慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起呼吸衰竭的业务学习

慢性阻塞性肺疾病所致呼衰的业务学习主讲人：xxx主要内容1疾病介绍(Diseaseintroduction)2呼吸机的使用(Useofbreathingmachine)3护理原则与措施(Nursingprinciple)目录Contents11疾病介绍(Diseaseintroduction)COPD的定义慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。是以气流受限为特征的肺部疾病，并伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。病因一、个体因素某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。二、环境因素吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。职业性粉尘和化学物质空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等感染社会经济地位发病机制发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8+）和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）。临床表现慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。咳痰：急性发作伴有细菌感染时，痰量增多，可有脓性痰。气短或呼吸困难：早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重。是COPD的标志性症状。喘息或胸闷：重度病人或急性加重时出现喘息检查1、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

2、影像学检查早期胸片可无变化，逐渐出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。出现肺气肿改变。肺血管纹理减少或有肺大泡征象。X线检查对COPD诊断特异性不高。CT检查能够更准确的判断肺气肿。检查

3、实验室检查动脉血气分析：早期无异常，随病情进展可出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭的类型。血液检查：判断有无感染。痰液检查：查出病原菌，指导抗生素使用。并发症1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病呼吸衰竭的定义呼吸衰竭：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。COPD引起的呼衰慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是临床上常见的为重病症，需要立即抢救，16%~35%的患者需机械通气治疗。PCO2>50mmHg,PO2<60mmHg,pH<7.30表示并发呼吸衰竭。治疗方法给予常规的氧疗、抗感染、止咳解痉、祛痰平喘、呼吸兴奋剂等治疗；同时使用呼吸机经口面或者鼻罩进行NIPPV治疗根据不同患者的病情和肺功能进行参数设置，进行持续或者间歇的无创辅助通气，一般通气时间为2―24h；进行抗感染治疗，鼓励患者咳嗽和咳痰；如果有必要进行翻身拍背或者使用震动排痰机进行排痰。22呼吸机的使用(Useofbreathingmachine)与机体的连接方式面罩：无创正压通气，患者容易接受，适用于神志清楚的患者，COPD患者可短期内使用，使用时间视病情而定。气管插管：适用于昏迷或半昏迷的重症患者，插管保留时间一般不宜超过5天，特殊情况下可延长至7天，超过7天，必须行气管切开。气管切开：适用于须长期做机械通气的患者。基本参数设置给氧浓度：计算公式：21+4*氧流量。COPD患者适用浓度24-40%。潮气量：一般设定为8-10ml/kg。呼吸频率：一般选择8-14次/分，如果撤机前让患者逐步适应，可降低呼吸频率至2-10处/分。吸气/呼气时间比：

COPD患者一般为为1:2-2.5，并配合慢频率。压力支持：在使用压力支持通气模式时设定该参数，轻度病变：15-20cmH2O;中度病变：20-25cmH2O;重度病变：25-30cmH2O.撤机标准停机条件：病人呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；无严重的肺部或全身合并症；动脉血气分析PAO2大于50mmHG,

PACO2无明显升高，PH值基本正常。停机时间：一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。并发证诱发肺损伤气压伤易形成张力性气胸。对体循环的影响对脑部血流的影响呼吸机相关性肺炎多与气管插管套囊周围分泌物误吸有关。张力性气胸22护理原则与措施(Nursingprinciple)气道护理一、加强气道的温化与湿化保持呼吸机湿化罐内液面处于正常水平,使吸入的气体温度控制在32～35℃。经人工气道间断滴入湿化液2～3ml/h。BIPAP间歇期吸氧时可采用持续或间歇面罩雾化和氧喷交替氧气吸入。及时观察痰液的量、色、性状,肺底有无罗音等。气道护理二、保持呼吸道通畅,及时吸痰,防止肺部感染。及时吸痰；建立人工气道的患者,吸痰前先予翻身、叩背、气道内滴稀释液2～5ml等吸痰前后通过加大吸入氧浓度,防止发生低氧血症。患者拔除插管后数日内，鼓励患者自主咳嗽排痰,指导患者深呼吸及有效咳嗽的技巧。必要时经鼻腔气管内吸痰,严格遵守无菌操作。加强口腔护理。行为干预在保持呼吸道通畅的前提下，可根据患者自身的情况，指导其选择合适的体位，正确选择适合的鼻(面)罩，并将固定带的松紧度调节好，患者感觉舒适为宜;留意呼吸机的运转情况，各管道要保持不受阻，保证有效治疗，确保安全治疗;治疗过程中要密切观察患者的病情变化，血气指标要定期检测;积极预防并发症的发生;加强营养支持，鼓励患者通过饮食来增强体力，抵抗疾病能力心理护理COPD患者常因病情反复、迁延不愈等原因，患者普遍存在焦虑、恐惧、孤独、急躁、抑郁、绝望和依赖等不良心理。护士要先向患者介绍插管、应用呼吸机相关知识。在机械通气治疗期间,应及时发现并满足患者的需求,安抚患者。增强患者的信心和安全信念。严密观察病情患者气管插管与呼吸机的连接应紧密。妥善固定,防止插管脱出或接头脱开。插管的深度应严格交接班并做记录,防止移位误入一侧肺。BIPAP患者应选择合适的面罩,固定带松紧应适宜,防止固定过松致面罩周围漏气影响通气效果。严密观察患者的神志、面色、呼吸情况,紫绀的程度及痰液的量与性状,密切监测患者生命体征、氧饱和度及血气指标变化，及时了解病情动态信息,为调整呼吸机治疗参数提供依据。及时处理人机对抗机械通气时人机不协调直接影响机械通气的顺利进行及其效果。主要原因有三:缺氧、CO2潴留致精神神经症状,患者治疗护理依从性差;气管插管尤其经口插管病人难以耐受,不易配合;患者首次接受通气治疗,缺乏相关知识与经验,难以与呼吸机同步。及时处理人机对抗护理措施：合理选择通气模式与参数。有创通气采用同步性能好的同步间歇指令通气+压力支持通气(SIMV+PSV)模式,根据病情恢复情况及血气结果,逐步下调SIMV呼吸频率及PSV压力支持水平,BIPAP采用PSV+PEEP(呼气末正压)模式,起始压力从小开始经患者适应后逐步调整至治疗参数。及时处理人机对抗护理措施：镇静剂的应用及观察护理：镇静剂有利于减轻患者焦虑及插管不适,促进人机协调。可给于吗啡,安定,力月西静脉推注或泵入。机械通气过程中指导患者以自身节律平静放松的呼吸配合呼吸机治疗。糖尿病口服用药的指导姓名：XXX口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物：如优降糖非磺脲类药物：如诺和龙胰岛素增敏剂类药物双胍类药物：如二甲双胍胰岛素增敏剂：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染，创伤或大手术妊娠使用口服降糖药血糖控制不满意者糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征急性心梗，脑血管意外等应激状态严重肝肾功能不全患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。诺和龙：进餐服药，不进餐不服药。口服降糖药服用时间调整的依据：是否严格饮食控制与运动；是否按时服药；根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平调整的时间：1月～2月口服降糖药物的调整磺脲类作用机制：磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。磺脲类药物作用机制磺脲类药物分类第一代磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）第三代磺脲类：格列美脲（亚莫利、伊瑞）磺脲类药物治疗适应症胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌足够的胰岛素在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受不宜应用磺脲类药物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期妇女需要接受大手术的糖尿病患者处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者存在肝肾功能不全的患者急性心梗、脑血管意外等应激状态糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人磺脲类药物的不良反应低血糖胃肠道反应小肝肾功能不全的病人慎用少数病人发生皮疹、多形性红斑水肿二甲双胍改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性减少肠道葡萄糖吸收。抑制肝脏糖原异生。增加外周组织无氧酵解二甲双胍的降糖机制不宜使用二甲双胍的糖尿病患者心脏病慢性呼吸系统疾病肾脏病变肝脏病变酗酒者有胃肠道疾病患者二甲双胍的不良反应和禁忌症消化道反应恶心，呕吐腹胀，腹泻腹痛、反酸乳酸性酸中毒肾功能不全肝功能不全心功能不全胰岛素增敏剂格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，通过一种受体而起作用。胰岛素增敏剂的作用机制主要副作用是水肿、体重增加肝功能不全者禁用育龄期妇女注意避孕低血糖较少发生贫血与红细胞减少胰岛素增敏剂的副作用a-糖苷酶抑制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制α-葡萄糖苷酶，使单糖的形成速度减慢，从而明显延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，从而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制剂的作用机理主要为腹胀、排气增多偶有腹泻、腹痛a-糖苷酶抑制剂的不良反应引起口服药物失效的原因体重大幅度增加缺少体育运动出于某种应激状态下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起药物的失效胰腺β细胞功能进行性衰竭各种复杂原因，使得身体细胞对胰岛素抵抗加重口服药失效的