肺结核门诊诊疗规范解读课件

肺结核门诊诊疗规范解读规范的制订背景肺结核的流行病学特点高患病率2010年第五次流调：15岁及以上人群肺结核的患病率459/10万，传染性肺结核患病率66/10万。2010年，新发涂阳肺结核患者429899人，新发涂阴肺结核患者430580人。2008年耐药结核病基线调查：总耐药率37.8%，耐多药率8.3%，广泛耐多药率0.68%。DOTS覆盖率100%2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例。规范的制订背景结核病门诊的特点病种较为单一，以肺结核为主患者就诊目的多样：因症就诊、鉴别诊断（转诊）、复诊取药、复查门诊分布范围较大：结核病专科医院、定点医疗机构、综合医院、部分结防所门诊量大：专科医院约>100万人次/年，1.2万人次/院（2007年数据）；结核病防治所？目的与适用范围目的规范诊疗过程，规范医疗行为降低误诊和漏诊率，提高发现率、治愈率，降低病死率和发病率适用范围：各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断、治疗、管理。规范的特点制定有依据明确了结核病诊治机构和转诊流程明确了肺结核门诊的三项工作规范了肺结核门诊诊断和治疗流程规范了肺结核门诊结核病管理的工作内容规范制订依据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)临床诊疗指南•结核病分册制订与审批CDC结核病控制和临床中心，卫生部传染病标准委员会卫生部疾控局、CDC结核病控制和临床中心中华医学会结核病学会发布时间2008.1.162008年2005年主要涉及内容诊断依据、检查方法、患者分类等报告与登记、诊断流程、管理、疗效评估、健康促进、感染控制等诊断依据、治疗、治疗中监测等肺结核的诊断（一）初筛对象——-肺结核可疑者具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者检查项目痰抗酸杆菌涂片镜检3次；痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；胸片；必要时肺CT。肺结核的诊断初筛结果—确诊病例、疑似病例确诊病例（1）痰涂片阳性肺结核（凡符合下列3项之一者）①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（2）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者）①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺结核的诊断（二）进一步检查原因——初筛检测项目检出率低对象——疑似病例（凡符合下列条件之一者）①仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相相符的病变。②有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。检出灵敏性阳性率2000年流调痰涂片104～105个细菌/ml20％～30%33.2%痰培养101～102个细菌/ml30％～80％43.5%胸片80%左右肺结核的诊断检测项目（1）结核菌素皮肤试验（PPD）（2）结核分枝杆菌抗原、抗体检测（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）

（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）（5）痰结核分枝杆菌定量PCR（6）肺组织活检*T-SPOT检测肺结核诊断进一步检测项目临床意义（菌阴肺结核的诊断）杨珊明等。多种指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值。上海预防医学杂志，2006，18（2）99～100路希伟，伍建林，刘晶华等。CT在涂阴继发性肺结核中的诊断价值。中国防痨杂志，2008，30（4）：283~286陈东宁,冯俐。支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨。中国内镜杂志，2007，13（6）：590PPD结核抗体胸部CT气管镜PCR介入敏感性25%35%93%21～36%42%63～77%特异性50~60%96%88%97%100%误诊率7%肺结核的诊断进一步检查结果—临床诊断病例、确诊病例临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；肺结核的诊断临床诊断病例（凡符合下列条件之一者）④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。确诊病例：肺部病变标本病理学诊断为结核病变者肺结核的诊断流程肺结核可疑者定点医疗机构痰涂片、痰培养、胸片疑似病例（胸片+）临床诊断病例（涂-、胸片+、下述+）确诊病例（涂片+、培养+）确诊病例（活检+）结核菌素皮肤试验（PPD）、结核菌抗原、抗体检测、胸部CT、支气管镜检查、痰结核杆菌定量PCR、肺组织活检肺结核的治疗常规检测项目血液检查：血常规、肝肾功能（含胆红素）病原学检查：痰抗酸杆菌涂片镜检影像学：胸片特殊检测项目使用注射剂者——尿常规、听力使用乙胺丁醇者——视力、视野使用氟喹诺酮类者——心电图使用卷曲霉素者——血电解质育龄期妇女——尿妊娠试验（一）治疗前检查肺结核的治疗（二）治疗化学治疗——推荐方案初治肺结核：2HRZE/4HR或

2H3R3Z3E3/4H3R3。复治肺结核：2HRZES/6HRE或

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多药肺结核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto并发症或合并症的治疗药物不良反应的处理肺结核的治疗注意事项复治肺结核、耐药结核病患者有药敏试验结果——根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。无药敏试验结果——根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。病情严重或存在影响预后的合并症的患者——适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制剂以及发生药物不良反应等）——可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。肺结核的治疗（三）治疗中监测监测项目对象监测时间备注疗效痰抗酸杆菌涂片镜检（培养）所有患者治疗第2月、5月、6月（复治患者第8月）各检查1次；MDR-TB患者注射期每月检查1次，以后每2个月检查1次。胸片所有患者治疗第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。不良反应血常规、肝肾功能（含胆红素）所有患者治疗第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。尿常规应用注射剂者每1-2个月检查1次；电解质应用卷曲霉素者每月检查1次听力应用注射剂者治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。视力、视野应用乙胺丁醇心电图应用氟喹诺酮者每1-2个月检查1次。肺结核的治疗（四）治疗效果（转归）判断初、复治肺结核治愈——涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。完成疗程——涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核死亡——活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡——结核病患者因结核病以外的原因死亡。肺结核的治疗（四）治疗效果（转归）判断初、复治肺结核失败——涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性。丢失——肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。肺结核的治疗耐多药肺结核治愈——符合下列条件之一者①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。完成治疗——患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。肺结核的治疗耐多药肺结核失败——符合下列条件之一者①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性；②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。丢失——由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。迁出——病人转诊到另一个登记报告的机构。死亡——在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。肺结核的治疗流程确诊病例、临床诊断病例治疗前检查常规检查：涂片、血液、胸片特殊检查制定治疗方案治疗中监测疗效病原学：涂片、培养影像学不良反应常规：血液特殊检查转归判断报告转归肺结核的管理（一）疫情报告依据——《中华人民共和国传染病法》报告对象——肺结核患者（确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者。（结核性胸膜炎）报告单位—作出诊断的各级各类医疗机构报告时限—24小时内实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”肺结核的管理（二）结核病患者登记登记单位：结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构。登记对象

活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者。重新登记者：结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；初治失败的肺结核患者；涂阴转为涂阳的肺结核患者；结防机构登记的复发肺结核患者。（三）通知在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。肺结核的管理（四）医院感染控制医疗机构中结核病的患病率作者国家当年国家结核病发病率医疗机构结核病发病率Dimitrova俄罗斯74.9/10万81.2/10万Rao印度168/10万1260/10万Cuhadaroglu土耳其29/10万96/