上海市医院评价评审医院药事管理质量控制指标与考核表

医院评价评审-医院药事管理质量控制指标（根据三级综合医院评审原则实施细则卫生部〈〉修订评审办法或检查内容阐明（此列由各质控中心自行考虑与否添加4.15.14.15.1．1（10分【C】：61.52.1.53.1.54.1.5【B】：2412.1【A】：2224.15.1.【C】：6（1.5分（1.5分6【B】：2临床合理用药评价报告（规定有数据，有改善方法、改善成效0.52.0.53.1【A】：21214.15.1.3根据医院功效【C】：6【现场提问 1.52.1.53.1.54.1.5【B】：20.550.53.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和0.50.5【A】：28%4．3115%0.53.0.54.15.24.15.2.

【C】：6【B】：2

个品规，中成药<200品规；800床以上：西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外。定时评定总结药品采购供应制度的执行状况,每年最少两15日，定时评定，

【提供 2提供药品供应商档案（涉及名单、证照等上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道 22【提供 1 1分4.15.2.

【A】：2【C】：6【B】：2

.99.8%

2330.50.50.5

0.5【A】：2

医院有药品质量监测网络（平台库房发出药品质量合格率100%

【现场査看 1库房药品的不合格药品 14.15.2.【C】：61.0.61.2.0.62.3.3.0.61.0.62.3.4.实库存管理（100.66.0.67.0.6存8.0.69.0.60.6【B】：21.21.药库面积数，医院床位数.（100-50080-300【A】：21.2【C】：6“麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房1.21.231.21.21.2【B】：21.12.1【A】：22有寄存于急诊科病房（区）急救室（车33【B】：22【A】：22【C】：624111111【B】：2TPN0.52.对病房（区）0.53.0.54.0.5【A】：2 12.1【C】：6制剂生产管理制度。22.23.2【B】：22【A】：224.15.2.【C】：61.1.3 3【B】：20.52.0.53.0.54.99>99.9%0.5【A】：224.15.2.【C】：6召回管理制度和流程图。1.51.53.1.54.1.5【B】：21.1.12.1【A】：224.15.2.【C】：6（药品信息査询22.有信息系统联网的处方用药技术支持软件23. 实施药品定额和数量化管理，涉及药品账目和统计、处方点评分析统计等。2【B】：21.2【A】：2 2、持续改善的成效。12.14.15.34.15.3.【C】：6（按工号或科室排列能够方便査得1.22,医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留1.21.21.25.1.2【B】：21.不合理处方≤1%12.1【A】：224.15.3.【C】：6有药师按照《处方管理方法》对处方进行适宜性审核本院超阐明中用药的：药品品种及适应症、使用方法査看用药咨询窗口，咨询师资及咨询统计单。12.有超阐明书用药0.50.54.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，0.5B0.56.0.57.发药时对患者进行用药交代和用药指导.关注用药指导0.5用药咨询服务0.59.0.510.0.511.0.5【B】：2审方不合格药品的拒配流转单。（药师与医生之间的0.42.0.43.调剂室年出门差错率≤0.01%0.44.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询统计0.45.0.4【A】：21.24.15.3.护士抄（转）【C】：61.1.23.1.22.用药医嘱抄（转）1.23.1.24.1.25.1.2【B】：21.112.2.【A】：21.1.24.15.3.【C】：6患者正在输注的药品和护士给药统计单上的与否22.232【B】：21.2【A】：2（与单病种不重复24.15.3.《医院处方点评管理规范（试行》（药品使用异常增量的设定值对不合理异常增量药品的千预方法和成效（数据抗菌药品定时监测值（涉及使用率、使用强度、I12.有临床用药监控和超常预警体系13.面上点评：张门急诊处方（其中自费处方1张）4.专顼点评：特定疾病或异常增量药品药品临床使用进行专项点评重点抽査科、肿瘤科、神经科、重症医学115.抗菌药品监测和专项点评I类切口手术和介入治疗病例，1611.毎年开展21.24（每年定时公布点评成果的通报或药讯等i2.11.毎年开展31.34（每年12.14.15.44.15.4.1【C】：6与全市其它医院进行对比排名，按排名状况给分。32.3【B】：2査培训统计，监督考核统计^844（52032422随机抽査上月门诊慢性病人（如髙血压、糖尿病）的处方100张，在4.15.5《抗菌药品临床应用指导原则》4.15.5.【C】：63)4)抗菌药品临时釆购5)抗菌药品临床应用、监测、评价、干预及整治制度。1.52.召开抗菌药品管理小组会议≥41.53.1.54.1.5【B】：2（体现改善效果610.50.5【A】：2I类切口防止使用率及其品种、使用率、送检率、品种、品规数。2，：、，，：、，4.15.64.15.6.实施药品不良反映和用（★)【C】：61.药品不良事件监测报告制度与程序（流程图4.1.5【B21.1.1.1•••2.PR*1A：21.24.15.6.有完菩的突发事件药事（★)C：632.3B：212.1•A21.2））4.15.74.15.7.有根据（1.52.1.51.54.1.5药事会讨论材料（内有处方点评、药品临床应用评价报吿12.1进行个体化给药方案临床药师对临床途径和单病种病历实时药学监护统计（如药历12.14.15.7.1.52.1.53.541.54.的时间≥85%1.5100≥0.612.1【A】：21•100≥0. 1，，14.15.7.【C】：6被采纳的有几例提供原始统计21.53.0.54.0.55.审核本人参加的专科病房（区）0.56.0.57.0.5【B】：21.患