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第页共页江西省级公费医疗转诊转院协议书模板甲方：（医院名称）地址：联系人：联系电话：乙方：（医院名称）地址：联系人：联系电话：鉴于甲方具有较高的医疗水平和专业技术，乙方希望将部分病例转诊至甲方进行进一步诊治。双方经友好协商，达成以下协议：一、转诊范围及条件1.甲方将接收乙方转诊的病例包括但不限于以下情况：病情需要进一步诊治，病例需要特殊检查、手术或治疗方法，乙方无法提供相应医疗服务等。2.乙方转诊病例应符合以下条件：经严格筛选，确认需要转诊，且患者及其家属同意转诊意向；乙方已完成相应的病历资料整理和诊疗方案，并提供给甲方；根据病情需要，患者已做好相关准备，包括但不限于准备转诊费用等。二、转诊流程1.乙方需提前书面申请转诊，并向甲方提供完整的病历资料、出院小结、诊疗意见等相关资料。2.甲方收到乙方的转诊申请后，将对病历资料进行评估，并及时回复转诊意见。双方确认转诊后，将进行详细的转诊计划和手续安排。3.乙方将根据甲方的转诊安排，将患者送至甲方医院。在转运过程中，乙方负责患者的监护和照料，并确保患者安全到达甲方医院。4.甲方接收患者后，将按照转诊目的制定相应的治疗方案，并根据需要进行进一步的检查、诊断和治疗。5.患者治疗结束后，甲方将提供详细的治疗报告和转诊回馈意见给乙方。6.若患者需要返回乙方医院继续治疗，甲方将根据病情提供转诊回培意见，并提供相关医疗指导。三、费用支付1.转诊的费用由乙方负责支付，包括但不限于转诊评估费用、检查费用、药品费用、手术费用、住院费用等。2.甲方提供的相关医疗费用清单及发票将由甲方提供给乙方，乙方需在接收之日起5个工作日内支付相应费用。四、保密条款1.双方将对转诊期间涉及的患者隐私和医疗信息予以保密，不得泄露或用于其他非法用途。2.若有必要转诊的患者需要进一步研究或教学，将由双方书面约定，并经过患者及其家属同意后方可进行。五、其它约定1.本协议自双方正式签署之日起生效，有效期为2年，到期后双方可根据需要进行续签。2.在转诊过程中如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有关政府部门申诉或依法解决。

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