呼吸系统疾病-诊断课件

疾病诊断支气管扩张是指支气管内径呈不可逆的异常扩大。

男女发病率无明显差别，好发于儿童及青壮年。1、病因先天性和后天性

先天性免疫球蛋白缺乏；肺囊性纤维化；纤毛无运动综合征。后天病因：慢性感染引起支气管壁组织的破坏；支气管腔内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引发支气管内压力增高；肺不张及肺纤维化对支气管壁产生外在性牵拉。2、分型柱状型支气管扩张；曲张型支气管扩张；囊状型支气管扩张。三种类型可同时混合存在或以其中一种类型为主。3、症状临床上患者常出现咳嗽、咯脓痰和咯血等。

一、支气管扩张影像学表现X线表现

常规胸片可表现正常；有时可在病变部位显示肺纹理增多或（和）环状透亮影。CT表现薄层重组成像示目前诊断支气管扩张最常用的影像方法。柱状支气管扩张：病变支气管常表现为“轨道征”；当其和CT层面呈垂直走行时表现为有壁的圆形透亮影，与伴行的肺动脉共同形成“印戒征”；曲张型支气管扩张：表现为支气管腔呈粗细不均增宽，管壁不规则，可呈念珠状。囊状型支气管扩张：支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张形成葡萄串状影，合并感染时囊内可出现气-液平面。支气管粘液栓：表现为棒状、结节状高密度影，有时呈V或Y型，也称指套征改变。合并感染时扩张支气管周围有斑片状渗出影、纤维条索影和其内出现气-液平面等表现。

病因分类和解剖部位分类。影像上正确判断肺炎病因及由何种病原体感染所致常有困难。（一）大叶性肺炎1、临床与病理

2、影像学表现（1）充血期X线显示正常或肺纹理增强、模糊；而CT显示边缘模糊的磨玻璃样阴影，病变区血管纹理隐约可见。

（2）红色和灰色肝变期密度均匀的致密影，按叶或段分布；如以叶间裂为界，边界清楚，如累及肺门区有时可见含气支气管征。（3）消散期实变密度逐渐减低，呈散在、大小不等的斑片状实变影。

二、肺炎Rightupperlobeconsolidation.Denseopacificationintherightupperzonecontainingairbronchograms.Leftlowerlobepneumonia---lossoftheoutlineoftheleftdiagphragmsilhouette。Pulmonaryloblarandsegmentconsolidationandairbronchograms（二）小叶性肺炎1、临床与病理支气管周围肺实质炎症：以小叶支气管为中心的支气管和肺泡内炎性渗出；小叶性，两肺散在分布，可融合成大片；阻塞性小叶性肺气肿或不张；下叶多见。2、影像学表现

X线表现１）好发于双肺中下野的中、内带；支气管壁充血水肿引起肺纹理增多、模糊。２）多发散在、边缘模糊不清、密度不均匀、大小１－２ｃｍ的斑片状实变，并可融合成大片影。

CT表现：1)两肺中下部支气管血管束增粗。2)大小不等的结节状或片状影，可融合成片状并见支气管充气征。3)偶见肺炎坏死液化形成的小空洞；小叶支气管阻塞时，可伴有小叶性肺气肿或肺不张。RightlowerlungfieldBronchopneumonia:definition小叶肺炎伴有右肺门淋巴结肿大左肺上叶小叶肺炎（三）间质性肺炎1、临床与病理支气管周围肺实质炎症：以小叶支气管为中心的支气管和肺泡内炎性渗出；小叶性，两肺散在分布，可融合成大片；阻塞性小叶性肺气肿或不张；下叶多见。2、影像学表现1、X线：

两侧肺门周围区及中下肺野的内中带；

纹理增粗、模糊，网状影、网状小结节阴影；僵直的细索条影

肺门影增大、增浓、结构不清；

阻塞性肺气肿或肺不张；消散缓慢2、CT：

支气管、血管束增粗；两侧肺野弥漫分布的网状影，下肺野明显

磨玻璃影或斑片状影

HRCT可见小叶间隔及叶间胸膜增厚

肺门、纵隔淋巴结肿大肺脓肿系由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病。感染途径：吸入；血源性；邻近器官感染直接蔓延。

1、临床与病理

2、影像学表现

X线：病灶可单发或多发，多发者常见于血源性肺脓肿。病灶较早时呈肺内致密的团状影，其后形成厚壁空洞，其内缘常较光整，底部常见气-液平面。（1）急性肺脓肿：由于脓肿周围存在炎性浸润，空洞周围常见模糊的渗出影;(2)慢性肺脓肿：脓肿周围炎性浸润吸收减少，空洞壁变薄，腔也缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。

CT表现：对脓肿壁显示优于X线胸片，能更早显示实变中有无早期坏死液化灶、脓肿位于肺内或胸腔内、是否伴有少量胸腔积液及脓肿处有无局部胸膜增厚、脓肿有无破入胸腔形成局限性脓胸或脓气胸。

三、肺脓肿倾向急性期倾向慢性期肺结核为人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病，近年来其发病有上升趋势。1、临床与病理

基本病理改变：渗出、增生（结核性结节肉芽肿）变质即干酪样坏死好转的病理改变：吸收、纤维化、纤维包裹、钙化恶化的病理改变：扩大、溶解、液化、空洞形成、血行或支气管播散。2、肺结核分型

原发型肺结核；血性播散型肺结核；继发型肺结核；结核性胸膜炎；其它肺外结核。

四、肺结核1、原发型肺结核多见于儿童、青少年，成人少见具有三个典型影像征象:典型呈哑铃状。

1）斑片状或大片实变：多位于中上肺野，邻近胸膜；呈圆形、类圆形或局限性斑片影—结核菌引起的肺泡炎，以渗出为主，是原发灶。

2）肺门、纵隔淋巴结肿大：为结核性淋巴结炎，肺门影增大或纵隔影增宽并突向肺野。

3）不规则索条影：原发病灶与肺门间—结核性淋巴管炎。2、淋巴结结核（Lymphadenopathy)：指当原发灶和引流支气管炎被吸收后，影像检查只显示肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，即胸内淋巴结结核。淋巴结内部：可见低密度区（坏死或液化）、钙化；周围：常有浸润。如淋巴结内干酪灶破入血管和支气管引起血行或支气管播散。在原发性肺结核，CT较X线平片更易发现肺门与纵膈淋巴结肿大，包括其形态、大小、数目、边缘和密度等。

原发灶与肺门、纵膈淋巴结肿大

原发灶、淋巴管炎与肺门、纵膈淋巴结肿大

肺门、纵膈淋巴结肿大伴其内坏死（二）血行播散型肺结核：指结核菌经肺动脉、支气管动脉、体静脉系统血行播散的肺结核。1、急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）

1）双肺弥漫性粟粒样（1-3mm）结节，边缘较清晰。—干酪灶伴周围炎

2）三均特点：结节分布均匀、大小均匀、密度均匀。2、亚急性、慢性血行播散型肺结核：

1）结节三不均：分布不均匀（多见于上、中肺野）、大小不等、密度不均（软组织密度与钙化密度均可见）的双肺结节。

2）可见纤维索条、胸膜增厚。CT表现与X线相似，但对病灶细节及重叠部位的病灶显示更清楚。Typicalacutemiliarypulmonarytuberculosis慢性血行播散型肺结核3、继发型肺结核为成人结核中最常见的类型，包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞型肺结核等。（1）浸润性肺结核指外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶活动进展，引起的肺结核。X线与CT表现多种多样，可以一种征象为主或多种征象混合并存。主要征象包括：(1)局限性斑片影:以两肺上叶尖段、后段及下叶背段；(2)大叶性干酪肺炎:为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，其内见不规则的“虫蚀样”空洞，边缘模糊；(3)增殖性病变:呈斑点状影，边缘较清晰，排列成梅花瓣状或树芽征；(4)结核球:为圆形或椭圆形影，大小0.5-4cm不等，多为2-3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部可见斑点、层状或环状钙化，其周围常见散在的纤维增殖性病灶。增强后结核球常不强化或边缘轻度环状强化;(5)结核性空洞:空洞壁薄，壁内外缘较光滑，周围可有不同性质的卫星灶;(6)支气管播散病变:结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧肺野的支气管播散，表现为沿支气管分布的斑片状影或树芽征;(7)肺间质改变:少数患者以累及肺间质结构为主，薄层CT表现为小叶内细网状线影、微结节、树芽征、磨玻璃样密度影、小叶间隔增厚和气道壁增厚等。硬结钙化或索条影，提示病灶愈合。

典型浸润型肺结核

典型浸润型肺结核大叶性干酪性肺炎

典型浸润型肺结核伴空洞形成

典型结核球

肺结核厚壁空洞

肺结核空洞

肺结核支气管播散病变（2）纤维空洞性肺结核

属于继发性肺结核晚期类型，由于肺内结核灶迁延不愈，并严重破坏肺组织，形成纤维空洞所致。

1)纤维空洞：多位于中上肺野，壁厚，内壁光整。2)空洞周围改变：可见大片渗出和干酪样病变，亦可见不同程度的钙化或大量纤维化病灶。3)肺叶变形：病变肺叶收缩，常见患侧肺门上提，肺纹理紊乱，呈垂柳状。4)代偿性肺气肿：无病变肺常呈代偿性肺气肿表现。5)胸膜肥厚及粘连。6)纵隔向患侧移位。（四）结核性胸膜炎（pleuritistuberculous）结核菌及代谢产物引起胸膜变态反应性炎症，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎--常为浆液性胸腔积液。【影像学表现】干性胸膜炎：无异常或肋膈角变钝，膈肌活动受限；渗出性胸膜炎：胸腔积液；慢性者伴胸膜增厚；CT显示叶间、肺底包裹性积液及胸膜增厚、钙化优于平片。

典型左侧大量胸腔积液

典型左侧肺不张肺肿瘤分原发性与转移性。原发性肿瘤又分良性及恶性，恶性者占绝大多数，其中98%为原发性支气管肺癌。（一）原发性支气管癌原发性支气管癌是指起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺上皮的恶性肿瘤，简称为肺癌，目前其死亡率位居恶性肿瘤之首。吸烟是公认的主要致病因素，其它包括大气污染、遗传等。[临床与病理]

根据生物学行为不同，分为四类。格局肺癌发生部位可将其分为三型：早起周围型肺癌常无临床症状，多在体检时偶然发现；中晚期肺癌主要有咳嗽、咳痰、咯血及发热等。其临床症状和体征与肿瘤的部位、大小、周围结构侵犯、转移灶的部位以及有无副肿瘤综合征等密切相关。五、肺肿瘤[影像学表现]

1.中央型肺癌

（1）早期中央型肺癌是指局限于支气管腔内或沿管壁浸润生长，周围肺实质未被累及，且无远处转移的肿瘤。

X线：胸片常无异常表现，偶尔可有局限性肺气肿或阻塞性肺炎表现。

CT：可清晰显示支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或腔内结节等改变，远侧肺实质的阻塞炎变。（2）中晚期中央型肺癌：X线和CT检查常有明确表现。

X线：胸片主要表现为肺门肿块，呈分叶状或边缘不规则形，常可伴有阻塞性肺炎或肺不张。

CT：可清晰显示支气管腔内或壁外肿块、管壁不规则和管腔呈“鼠尾状”狭窄或“锥形”、“杯口状”截断；阻塞性肺炎表现为受累支气管远侧肺组织实变，多呈散在分布。如发生肺段或肺叶肺不张时表现为均匀性密度增浓影伴有容积缩小；此外CT还可显示中央型肺癌是否侵犯纵膈结构和（或）伴有肺门、纵膈淋巴结转移，尤其增强扫描判断血管是否受侵犯或压迫移位。右肺上叶不张：横“S”征右肺上叶不张左肺上叶不张左肺上叶不张2.周围型肺癌

（1）早期周围型肺癌是指瘤体直径2cm，且无远处转移者。

X线：胸片表现为肺内结节影，形态可不规则，常见分叶征、毛刺征或胸膜凹陷征。

CT：可清晰显示肿瘤内部特征、边缘情况及周围征象。要警惕局灶性磨玻璃影。（2）中晚期中央型肺癌：常形成肺内较大肿块。

X线：胸片大多表现为肺内球形肿块影，可见分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征；当肿瘤坏死液化经支气管引流后，可形成厚壁偏心空洞；肿块内钙化很少见。

CT：较X线胸片更清晰显示肿块的细节，包括形态、边缘、内部结构、瘤周表现等特点；多期增强CT，肿块呈短暂性较明显的均匀或不均匀强化。首次就诊

15个月后复查，体积明显增大早期周围型肺癌-18个月后复查mGGO:肺腺癌

微浸润腺癌

浸润型腺癌肺癌伴空洞形成、纵隔淋巴结转移3.弥漫型肺癌

X线：胸片表现为两肺广泛分布的细小结节，也可表现为大片肺炎样改变；呈进行性发展，有融合倾向，融合病灶呈肿块样，甚至发展为整个肺叶的实变，有时可见“空气支气管征”。

CT：

表现为两肺弥漫分布的结节影，可伴有肺门、纵膈淋巴结肿大；病变融合成大片肺炎样实变影，其内可见“空气支气管征”，但其走行僵硬而不同于大叶性肺炎实变中的表现。增强检查时，由于癌细胞可分泌多量粘液，实变区密度减低，有时其中可见高密度血管影。

弥漫型细支气管肺泡癌弥漫性肺癌，支气管镜穿刺活检找到腺