头颈部恶性肿瘤的放疗课件

头颈部恶性肿瘤的放疗概况头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的5%左右，发病原因为长期吸烟和饮酒5-40倍、病毒（EB、HPV）等；男性为女性的3倍，90%为鳞癌。基因改变:CyclinD1amplifiedIn30%to50%HNSCC;TP53mutatedin40%to60%EGFRexpressionin95%(2-7外显截断与C225疗效)CDKN2Ainactivation（9p21，P16）SHANTHIMARUR.MayoClinProc.2008;83(4):489-501口腔：

颊粘膜,上下牙槽,磨牙后三角,口底,硬腭,前2/3的舌.Oropharynx口咽:baseoftongue,tonsils,softpalate,uvula,pharyngealposteriorandlateralwall.淋巴结转移降低相同T分期治愈率50%总的平均治愈率接近50%.头颈部器官的布局、解剖对干净彻底地切除肿瘤不利，而头颈部肿瘤对放疗中度敏感，约80%的患者需要放疗。（发病占5%，但占全部放疗病人的30%）。甲状腺癌和唾液腺肿瘤手术不可缺少外。放疗方式按射线与肿瘤的关系:外照射和近距离放疗按放疗与手术的关系:术后放疗单纯放疗术前放疗增加根治切除概率放疗剂量分割方案常规conventionalRT原发肿瘤和肿大淋巴结70Gy,1.8-2.0Gy/次/天/7-8周.下列非常规分割放疗可获得更好的局部区域控制率超分割hyperfractionation(1.2Gy/Fr@2Fr/d;81.6Gy/7wks)加速超分割Acceleratedfractionation(1.6Gy/Fr@2Fr/d;67.2Gy/6wks)同期加量加速分割A.fractionationwithconcomitantboost

(1.8Gy/d大野and1.5Gy/dasboost最后12daysonly;72Gy/6wks).术后放疗的理由：1）、不耽搁手术时间，不会导致手术切口愈合问题等，易为外科医师接受；2）、放疗可根据术中所见、切除情况、术后病理检查结果等，更精确地制定放疗计划；3）、可较术前放疗给予更高的剂量，从而更有效地控制肿瘤；4）、临床研究已证实术后放疗不影响伤口愈合和修复组织瓣的存活。术后放疗依据（1）术后Loco-regional复发概率大于15-20%的需要放疗。同侧颈部复发率25.6%vs7.8%.1982年MDAnderson下咽癌术后放疗/单手术：125/203例，锁骨上部位无复发率89%vs61%,2年生存率50%vs40%。Virginia的回顾分析：（1982-1988）71Svs54S+R,3年无病生存率25%vs45%。3年局控率：淋巴结包膜外侵犯31%vs66%；切缘阳性41%vs49%；淋巴结包膜外侵犯伴切缘阳性0vs68%。MayoClinic的分析：1974-1990的66例手术加放疗的N1/N2病人，与先前发表的265例单手术病人根据当时的预后因素配成56对进行分析术后放疗的指征：1)、III、IV期的中晚期病人；2）、病理切缘阳性、肿瘤距切缘≤5mm，骨或软骨侵犯，神经、大血管侵犯，淋巴结1个以上转移，淋巴管癌栓或淋巴结包膜外侵犯。粘液表皮样癌或腺样囊腺癌等病理恶性程度高的肿瘤；3）、术后复发再次手术挽救后；4）、不小心造成无瘤原则不够，切破肿瘤等手术不良指征。术后放疗剂量和时间术后放疗54Gy以下组复发率高(中低危病人)>57.6Gy局控率80-90%，57-63Gy间未发现剂量效应。151例高危术后病人，63Gy/5W（后2周每天2次放疗）与63Gy/7W相比，局控率（P=0.11）和生存率（P=0.08）倾向改进。63Gy/7W组，术后29天以上才放疗者局控率（P=0.03）和生存率（P=0.01）降低；而63Gy/5W，P分别为0.36和0.5。主要肿瘤:口腔、鼻腔/副鼻窦、下咽、喉、腮腺等术后放化疗早期研究显示：晚期头颈部肿瘤术后放疗后的局部失败率30%，远处转移率25%，5年生存率30-40%，促使化疗的参与。术后CRT局控率提高和生存率提高，但不幸的是远处转移率无改善。加同期化疗组毒性明显增加，需要鼻饲管的病人增加1倍。HNSCC重要研究1.1922年肿瘤放射治疗学诞生Paris喉癌分次放疗;2.1960-1980:S和RT被认为是HNSCC的Only有效治疗;3.1991:NEngIJMed.1991:324(24):1685.退伍军人医院喉癌研究:III/IV期可切除,CT—RTvsS+RT.10年生存相似而2/3保留喉功能.(挽救性手术)4.2003:RTOG91-11研究局部晚期可手术喉癌,RTvsCT(DDP/5FU)—RTvsCRT(DDP).os三组相似55%,LC（56%vs61%vs78%）和喉功能保留CRT组明显好.NEngIJMed-2O03:349(22):20915.2006:BonnerJA研究,不能使用CRT的HNSCC病人,RT+C225vsRT，OSPFS靶向治疗高。NEngIJMed,2006;354(6):567重要研究5.BonnerJA,NEngIJMed,2006;354(6):5676.TAX324：NEnglJMed.2007，357（17）：1705.HNSCC,CT—CRT,CT方案Doc+DDP/5FuvsDDP/5Fu，生存改善；7.NEnglJMed.2007:357(17):1695。EORTC24971/TAX323。不能切除的HNSCC,CT—CRT,CT方案Doc+DDP/5FuvsDDP/5Fu，生存改善；8.VermorkenJB.2007ASCO,Chicago.440例复发转移HNSCC；DDP/5FU+C225vsDDP/5FU.OS10.1mvs7.4m,P=0.036多种

如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：（一）病史年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。（二）体佂呼吸频率>30次/分；脉搏≥120次/分；血压<90/60mmHg;体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。（三）实验室和影像学异常血白细胞计数>20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）>50mmHg;血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或血红细胞比容<0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。我国制定的重症肺炎标精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。/jnejclxh/see161///打造最权威的专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。CRTfor局部晚期T3/4N2-31.Patientsarebesttreatedwithconcurrentchemoradiationifunresectable,

2.ifitisresectablebut想保留organ功能3.ifS+RTwithconcurrentDDP,S+CRT头颈肿瘤放疗各论鼻咽癌NPC喉癌口咽癌下咽癌鼻咽癌–根治放疗1）

面膜固定，CT/MRI和鼻咽镜确定放射靶区，颅内未发生侵犯应屏蔽垂体丘脑轴。2）

原发灶剂量66-75Gy，颈部淋巴结预防量50-55Gy,治疗量60-70Gy。3）放疗后5年生存率I期90%、II期70-80%、III期50%、IV期20-30%。放疗后并发症为口干、张口困难及脑坏死、听力减退等。4）

残留灶加近距离放疗，SRS12.5Gy1年局控率82%。淋巴结复发的最佳挽救措施是颈清扫手术，5年局控率可达66%。复发的原发灶可手术治疗（尤其中高分化鳞癌）。或外照射加近距离放疗或IMRT/3D适形放疗。CT模拟扫描的要求扫描体位：面罩固定，头中立位（听眦线与床面垂直）扫描层厚：5mm增强扫描：造影剂注射速度1.5ml/sCTMRI融合LevelII

上C1下缘下舌骨体下缘前颌下腺后缘后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内缘内颈内动脉内缘LevelIII上舌骨体下缘下环状软骨下缘前胸锁乳突肌前缘颈阔肌后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内侧内颈内动脉内缘头夹肌、肩胛提肌LevelIV上环状软骨下缘下胸锁关节上2cm前胸锁乳突肌前缘皮肤后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内侧内颈动脉内缘、斜角肌LevelIa上下颌骨下舌骨体前颈阔肌后舌骨体外二腹肌治疗结果中位随访31月(7~72)，1例原发灶复发，1例颈部淋巴结复发，17例远处转移.4年局部无复发生存率97%4年无远处转移生存率66%4年总生存率88%DosePrescription(Gy/F)CenterGTVnxGTVndCTV1CTV2Guangzhou68/3060-66/3060/3054/30Beijing68-76/3368-76/3358-60/3350-60/28Fujian66-70/3366-70/3360-62/3354-56/28Shanghai66-70/30-3266-70/30-3260/30-3254/30ThePreliminaryResultsCenterNo.LCR(%)DMFS(%)OS(%)Guangzhou12293.2(3)85.9(3)85.1(3)Beijing7695(2)86(2)92(2)Fujian23091.4(2)83.9(2)94.6(2)Shanghai11097(1)97(1)97(1)鼻咽癌失败原因目前鼻咽癌总的5年生存率为60-70%，主要失败原因为远处转移。CT为定位依据的适形和IMRT大大提高了局部控制率。并使局部复发再放疗的疗效和安全性大大改善。中晚期病人使用铂类为基础的同期放化疗可提高疗效。铂类为基础的诱导化疗或辅助化疗不能降低远处转移率。喉癌

1、90%以上为鳞癌，声门区分化程度最好（淋巴管细小且少），声门上区较差，声门下居中。2、放疗原则：1）早期喉癌（I、II）可首选根治性放疗或S2）低分化或未分化癌首选放疗3）III、IV期喉癌术前放疗加手术或诱导化疗（有效）加放疗4）术后残留、切缘阳性或切缘贴近肿瘤3mm，颈清后淋巴结广泛转移等均应作术后放疗。喉癌淋巴结的处理淋巴结肿大≤2cm者可放疗。但>2cm者单纯放疗的残留或复发率达80%，故应行颈清扫术。34例N0病人局部复发后仍N0颈清扫结果：淋巴结转移率17%;声门上区癌28%（4/14），声门癌10%（2/20）。3、

放

疗剂量及方案：1）原发灶剂量为66-70Gy(2Gy/次)，Ln区50Gy。声门癌放射野一般5*5-7cm，不包括颈髓。2）术前放疗剂量为40-50Gy，如肿瘤消退满意改根治放疗而将手术留做挽救措施。3）III、IV期如诱导化疗有效，放疗3年生存率可达68%，与全喉切除加术后放疗相似。4）术后放疗剂量应≥50Gy，明显残留者局部加量至60-70Gy。5）术后3-4周开始，不宜超过6周喉癌声门上区癌治疗效果单纯放疗局部控制率T1N080%，

T2N060%；T3、37%、T423%。T3、T4病人手术加放疗可达50~60%。口咽肿瘤口咽介于硬腭与舌骨之间，临床上以扁桃体恶性肿瘤最常见占60%左右，其次为舌根占25%，软腭15%确诊时颈部淋巴结转移率60~75%，多发生于上颈深部和二腹肌下，咽后淋巴结和颈后淋巴结也不少见。临床阴性者淋巴结微小转移率达30%。治疗效果T1-T2.NO-Nl5年生存率80%to85%,T3-T4.NO:T3-4,N+;oranyT,N2-N3，5年生存率30%to60%.远处转移病人,5年生存率5%to10%.治疗选择早期病人（包括大部分T2N1）,可选择单纯放疗或外照射加近距离放疗（brachytherapy）.T3-T4orN2-N3,CRT是不可手术病人，或可手术而要求保留器官功能的病人的标准治疗。治疗完成后8-12周，详细检查寻找有无肿瘤残留，全面评估决定是否做原发灶挽救性手术或颈清扫手术。（目前认为N2-N3者即使CRT后达CR也需要颈清扫术）随访-CT/PET1.鉴别肿瘤残留或复发头颈肿瘤约1/3的死亡与对肿瘤残留或复发诊断和处理不及时有关2.区分放射性坏死与肿瘤复发残留，避免过度治疗或错过放射性损伤治疗时机扁桃体癌扁桃体癌治疗效果T1~2N0~15年生存率80~100%。舌根部受侵或N2~3疗效下降一半。鳞状细胞癌46.8%，低分化癌67.3%，未分化癌84.3%，腺癌66.6%。疗终原发灶控制者5年生存率75.2%，未控者16.7%；淋巴结控制者73%，未控制者31.7%。舌根癌舌根癌治疗效果5年生存率40~60%。局控率T1~280~100%，T3~4常规分割17~28%，超分割28~64%。N0100%可放疗控制，N170~85%，N2~3放疗局控仅50%。放疗后行颈清扫术可将颈部控制率提高至96%。口咽侧壁后壁癌和下咽癌放射野上界至颅底，下界为食管入口，包括整个咽部，40Gy-----50Gy-------65~75Gy,下颈和锁骨上淋巴结常规预防性放疗50Gy。N2~3病变不主张高于60Gy而建议行颈部清扫术。单纯放疗5年生存率20%左右，手术加放疗可提高至50%左右。下咽癌治疗效果T1N0-1,和小体积T2N0（肿瘤负荷低）,5年生存率70%to90%.T2toT4及任何N，5年生存率15%to30%.治疗选择早期病人：根治性RT，+S清扫残留的颈部淋巴结，或随访CR