病理学-胆道疾病

胆道疾病李淑婷沧州市人民医院第一节解剖生理概要肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而聚集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内局部的左右肝管。左、右肝管出肝后，在肝门部集合形成肝总管〔commonhepaticduct〕。肝总管直径为0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管集合形成胆总管〔commonbileduct〕。胆总管长约4~8cm，直径0.6~0.8cm。肝外胆道

肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。胆总管分为四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm，宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠那么由胆囊和Oddi括约肌协调完成。胆囊胆囊动脉正常时源自肝右动脉〔约占85%〕，也存在多种变异。胆管有丰富的血液供给，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆道血管胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管前方的淋巴结。胆道淋巴胆道系统的生理功能

胆汁的生成、分泌和代谢成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。胆汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等。胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌，其中最强的是促胰液素；生长抑素及胰多肽等那么抑制胆汁的分泌。胆囊、胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆囊的主要功能：1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能第二节特殊检查超声检查B超是一种平安、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上。诊断胆道结石B超显示胆囊结石伴声影鉴别黄疸原因根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%~98%。诊断其他胆道疾病

B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。B超显示胆总管〔CBD〕内梗阻，胆总管扩张放射学检查

腹部平片腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。静脉法胆道造影本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓经皮肝穿刺胆管造影〔percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC〕在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。胆道梗阻时显像时间的延迟，有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用。胆道镜检查临床表现

典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及外表光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。胆石病胆石的类型

类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。

临床表现无病症〔静止型胆囊结石〕，20%~40%消化不良病症胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等诊断病史体检特殊检查B-US〔首选〕CT口服法胆囊造影X线平片治疗胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除〔laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。治疗治疗

切除的胆囊〔内见结石〕病理胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎诊断有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。治疗胆管空肠Roux-en-Y吻合治疗胆道感染急性胆囊炎病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变95％合并胆囊结石临床表现腹痛消化道病症感染病症黄疸Murphy’ssign腹膜炎治疗慢性胆囊炎急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)

临床表现Charcoat征+休克+精神病症〔Reynold五联征〕腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治疗胆道肿瘤胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变〞分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大局部为此类。胆囊癌病因：和胆囊结石有关。病理：多发于胆囊体部、底部腺癌〔80％〕、鳞状细胞癌〔