胆总管结石相关护理课件

胆总管结石护理查房许艳芳病史介绍护理体检相关知识护理诊断健康教育病史介绍检查P波消失，代之以大小不等形状各异的f波，频率为350-600次／分R-R间期绝对不等QRS波一般不增宽结石生化血常规DIC检查体格检查病理胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿〔肝细胞坏死〕胆汁性肝硬化〔胆管炎的反复发作〕胆源性胰腺炎临床表现平时可无病症继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐寒战、高热脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸波动性和间歇性常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关相关检查体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB,DB;ALP;尿中胆红素，尿中、粪中尿胆元均影像学检查B超〔首选〕、CT、ERCP或PTC治疗心房颤抖简称房颤，是最常见的持续性心律失常。房颤时心房冲动的频率达300-600次／分，心跳频率往往快而不规那么，有时候可以到达100-160次／分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。危害肺栓塞脑栓塞血栓形成心脏瓣膜病抗凝治疗1.疼痛：与结石嵌顿胆总管下端，引起胆总管平滑肌痉挛有关。2.焦虑:与担忧疾病预后有关。疼痛病人疼痛评分小于3分。为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻〞，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。指导病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。患者7.18疼痛评分为3分。目标措施评价焦虑目标措施评价潜在并发症：急性胰腺炎肝脓肿胆道、腹腔内再次出血胆漏胆管狭窄结石残留、血栓形成、猝死等。无并发症发生严格卧床休息，做好根底护理，加强巡视，协助患者日常活动，做好心理护理，满足患者合理要求。加强观察：包括生命体征、腹部情况、引流管引流的色、质、量，24小时尿量、各种化验结果，发现异常及时报告医生并协助处理。观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血，观察尿、便、痰液颜色、性状。及时补充电解质，维持水、电解质平衡，鼓励进高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。目标措施5.

各种治疗、护理动作要轻柔，延长针眼按压时间。加强腹壁切口及引流管的护理。6.

做好肢体被动运动，促进血液循环，备好止血药物，定期检测凝血指标。7.

持续心电监护，严密观察心电图波形，观察患者面色及精神状态等，及时发现异常。8.

备好抢救物品，一旦出现出血、心律失常的征象，立即报告医生，并采用相应急救措施。至8.13未发生并发症。措施评价心输出量减少：与心律失常有关维持患者生命体征平稳密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率／律的变化。减少或排除增加心脏负荷的原因和诱因，如保持大便通畅，防止用力大便；给予吸氧，保持环境安静舒适，保持充足的休息和睡眠。准确记录出入量。备好急救药品和物品，保持静脉通路通畅。8.13患者生命体征平稳。目标措施评价疼痛病人痛感减轻或消失，疼痛评分小于3分。协助病人采取舒适的体位。使用非药物措施减轻痛苦〔分散注意力，减轻痛苦〕。在疼痛加重时遵医嘱给病人使用止痛药以增强病人耐受疼痛的能力。妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。咳嗽，深呼吸时用手按压伤口。记录病人对减轻疼痛措施的反响。患者7.30疼痛缓解，疼痛评分为2分.目标措施评价营养失调低于机体需要量目标措施评价体温过高病人体温维持在正常范围。按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁予物理降温，必要时遵医嘱用药。预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。用药护理：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反响。

8.3以后体温在正常范围内。

目标措施评价有引流管引流失效的危险各引流管引流通畅予管道滑脱评分。定时挤压引流管，防止堵塞。巡视病房，保持双套管保持引流通畅。注意观察引流液的色、量及性质。妥善固定，防止扭曲、牵拉。8.2双套管拔除；8.13T管引流通畅，固定在位，管道评分3分。目标措施评价有皮肤完整性受损的危险皮肤完整无损。帮助病人每两小时床上翻身活动肢体，如病情限制皮肤有发红时及时用透明贴保护皮肤。每天温水擦浴按摩背部及骨突处数次，以促进局部血液循环。保持床单位枯燥、平整无皱、无渣屑。协助病人使用大、小便器，切忌拖拉病人。保持伤口敷料的清洁枯燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。病人至8.13没有出现皮肤破损。目标措施评价生活自理能力下降目标措施评价知识缺乏目标措施评价健康教育健康教育—饮食指导健康教育—T管留置的家庭护理指导向病人解释T管的重要性，防止提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。尽量穿宽松柔软的衣服。防止盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液。4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁枯燥试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不