颅内动脉瘤课件

神经外科颅内动脉瘤病人的术后护理2009年9月30日凌晨护理健康教育治疗方式病历介绍查房目标查房目标相关知识相关知识动脉瘤颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm）是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起。肿瘤80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)的表现最多见。颅内动脉瘤产生的因素

原因：

1.先天因素：先天性动脉瘤，最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处。2.后天因素：与动脉硬化有关，年龄因素40岁以后多见。３.其他因素：感染、外伤、肿瘤等。

诱因：吸烟、酗酒、高血压、性别因素家族性颅内动脉瘤病史遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA）颅内动脉瘤有什么样的危险性？一旦破裂，10-15%来不及就医直接猝死首次出血病死率30-40%再次出血病死率60-80%遗留功能残疾

亚洲人群患病率2.5-3%而再次出血多出现在7天内24h内再次出血发生率4-13.6%

载瘤动脉小型动脉瘤一般型动脉瘤大型动脉瘤巨型动脉瘤0.5cm1.5cm2.5cm分类根据大小不同分类根据形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤

夹层动脉瘤

不规则形根据病因分类先天性动脉瘤（80%-90%）动脉硬化性动脉瘤（10%-20%）感染性动脉瘤（0.5%-2%）外伤性动脉瘤（0.5%）90%10%根据动脉瘤的发生部位分类

Willis环：又称大脑动脉环，位于大脑底部、视交叉和下丘脑周围。由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成。是颅内最重要的侧支循环途径，将两侧半球和前后循环联系起来。当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时，通过环调节，血液重新分配，以减少缺血部分，维持脑的营养和机能活动。完整Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端前交通动脉大脑中动脉后交通动脉前循环（90%）后交通动脉25%前交通动脉30%大脑中动脉20%后循环（10%）椎动脉基底动脉7%大脑后动脉动眼神经好发部位Willis动脉环男、女均可发生

40岁-60岁多见相关病理

多呈囊性、球形，瘤壁极薄，仅存内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，顶部最薄弱破裂后3周内以纤维素网为主形成新壁，较稀疏、缺乏韧性临床表现

颅内出血脑缺血及脑动脉痉挛局灶体征颅内出血

剧烈头痛恶心呕吐癫痫发作脑膜刺激征意识障碍脑缺血及脑动脉痉挛

多出血后3～15天血管活性物质使其痉挛收缩多在载瘤动脉附近广泛性血管痉挛可致脑梗死局灶体征动眼神经麻痹：颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤视力视野障碍：前交通动脉瘤、眼动脉瘤破裂肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤辅助检查脑血管造影CTMRIDSA是确诊颅内动脉瘤的金标准CT是确定有无蛛网膜下腔出血的首选CTA可提供手术决策资料Hunt-HESS分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。

Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

治疗方式

保守治疗

血管内介入治疗Hybrid手术复合手术外科+介入

开颅手术治疗夹闭修补

防止再出血控制动脉痉挛保守治疗破裂动脉瘤的治疗一旦破裂尽早手术治疗

后循环动脉瘤行介入治疗大脑中动脉动脉瘤争议较多巨大血肿建议行手术治疗血管痉挛建议行介入治疗Hunt-hess

分级高、高龄患者建议行介入治疗技术上推荐行介入治疗25动脉瘤颈夹闭术载瘤动脉近端闭塞术动脉瘤孤立术动脉瘤壁加固术开颅手术治疗囊性动脉瘤--电解可脱弹簧圈栓塞法巨大动脉瘤--可脱性球囊导管栓塞法宽颈动脉瘤--专用支架结合弹簧圈栓塞法血管内介入治疗机械性填塞改变局部血流动力学因素支架(Stent)+线圈(Coil)椎动脉狭窄支架植入前后DSA

Hybrid手术

例1男36SAH2天

例2女54SAH36天

例3男67SAH4天

例4女68SAH

例5男44参考文献［1］王彬彬.卢旺盛.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南重点介绍.海军总医院学报，2010年9月第23卷第3期.

［2］周建新.神经外科重症监测与治疗[M].北京:人民出版社2013：257-276.

[3]中华医学会神经外科学分会神经介入组.颅内动脉瘤血管介入治疗中国专家共识（2013）[J].中国脑血管病杂志，2013,10（11）：606-616国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ISAT）病例介绍现病史：

患者杨海霞，女，41岁，住院号：110470，主诉头晕头痛2小时于2020年4月1日00：13由急诊入院收住到尖院神经内科，诊断蛛网膜下腔出血。患者于2小时前无明显诱因突发头痛（后枕部）、头晕，同时感恶心未呕吐，未就诊，随后症状加重，故家属陪其就诊于我院急救中心，行头颅CT示蛛网膜下腔出血，为进一步诊治于4-117:50转入我科，患者意识嗜睡、右侧肢体无力无肢体抽搐，颈强直（+），发病以来精神食欲差，未大便，小便正常。病例介绍

病例介绍既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史等，否认肝炎结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物药物过敏。个人史：生于原籍，现居太原，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史，预防接种按序进行。婚育史：适龄结婚，生有一女，配偶体健。月经史：初潮年龄14岁每次持续3-5天/周期28-30天。末次月经时间：2020-3-21，经量中等，无痛经史。家族史：子女健康情况良好，无家族遗传倾向疾病。病例介绍

体格检查：T:36.3°P：84次/分R：20次/分BP122/98mmHg身高-CM体重-kg自理能力评分：50压疮评分：18跌倒评分：40一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，神志嗜睡，被动体位，言语较流利，对答较切题，查体较合作。头颅：头颅大小及形态正常，无畸形，头发致密，有光泽。辅助检查（入院）头颅CT：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血辅助检查（术后）动脉瘤夹动脉瘤夹大脑中动脉狭窄患者，DSA示左侧大脑中动脉狭窄达90%，病变长约6mm。大脑中动脉狭窄治疗经过2020-4-1入住神经内科，行脑血管造影术及经皮动脉栓塞术（动脉瘤）2020-4-117:50转入神经外科治疗病危、重症监护，心电监护等。动脉瘤病人护理常规吸氧3L/分绝对卧床休息、不准下床活动尼莫地平、甘露醇、氨溴索、丙戊酸钠等治疗。2020-4-208:30全身麻醉实施脑动脉夹闭术2020-4-15停病危、重症监护，给予一级护理。专科检查：神经系统专用意识：神志清楚瞳孔：左右瞳孔等大等圆2.5mm,对光反应灵敏精神状态：正常言语：无失语，无构音障碍。GCS评分：15分肌力：双上肢及左下肢五级，右下肢四级脑膜刺激征：颈强（-）Brudziniske征（-）辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血脑血管造影术：动脉瘤破裂（大脑中动脉狭窄）意识-GCS评分疼痛-面部表情评估法神经反射-角膜反射运动功能-肌力评估病理反射（脑膜刺激征）

-颈项强直-Brudzinski（布氏）征参考文献：健康评估/吕探云等主编.第3版.-北京：人民卫生出版社.2012.8138-149神经系统检查内容术前及术后护理一、术前护理——病情观察1.绝对卧床休息2.神志、瞳孔、生命体征颅高压症状

肢体偏瘫、失语癫痫、专人陪护3.诱发动脉瘤破裂的相关因素评估

4.发烧、月经期间术前护理——心理及饮食护理心----介绍相关成功病例痛----环境安静、限制探视、睡眠充足食----高蛋白、高维生素——用药护理

1.基础疾病用药控制2.评估排便习惯，必要时口服乳果糖3.术前遵医嘱使用尼莫地平泵入，以预防血管痉挛，合理用药。4.拟行支架辅助者，术前口服阿司匹林及氯吡格雷，预防血栓，注意有无出血术前护理——完善术前准备（一）皮肤准备术前4小时腹股沟备皮（开颅夹闭术为术前2小时剃头）标记足背动脉搏动点（二）颈动脉压迫试验（三）体位训练排便伸髋平卧24小时翻身方法（四）实验室检查肝肾功能、出凝血时间及凝血功能（五）其他12h禁食、6h禁水、留置尿管、对侧肢体建立静脉通路术前护理1.介入检查知情同意书2.患者转交接记录本3.盐水2000ml、碘克沙醇注射液4瓶、利多卡因1支、肝素钠1支4.病例

二、术前交接术后如何护理？1、病情观察2、体位3、三高疗法及护理

扩容、升压、稀释血液血压控制在120-140／70-90mmHg，CVP控制在8-12cmH20增加静脉输液量、记录出入量4、引流管护理三、术后护理5、用药护理半衰期1.1-1.7小时尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈剂量依赖性，足量使用才能充分发挥抗痉挛疗效尼莫地平用法的专家共识

早期、全程、足量怎样才算足量？－严格遵循说明书5-10ml/h24h持续静脉输注管路的选择1血压的控制：120-140/70-90mmHg配置：现用现配、避光、专用延长管输液部位的观察我要怎么用呢????6、心理护理环境安静情绪稳定7、疼痛的护理

四、

DSC术后护理

穿刺肢伸直制动24小时局部伤口情况穿刺侧足背动脉搏动情况（苍白、皮温）穿刺处沙袋压迫6--8小时动脉加压器12小时1、术后继发出血神志、瞳孔、生命体征保持血压在正常水平观察引流液的色、质、量动态观察CT变化

五、

潜在并发症护理2、继发性脑水肿术后2～4d持续吸氧，头高15-30°记录出入液量保持呼吸道通畅遵医嘱使用脱水剂3、脑血管痉挛神志瞳孔、生命体征遵医嘱予尼莫地平控制癫痫发作保持呼吸道通畅补液治疗保持出入量平衡4、体温升高

5、应激性消化道出血

术后早期进食使用胃黏膜保护剂6、肺部并发症

保持呼吸道通畅遵医嘱予抗生素7、尿崩症

化验肾功能、监测每小时尿量参考文献［1］段素芳.颅内动脉瘤介入栓塞术前术后的护理体会.国外医药抗生素分册，2013年9月第34卷第5期.

［2］龙飞、冯大勤.血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的临床分析.微创医学。2012，03；252

[3]胡心英.颅内动脉瘤患者的围手术期护理方法探讨.医药前沿，2019年12月第9卷第34期健康教育健康教育消除紧张感医院、病区环境科主任、主管医生护士长、责任护士医院相关制度入院宣教健康教育颅内动脉瘤破裂的预防

1.严格控制血压，保持血压稳定

2.保持大便通畅，多饮水，多食粗纤维食物，便秘时不要用力排便，或适当使用缓泻剂健康教育颅内动脉瘤破裂的预防

3.天气变化时，注意预防和治疗感冒，避免咳嗽、打喷嚏

4.保持情绪稳定，避免刺激病人。住院期间应减少人员探视，保持安静舒适的休息环境健康教育

6.生活规律，饮食清淡，禁烟酒颅内动脉瘤破裂的预防

5.病人应注意休息，避免剧烈活动或体力劳动。已发生出血的病人应严格卧床休息健康教育疾病相关知识介绍治疗方法及护理症状、体症病因、诱因各项检查的目的、注意事项头痛、呕吐于动脉瘤破裂所致健康行为健康教育药物知识饮食指导心理疏导多食富含纤维素、高蛋白、高热量流质饮食嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、咀嚼食物、排便，翻身时动作缓慢，避免引发再次出血遵医嘱用药、了解药物名称及作用讲解成功病例,说明介入、手术治疗对疾病转归重要性,树立战胜疾病的信心健康教育特殊指导手术后严密观察穿刺点有无渗血、瘀斑、血肿、注意足背动脉搏动情况及皮温。嘱患者穿刺肢体伸直,不可弯曲8h,制动24h,穿刺点沙袋加压12h,并说明其意义。术后48h可行肢体功能训练,促进神经功能康复1、保持良好的生活习惯，注意起居、饮食、睡眠的规律性。注意休息，避免劳累，适当运动