天津开泰医院病历证明休学证明-薇eee21e-急性胰腺炎病历证明怎么写

病案记录病案记录姓名：薛**科别：消化内科（19）床号：38住院号：X1904623薛**，女，30岁，未婚，无业入院病情1.急性胰腺炎入院时间2019-02-11出院病情1.急性胰腺炎出院时间2019-02-19【案例一】【一般资料】男性，40岁，工人【主诉】男性,40岁,工人

腹痛，呕吐1天。【现病史】缘于入院前1天因饮酒后出现腹痛，位置在中上腹，呈持续性，程度中等，向腰背部放射，伴呕吐，呕吐非咖啡样胃内容物数次。无发热、畏冷，无头晕、乏力等不适，在外未诊治，症状无明显好转，遂就诊我院。急诊完善相关辅助检查；血常规：白细胞12.4110~9/L，中性粒细胞百分比86.40%:生化全套：尿酸829umol/L，总胆固醇5.74mmol/L，甘油三脂6.52mmol/L;淀粉酶384U/L，脂肪酶552U/L;凝血七项、肌钙蛋白、BNP、PCT:未见明显异常；上腹部CT平扫：急性胰腺炎；脂肪肝或肝损可能：副脾。结合患者症状、体征、辅助检查，考虑急性胰腺炎，收住院治疗。发病以来，精神尚可，体重无明显改变。【既往史】否认“高血压病、糖尿病”病史；否认有手术、输血及中毒史；否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认有药物、食物过敏史。【个人史】出生并生活于原籍。生活条件一般；否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。【查体】神志清楚，精神疲乏，急性痛苦面容，自动体位，问答切题，查体尚合作；全身皮肤、粘膜未见明显黄染、瘀斑、瘀点及出血点，未见明显肝掌及蜘蛛痣；全身各浅表淋巴结未查及明显肿大：头颅五官未见明显畸形，双眼睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射均灵敏，口唇无紫绀；舌红，苔黄腻，脉滑；颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，肝－颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未查及明显肿大：胸廓未见明显畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率73次／分，律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹膨隆，腹肌稍紧张，中上腹压痛，反跳痛，墨氏征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音约3次／分。脊柱四肢未见明显畸形，双下肢未见明显水肿：四肢肌力肌张力正常，全身生理反射对称存在（＋）,双侧病理征未引出，膜刺激征未引出。【辅助检查】血常规：白细胞12.4110~9/L，中性粒细胞百分比86.40%:生化全套：尿酸829umol/L，总胆固醇5.74mmol/L，甘油三脂6.52mmol/L;淀粉酶384U/L脂肪酶552U/L;凝血七项、肌钙蛋白、BNP、PCT:未见明显异常；上腹部CT平扫：急性胰腺炎；脂肪肝或肝损可能：副脾。【初步诊断】1.急性胰腺炎。2.混合型高脂血症。3.高尿酸血症。4.副脾【诊断依据】1.患者中年男性，饮酒后出现腹痛，呕吐。位置中上腹，呈持续性，向腰背部放射。

2.淀粉酶，脂肪酶明显升高。

3.上腹部CT提示：急性胰腺炎。【鉴别诊断】①消化道穿孔，有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，腹部X线透视可见膈下游离气体，可以鉴别。

②胆道结石伴胆道感染，常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，腹部B超及X线胆道造影可鉴别。

③肠梗阻，亦可出现腹胀、呕吐，但多伴有肠鸣音活跃，有气过水声，无肛门排气，腹部查体可见肠型，腹部X线可见液气平面，可以鉴别。【诊治经过】治疗上予禁食，胃肠减压，监测及控制血压与血糖，限制性液体复苏，1.25%碳酸氢钠溶液洗胃清除残留食糜，甘露醇及开塞露保留灌肠以疏通肠道，减少肠道菌群移位及毒素吸收，生长抑素抑制胃酸和胰液分泌，乌司他汀抑制全身炎症反应，小剂量甲强龙短疗程激素提高机体应激能力，改善胰腺微循环，维持电解质平衡及必要营养支持等治疗。【诊断结果】1.急性胰腺炎。2.混合型高脂血症。3.高尿酸血症。4.副脾。【分析总结】患者中年男性，明确饮酒后出现腹痛，呕吐。腹痛位于中上腹，呈持续性，且向腰背部放射。临床症状符合急性胰腺炎特征。结合相关辅助检查，淀粉酶，脂肪酶，腹部CT等检查，均支持急性胰腺炎诊断，故目前急性胰腺炎诊断明确。急性胰腺炎病因很多，胆道疾病，饮酒，暴饮暴食，药物，外伤，肿瘤，感染等均