心律失常jiandan课件

心律失常jiandan心脏特殊传导系统示意图心脏起搏及传导常规心电图的波形和测量示意图心律失常的分类冲动形成异常

1窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏

2异位心律

a被动：逸搏、逸搏心律

b主动：期前收缩（房性、交界、室性）阵发性心动过速（房性、交界性、房室折返性、室性）房扑房颤室扑室颤

心律失常的分类冲动传导异常

1生理性：干扰及房室分离

2病理性：窦房传导阻滞、房内～、房室～、束支传导阻滞、室内传导阻滞

3房室间传导途径异常：预激综合征

凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。窦性心律及窦性心律失常窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R间期>0.12s；3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。（1）窦性心动过速（2）窦性心动过缓（3）窦性心律不齐窦性心动过缓P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。P波频率<60次/分，但很少<40次/分。小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80次/分，6岁以上超过60次/分。可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；窦性心动过缓

窦性心动过缓临床意义：

1.睡眠、运动员

2病理状态：病窦甲减下壁心肌梗塞药物：洋地黄、β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等

窦性心动过速1.P波的方向：呈直立型，Ⅱ，Ⅲ、ａVＦ一般是直立的,PａVR倒置，。

2.P波频率100～160次/分,逐渐加速和终止

窦性心动过速临床意义：健康人群：运动情绪病理状态：发热、甲亢、休克、心衰等窦性心动过速窦性停搏

在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系窦性停搏1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。窦性静止后常出现逸搏由于交界区的起搏脉冲成为了心脏搏动的基本心电活动，起搏心率较慢（40-60次/分）。节律规则。P波可出现在QRS波之前、之中、之后。P波方向倒置。当P波出现在QRS波之前时，其P-R间期要短于正常，即少于0.12秒。QRS波时间通常正常。交界性心律室性逸搏与室性逸搏心律1.长的RR间期之后出现宽大的QRS波群；2.逸搏的QRS波群之前无与其相关的P波，如有窦性P波出现，PR间期<0.12秒；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP间期>0.20秒；4.逸搏的周期>0.15秒，多个出现的逸搏周期相等；5.可能出现室性融合波；6.如逸搏连续出现形成室性逸搏心律，心室率30～40次/分。

窦房传导阻滞(SAB)1理论上可分为三度体表心电图无法显示窦房结电活动，因而无法确立1度SAB3度SAB与窦性停搏鉴别困难窦房阻滞诊断要点(一)Ⅰ型(文氏型)二度窦房传导阻滞

1.在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；

2.长的PP间期<两个短PP间期之和。

(二)Ⅱ型(莫氏型)二度窦房传导阻滞

：1.在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；

2.长的PP间期为短PP间期的整数倍。

Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞病态窦房结综合征1.持续性窦性心动过缓（50pbm以下），在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等(单纯型）；2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；病态窦房结综合征3.上述的心动过缓与心动过速可交替出现（过缓－过速）。4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，或不同程度的房室传导阻滞称为双结病变。全传导病变型病态窦房结综合征病因：急性、慢性治疗：没有症状无需治疗观察有症状植入起博器房性心律失常

一.房性早搏1.提早出现的P’波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.P‘R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3.早期的P’波有时下传受阻，P’波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4.早期的P’波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。房性早搏未下传房性早搏伴室内差异性传导阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波频率160～220次/分，节律规整；儿童超过180次/分，婴幼儿超过230次/分；3.P波与R波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；阵发性房性心动过速4.PR间期>0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；5.有突然发作与突然停止的历史；6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效（自律性房速）。阵发性房性心动过速：在阵发性房心性动过速期间，起搏脉冲发自于心房内，而不是窦房结，心率加速到120-250次/分的范围内。异位P波一般在每次QRS波之前出现，但可能与T波融合而测不出。P-R间期通常缩短，但很难测出。QRS波时间通常正常，但合并差异性传导可延长。当P波与T波相融合时，很难与交界性心动过速相区别，这时则可统称为“室上性心动过速”。阵发性房性心动过速室上性心动过速当P波与T波相融合时，很难与交界性心动过速相区别，这时则可统称为“室上性心动过速”。

三、心房扑动1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；3.F波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/分以上；心房扑动4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140～160次/分；甲亢和预激可出现1：15.心室率规则或不规则取决于房室传导比率是否恒定，2：1与4：1交替出现时心室率不规则QRS心态正常/室内差异性传导。房扑不稳定倾向可恢复窦性或进展为房颤四、心房颤动1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450～600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常<160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；P波消失，以不规则的心房颤动波（f波）代替。心房频率一般为350-600次/分。P-R间期测不出。心室律极不规则，QRS综合波呈室上型，伴迷走性室内差异传导时可增宽变畸形。心房颤动心房颤动5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70～100次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60次/分，QRS波群呈宽大畸形。心房颤动危害：

1心功能下降25％

2体循环栓塞治疗原则：

1复律：药物/电复律

2控制心室率

3抗凝交界区心律失常一、交界性早搏1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；2.逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人PR间期<0.12，小儿≤.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期<0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认；3.代偿期多完全。

心脏特殊传导系统示意图二、交界性逸搏与逸搏心律1.长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；2.逸搏之后可能出现窦性P波，但PR间期<0.12秒，窦性P波也可能位于逸搏的S－T段或T波之上；3.逆行性P‘可能位于QRS波群之前(P’R间期<0.12)，其后(RP‘间期<0.20)，或埋没于QRS波群之中而不易辨认；4.逸搏周期大约为1～1.5秒左右，各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08秒。小儿逸搏周期较短：1岁以内超过0.65～0.85秒；1～6岁0.75～1.3；6岁以上与成人相同。5.连续出现的逸搏形成逸心搏心律，心室率40次/分左右，小儿1岁以内80～100次/分，1～6岁50～80次/分，6岁以上40～60次/分。。6.交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。交界性逸搏与逸搏心律由于交界区的起搏脉冲成为了心脏搏动的基本心电活动，起搏心率较慢（40-60次/分）。节律规则。P波可出现在QRS波之前、之中、之后。P波方向倒置。当P波出现在QRS波之前时，其P-R间期要短于正常，即少于0.12秒。QRS波时间通常正常。交界性心律起搏来自于房室交界处，频率远超过交界处固有的逸搏心率（40-60次/分）。当室率为60-100次/分的范围时，为加快的交界性心律；当室率高于100次/分时，为交界性心动过速。R-R间距规则，异位P波可出现在QRS波之前、之中、之后。当P波出现在QRS波之前时，其P-R间期要短于正常。QRS波时间通常正常。

加速性（非阵发性）交界性心动过速－自律性增高有关四、非阵发性交界性心动过速四、非阵发性结性心动过速1.QRS波群时间、形态正常，心室率60～100次/分，节律规整；2.心房可能在窦房结控制之下，窦性P波与交界性QRS波群形成干扰性房室脱节；3.心房也可能在异位心房节律点的控制之下，如出现心房纤颤等；4.多见于急性心肌梗塞、急性心肌炎及洋地黄过量的患者，少见于正常人。

有升温－冷却现象四、阵发性交界性心动过速－折返有关1.交界性早搏连续出现在三次以上；2。QRS波群时间、形态正常或大致正常，心室率160～220次/分；3.逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后；4.发作与终止突然

阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。阵发性室上性心动过速诊断要点

当QRS形态正常，心室率快速均齐，160～220次/分，突发突止压迫颈动脉窦可能使发作停止。

阵发性室上性心动过速预激综合征

Kent束(W-P-W)诊断要点

1．P-R间期短，<0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2～10岁≤0.10秒；年长儿≤0.12秒；2．QRS波群增宽，≥0.12秒；小儿2岁内≥0.08秒；2～10岁≥0.10秒；年长儿≥0.12秒；3．QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；4．常伴有继发性ST-T改变；5．P-J间期正常

此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。

Jame束诊断要点

(1)P-R间期短，<0.12秒；小儿2岁内≤0.08秒；2～10岁≤0.10秒；年长儿≤0.12秒；(2)QRS波群正常，无预激波及ST-T改变。

Mahaim束诊断要点

(1)P-R间期正常，且多变；(2)QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限≥0.12秒。小儿2岁内≥0.08秒；2～10岁≥0.10秒；年长儿≥0.12秒；(3)QRS波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；(4)常伴有继发性ST-T改变；(5)P-J间期延长。V1导联R波细小

预激综合征并发：1房室折返性心动过速（正向性多见）2房颤（心室率极快，易演变成室颤）RR<200MS室性心律失常心脏特殊传导系统示意图室性早搏提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.10秒，T波与QRS波群的方向相反早搏之前无与其相关的P波；逆行性P‘波可能位于QRS波群之前、中、后，RP’>0.20秒，P’R<0.12秒；代偿期呈完全性室性早搏早搏的QRS波群在同一导联形态相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态2～3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，配对间期固定则为多形性室早,多见于器质性心脏病患者。

室性早搏室性早搏早搏的激动避开了心房直接来自于两个或两个以上的异位心室起搏点。由于异位起搏点的不同,呈现的波形也不一样,每次早搏的P波都消失，QRS波宽大、畸形，T波与QRS主波方向相反。多源室性早搏多源室性早搏室早二联律：每二次搏动中有一次室性早搏室性早搏二联律室早三联律：每三次搏动中有一次室性早搏.室性早搏三联律室性早搏Lown分级：

0：无室早

1：偶发室早<30/h2:频发室早>30/h3:多形、多源

4：A:成对4B:成串

5：RonT室性早搏病因：

1心肌缺血、缺氧、肥厚；

2电解质紊乱：低钾、低镁；

3药物中毒：洋地黄

4机械牵拉：二脱

5情绪、过量的烟酒咖啡室性早搏治疗一：无器质性心脏病：1.没有症状：无需治疗2.症状明显：a去除诱因

b解释工作减轻焦虑

c镇静

dβ受体阻滞剂

室性早搏治疗二有器质性心脏病：

病因的治疗纠正缺血、缺氧高血压病患者－高血压是否得到控制？心衰是否得到纠正？电解质紊乱？低钾低镁洋地黄中毒？心衰的患者使用了ACEI.β受体阻滞剂吗？胺碘酮、不主张IC

对AMI不主张预防性使用抗心律失常药物

阵发性室性心动过速室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。阵发性室性心动过速RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期>0.20秒；窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关（室房分离），有时，可见到心室夺获与心室融合波

室性心动过速分类时间：非持续性:<30s、自行终止持续性：>30s、药物或电复律才能终止的/没有30s但有血流动力学障碍形态：单形/多形/双向机制：折返性室速：最常见的机制触发活动性室速：洋地黄中毒引起/长QT引起的TDP自律性增高性室速：加速室性自主心律有无器质性心脏病：病理性/特发性室速室性心动过速分类按治疗的对策和预后分：良性室速：非持续性/无器质性心脏病/无血流动力学障碍潜在恶性室速：非持续性室速反复发作/器质性心脏病/无血流动力学障碍恶性室速室性心动过速分类恶性室速：持续性、频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势室性心动过速伴血液动力学紊乱，出现休克、左心衰竭、晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥扭转性室速室性心动过速处理：1、无血流动力学障碍：药物2、有血流动力学障碍：电复律3、洋地黄中毒禁用电除颤心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。心室扑动各导无P波，QRS－T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200～250次/分

室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。心室扑动与颤动心室颤动QRS－T波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250～500次/分

心脏特殊传导系统示意图传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。

房室传导阻滞I度房室传导阻滞主要表现为P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）II度房室传导阻滞部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。II度I型亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。II度Ⅰ型房室传导阻滞1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；

2.RR间期逐渐缩短；

3.长的PP间期短于两个短PP间期之和；

4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)；

5.房室传导比例一般>2：1，比如3：2，4：3等。

II度II型又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。II度房室传导阻滞（II型）1.在心室漏搏之前，PR间期恒定；

2.RR间期无明显变化；

3.长的PP间期为短PP间期的整数倍；

4.房室传导比例一般为2：1，3：1等II度Ⅱ型房室传导阻滞连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如3∶1、4∶1房室传导阻滞等。III度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。III度房室传导阻滞心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置----如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35～50次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。

Ⅲ度房室传导阻滞（三）束支与分支传导阻滞可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。1、右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下：（1）QRS波群时限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR’型的M波形；（3）V1