医院实施电子病历的必要性与应用体会

医院实施电子病历的必要性与应用体会[摘要]：电子病历是医院信息系统的核心，是计算机技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势。电子病历对提高医疗质量管理、提高病历的规范性和完整性、病人信息的整理与共享、加强医疗质量的监督、减轻医生的工作量、提高医务人员工作效率等方面具有十分重要的价值。[关键词]：电子病历医院信息化必要性应用体会1电子病历的特点与现状1.1病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应，也是病人在医院诊断治疗过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节。电子病历（electronicmedicalrecords，EMR），它属于医院信息系统(HIS)的一部分，是指将传统的手写病历完全电子化，并超越手写病历的管理模式，实现了用计算机对病历信息的采集、加工、存储、传输、查询、统计等功能。因此病历信息的电子化，在医院的信息服务中处于核心地位，建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。1.2近年来，各医院都不同程度的进行了信息化建设方面的投入，建立了医院信息管理系统（Hospitalinformationsystem，HIS）。然而，由于各HIS软件开发的不足或者是因为医院管理层的认识不到位，加上发展资金的紧张，大多基层医院在HIS软件选用和开发上摒弃了电子病历系统（Electronicmedicalrecord，简称EMR），仅仅着眼于软件的计费、医嘱和药房管理方面，致使各医院的HIS系统不完整，沦为单纯的计费系统。没有真正体现出HIS的概念与实际意义。现在大部分医院人员的短缺，手写病历的繁重工作导致许多内容的不规范，加上医疗质量对病历质量的精要求，使电子病历的重要性显得更加突出，就其必要性总结如下：2开展电子病历的必要性2.1提高医疗质量管理使用电子病历在规范医疗流程，提高医疗质量，保证医疗安全，杜绝差错事故方面具有优越性。首先，病历完成的时效性得以具体实现。手写病历不注重病历的及时归档，时间一长，有的病历容易丢失，若再重新书写，当时的病情及治疗措施又很难复原，造成一些不必要的麻烦。电子病历就可以避免这方面的弊端。首先医生在进入自己的工作站后，就能看到监控系统的提示，能够及时书写完病历并予以归档。其次病案室也能够适时查询未归档病历，及时追回病历。从而避免病历的丢失，确保病历的完整。同时医疗质控部门还可以通过系统实施全过程医疗质量管理，监控医疗关键环节，如：疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、三级查房、知情告知、各级会诊等。其次，加强药品使用和病历质量管理，可以利用电子病历系统，落实医院的各项用药规范和措施。对重点药品进行跟踪，对科室和医生的药物使用情况进行分析。医生在开具电子处方的同时，如果有药物配伍禁忌出现，系统会自动提示，保证了医生安全用药。通过电子病历系统的相关设定，还可以规范医师的医疗行为，纠正不良从业习惯，从而杜绝或者减少因不良医疗行为造成的负面效电子病历管理办法，使其医疗术语、疾病名称和基本格式等遵循公认的规则，制定出一整套具有法律效力的制度进行有效管理，标准化是电子病历健康发展的必由之路。3.4在法律上电子病历的合法地位问题为了满足医疗保险和商业保险取证、医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证时的部分病历复印需求，确保电子病历在出现医疗纠纷时具有法律效力，我院采用“双保险”方式进行电子病历的管理。即电子病历实时打印成纸质病历，支持续打功能，机打签名后再手工签名，出院后提交给病案室，质控办负责病历的终末质量评估。对电子病历质量管理成效显著的科室和个人予以充分的肯定和奖励，对管理混乱的科室和个人予以处罚，并与科室奖金、个人晋升、评优评先挂钩。4总结电子病历的建立，在整个医院信息化建设中起着非常重要的作用。它的建设可以更好的服务于患者，为医务人员提供及时准确的信息，极大的提升临床工作效率，方便质控部门的监督管理，有效的促进医疗质量的提高。作为医院信息管理的重要标志之一，电子病历是医院进入信息化社会的重要桥梁。在发展过程中虽然面临各种各样的问题，只要我们进一步转变思想观念、完善法律法规建设，强化监督管理措施，就能够促进电