死亡总死亡P=0.03P=0.03事件数P=NSP=NSP=NS尼索地平(n=235)依那普利(n=235)MICRO-HOPE研究证明，ACEI显著而广泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件达25%-30%-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建与安慰剂比较的相对风险下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入选了3577名年龄≥55岁的同时伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者，随机分组，分别接受ACEI（雷米普利10mg/天）+安慰剂或维生素E+安慰剂治疗，平均随访4.5年。*复合终点包括心肌梗死、卒中或心血管死亡.HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet2000;355(9200):253–59.PERSUADE亚组研究显示，ACEI治疗合并冠脉病的糖尿病患者，可降低主要CVD事件EuropeanHeartJournal(2005)26,1369–1378Trace研究证明：ACEI可显著提高急性心梗后伴左心室功能不全的糖尿病患者的生存率，并降低进展至重度心衰的风险全因死亡概率进展至重度或难治性心衰的概率时间（年）时间（年）安慰剂群多普利群多普利安慰剂36%P=0.0162%P<0.001GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.ADVANCE研究证明，包含ACEI的治疗方案可降低糖尿病患者的心血管死亡率N=11140伴有心血管病史或至少1个其他心血管危险因素的糖尿病患者Lancet2007;370:829–40ACEIvsARB对心血管保护作用

真的不一样吗？该荟萃分析纳入了28项研究共179,122个患者，比较了新型降压药物ACEI或CCB与安慰剂或传统降压治疗（包括β受体阻滞剂和利尿剂）对CHD和中风的影响结果显示:收缩压每下降10mmHg，MI和CV死亡风险下降15％

ACEI在降压以外额外降低MI和心血管死亡风险达12％结论：CHD预防取决于收缩压降低和使用ACEIHypertension2005;46:386-392荟萃分析结果显示：

ACEI在降压以外额外降低MI和心血管死亡风险达12％

Hypertension2005;46:386-392该荟萃分析进一步证实了ACEI具有确切的降压以外的心血管保护作用AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCAREUROPAIDNTRENAALSCOPELIFEVALUEACEI（16项）ARB（5项）JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPART-2HOPEACEI组104,933ARB组32,6032005BPLTTC荟萃分析

ACEI与ARB比较结果显示:ACEI在降压以外显著降低CHD风险达9％，ARB在降压以外有增加CHD风险的趋势CHD包括MI和CHD死亡权威组织荟萃分析：ACEI的心血管保护作用卓越，ARB的作用还有待证实MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ARB是否能降低MI发生风险？

TrialARBΔBP

mmHgMI发生风险病死率VALUE↑1.8/1.5↑19%(p=0.02)---SCOPE↓3.2/1.6↑10%(p=ns)---LIFE↓1.7↑5%(p=ns)---IDNT－↑36%(p=ns)↑10%(p=ns)RENAAL↓2/0↓26%(p=ns)↑29%(p=ns)CHARMAlternative↓4.4/3.9↑52%(p=0.025)---MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

蒙诺®是ACEI的优选蒙诺®平稳降压同时有效降低心血管事件风险FACET研究：对于伴高血压的2型糖尿病患者，蒙诺比氨氯地平显著降低中风、急性心梗和心绞痛住院风险达51%

TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.蒙诺®较氨氯地平更早、更多降低高血压合并2型糖尿病患者的尿蛋白排泄率一项多中心、开放、随机、前瞻性、平行试验，试验纳入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿的高血压患者，随机分组接受氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10-30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治疗。FogariRetal.AJH.2002;15:1042-1049.PHYLLIS研究显示，ACEI可有效逆转颈动脉内膜中层厚度（IMT）达0.002mm/年ZanchettiA,CrepaldiG,BondG,etal.JournalofHypertension2001,19:79-88.63.