矮小诊治的思考

矮小诊治的新思考昆明市儿童医院陶娜2006年10月中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入讨论，取得一致意见，提出诊治指南，发表于中华儿科杂志2023年6月第46卷第6期矮身材的定义指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身上下于正常人群平均身高2个标准差者〔-2SD〕，或低于第3百分位数〔-1.88SD〕局部身材矮小属正常生理变异。为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。矮身材的病因导致矮身材的因素较多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理尚不清楚。1：非内分泌缺陷性矮身材：家族性、特发性矮身材、体质性青春发育期延迟、营养不良性。2、生长激素缺陷垂体发育异常生长激素缺陷〔GHD〕、生长激素释放激素缺陷生长激素受体缺陷Laron综合症胰岛素样生长因子I〔IGF-I〕缺陷生长激素缺陷垂体发育异常生长激素缺陷〔GHD〕、生长激素释放激素缺陷生长激素受体缺陷Laron综合症胰岛素样生长因子I〔IGF-I〕缺陷颅脑损伤围产期损伤〔臀产位，缺血缺氧，颅内出血等〕；颅底骨折，放射线损伤，炎症后遗症等脑浸润病变肿瘤，Langerhans细胞组织细胞增生症等其他：小于胎龄儿、精神心理性矮身材，染色体畸变〔Turner〕、骨骼发育障碍〔软骨发育不全〕、慢性系统性疾病〔慢性肾衰性矮小〕、性早熟等颅脑损伤围产期损伤〔臀产位，缺血缺氧，颅内出血等〕；颅底骨折，放射线损伤，炎症后遗症等脑浸润病变肿瘤，Langerhans细胞组织细胞增生症等其他：小于胎龄儿、精神心理性矮身材，染色体畸变〔Turner〕、骨骼发育障碍〔软骨发育不全〕、慢性系统性疾病〔慢性肾衰性矮小〕、性早熟等病史及体格检查病史母亲妊娠情况出生史出生身长和体重生长发育史父母亲的青春发育和家族中矮身材情况体格检查当年身高和体重的测定值和百分位数身高年增长速率〔至少观察3个月以上〕根据父母身高测算的靶身高BMI值性发育分期实验室常规检查血尿常规和肝肾功能血气及电解质分析—疑诊肾小管酸中毒者女孩均需进行核型分析甲状腺激素检测–排除亚临床甲状腺功能低下进行特殊检查的指征身上下于正常参考值-2SD〔或低于第3百分位数〕骨龄低于实际年龄2岁以上者身高增长率在第25百分位〔按骨龄计〕以下者：<2岁儿童〔<7cm/年〕4岁半至青春期儿童〔<5cm/年〕青春期儿童〔<6cm/年〕临床有内分泌紊乱病症或畸形综合症表现者其他原因需进行垂体功能检查者实验室特殊检查骨龄判定：骨骼的发育贯穿於整个生长发育过程，是评估生物体格发育情况的良好指标。骨龄是各年龄时的骨成熟度对左手腕、掌、指骨正位X片，观察各骨化中心的生长发育情况我国临床多数采用G-P法正常情况下，骨龄与实际年龄的差异应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常实验室特殊检查GH-IGF-I轴功能测定

:运动，睡眠等生理性筛查试验已很少应用，现多直接采用药物刺激试验,常用的药物有胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴，吡啶斯的明及GHRH。GH峰值：<5μg/L〔完全性GHD〕；5~10μg/L〔局部性GHD〕；>10μg/L〔排除GHD〕任何一种刺激试验都有15%的假阳性率，必须在两项刺激试验结果都不正常时，方能确诊GHD，目前多项选择择作用方式不同的两种药物试验。GHRH试验一般不用与诊断，尚用于区别病变位于下丘脑或垂体。IGF-I和IGFBP-3测定：两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。实验室特殊检查IGF-I生成试验：对疑为GH抵抗(Laron综合征)的患儿，可用本试验检测GH受体功能。其他内分泌激素的检测：

依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测。下丘脑、垂体的影像学检查：矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。核型分析：对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。鉴别诊断精神心理性矮小家族性特发性矮身材体质性青春发育延迟小于胎龄儿软骨发育不良甲状腺功能低下症Prader-Willi综合症Silver-Russell综合症Turner综合症21-三体综合症一、家族性矮小

〔familialshortstature〕1、出生时身长体重正常，身高增长速度近似正常儿童或稍缓。2、身高始终处在低水平，体态匀称。3、有明显的家族性。4、骨龄与年龄相称。5、智能正常。6、无第二性征及性器官发育延迟。7、其GH自然分泌〔生理性分泌〕及药物刺激后的峰值正常。二、体质性生长延迟

〔constitutionalgrowthdelay〕1、多见于男孩，有家族性。2、出生身高、体重正常。3、生长速度缓慢，特别是青春发育前或即将进入青春发育期时身高增长减慢更明显4、性征出现可延迟数年。5、骨龄落后。6、智能正常。7、GH值经药物激发后，可呈局部缺乏或暂时性缺乏。8、延迟的自然青春发动后，有身高增长的加速和性发育过程，到达正常的成年终身高。三、小于胎龄儿〔SGA〕指出生体重和〔或〕身长低于同胎龄正常参考值第10百分位的新生儿。指出生体重和〔或〕身长低于同胎龄正常参考值-2SD或第3百分位的新生儿。发生率：人群中3%～10%，中国7.5%。SGA与宫内发育缓慢〔IUGR〕IUGR：胎儿的生长状态，如果两项宫内生长指标低于正常，提示胎儿宫内生长速率减慢。SGA：小儿出生时的状态，与胎龄不符的低体重和/或短身长。病因母亲因素感染、慢性疾病：高血压、贫血不健康的生活方式：吸烟、酗酒和吸毒等妊娠期营养不良其他：年龄、身高、体重和种族等胎盘因素胎盘功能不全梗死胎盘早剥血管畸形等胎儿因素染色体或其他遗传缺陷疾病：Fanconi综合征、Bloom综合征、Down综合征和Turner综合征等。先天性畸形、宫内病毒或细菌感染、多胎临床特征追赶生长与矮身材代谢异常胰岛素抵抗及代谢综合征社会心理功能异常追赶生长与矮身材

——生长的内分泌调节婴儿型生长方式胎儿期至生后早期〔1岁以内〕；受营养物质-胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴调控；主要包括：胰岛素、IGF-I、IGF-IIIGFBP-1、IGFBP-3等追赶生长与矮身材

——生长的内分泌调节儿童型生长方式1岁至1岁半后；受生长激素/胰岛素样生长因子轴〔GH/IGF〕调控；SGA的追赶生长主要受GH/IGF-I轴调控。追赶生长与矮身材

——SGA的生后生长追赶生长〔catch-upgrowth)大局部SGA儿童〔约85%〕有生后自发性追赶生长；追赶生长于出生后立即月开始，6个月内到达最大；通常在2岁时大局部身高到达正常。追赶生长与矮身材

——SGA的生后生长无追赶生长〔nocatch-upgrowth)——矮身材10%左右的SGA儿童不显示追赶性生长，导致儿童期和成年后身上下于正常均值的-2SD；SGA导致的矮身材占成人矮身材20%低出生体重儿矮身材机率>适于胎龄儿〔AGA)5倍，低出生身长儿矮身材机率>AGA7倍。追赶生长与矮身材

——SGA的生后生长SGA生后生长出生时，5%诊断为SGA；生后6个月内大局部出现追赶生长；瑞典，3,659名健康、足月、单胞胎儿童身上下于-2SD的百分比2岁时，13%身高<-2SD；18岁时，8%身高<-2SD。SGA儿童期追赶生长2~18岁之间，仅5%出现追赶生长；2岁后无追赶生长者成年矮身材发生危险性高。追赶生长与矮身材

——SGA的生后生长2岁时仍未赶上的SGA生长曲线继续落后并且落后幅度逐渐增大或在第3百分位以下并与之平行追赶生长与矮身材

——SGA矮身材发生机制GH分泌异常新生SGA：GH峰值幅度、基线水平和脉冲频率高于AGA；

青春期(前)：约25%的青春期前和青春期SGA矮小儿童与AGA比有GH分泌基线高,频率高,峰值幅度低；

分泌模式异常：矮小SGA夜间GH分泌量的最大值,最小值,平均值都比AGA高;局部矮小SGA的GH分泌与正常儿相同,有GH/IGF-I不敏感〔抵抗〕：受体异常、受体后信号传导通路异常四、软骨发育不全〔achondroplasia，ACH〕软骨发育不全属于软骨化骨缺陷而膜性化骨正常的一种发育异常，为常染色体显性遗传。

1、出生时即有明显的身材矮小。2、主要为四肢短，特别是上臂和大腿最为明显而躯干正常。3、特殊面容，如头大，面宽，前额突出，鼻梁

扁平。4、胸廓扁平，肋缘外翻。5、腹部前突，臀部后翘。6、手短而宽，下肢弯曲，步态摇摆。智力和性

发育正常。软骨发育不全五、Russell-Siller综合征除身材矮小和低出生体重外，常伴有多种畸形或发育异常。如一侧肥大，即身体两侧不对称；特殊面容，高额、宽眼距，小脸、三角脸；肢体畸形，第5指短小弯曲，并指〔趾〕等，个别有精神发育迟滞，智能低下。六、Prader-Willi综合征新生儿发生率1/20万，矮小、肥胖、性腺功能不全、肌张力↓

70%有15q11～13的缺失Prader-Willisyndrome患儿出生时及GH治疗前后七、精神心理障碍性矮小〔psychosocialshortstature〕精神心理障碍性矮小由于精神心理受挫，影响下丘脑－垂体及GH-IGF轴功能，导致：1、生长停滞，骨龄落后。2、青春发育延迟。3、常有情绪低落，性情孤僻，饮食习惯及行为变异，睡眠不佳，可继发营养不良。4、生长激素分泌可正常或缺乏，ACTH、皮质醇可低下。5、改变其生活环境，改善不利因素，数月后患儿可迅速恢复正常的生长发育。八、甲状腺功能减退症由各种原因引起的甲状腺素分泌缺乏均可引起生长发育障碍，尤以先天性甲状腺功能减低为甚，也可见于继发性甲低〔HT〕

1、严重的身材矮小，且呈四肢短躯干长的体型。2、骨龄明显落后。3、智能发育落后。4、颜面粘液水肿、眼距宽、鼻梁宽平、舌大而宽的特殊面容。5、精神差，安静少哭，表情冷淡。6、动作发育缓慢。7、皮肤苍黄粗糙。8、脉搏呼吸缓慢，心音低钝9、食欲差，腹胀，便秘等。10、血清T3、T4降低，TSH明显增高。11、放射性核素检查可见甲状腺发育不全、不发育和异位等。12、局部可有性早熟甲状腺功能减退症九、染色体疾病由染色体数目异常或结构畸变所引起的染色体疾病，大多有生长发育的障碍，表现有身材矮小，发育的缓慢。1、常染色体病以21－三体综合征最为常见，身矮、智能低下、运动机能发育的落后、特殊的愚型外貌。2、性染色体病中以先天性卵巢发育不全〔Turner综合征〕最常见，以身材矮小和性发育不全为主要表现，伴有颈短〔蹼〕，多痣，肘外翻，后发际低等。染色体病确实诊依靠染色体核型分析。21

三

体

综

合

征21－三体综合征Turner综合征矮身材的治疗矮身材儿童的治疗措施取决于其病因生长激素治疗——FDA批准的GH治疗常见适应症1985年 GH