营养师慕年-专属健康管理-姜爱英女士

营养师慕年-专属健康管理-姜爱英女士[复制]1.你的基本信息[多选题]*□年龄_________________*□身高_________________*□体重_________________*2.是否固定时间吃饭？一天吃多少餐？[单选题]*○是_________________○否_________________3.早餐一般吃什么？吃的量大约多少？[填空题]比如馒头一个，玉米一根，牛奶一杯_________________________________4.是否吃宵夜？[单选题]*○是_________________○否5.中午和晚上的主食以什么为主？（米饭、面条、馒头等）[填空题]*_________________________________6.每餐主食的量？以米饭为例[单选题]*

○100g

○150g○200g○250g○其他_________________7.是否有吃粗粮的习惯？一般吃什么粗粮？[单选题]*粗粮包括小米、黑米、燕麦、玉米、土豆，红薯等○不吃_________________○每周<2次_________________○每周3-5次_________________○每天都吃_________________8.每日蔬菜摄入量是否达到500g（一斤）？[单选题]*包括绿叶菜（白菜，菠菜等）和瓜茄类（番茄，山药，豌豆等）○是○否9.每周吃几次水果？每次吃多少量？[填空题]*_________________________________10.水产品摄入量，每周几次？[单选题]*○不吃○2~3○＞3○其他补充_________________11.畜禽肉类，每天摄入量？以猪肉为例[单选题]*

○50g○100g○150g○更多_________________○不吃肉12.牛奶摄入量？[单选题]*○不喝牛奶\酸奶○每周2-3次○每天都喝牛奶○其他_________________13.每周豆制品摄入量？（包括豆浆、豆腐，豆皮等）[单选题]*○从来不吃○2~3次○大于3次○其他_________________14.每周蛋类摄入量？[单选题]*○从来不吃○每天1个○每周3-5个○其他_________________15.每餐饭吃饭时间？[单选题]*○10min○20min○30min○60min及以上○其他_________________16.口味是否偏咸？（否=每天摄入小于6g盐，约一个啤酒盖）[单选题]*○是○否17.烹调是否偏油？（否=每天摄入小于25g，约三勺）[单选题]*○是○否18.每天饮水量？（1瓶=300ml，约为1瓶怡宝小瓶矿泉水）[单选题]*○<3瓶○3-5瓶○6瓶及以上○其他_________________19.是否有过敏的食物？如是，是什么？[单选题]*○是_________________○否20.有无规律性运动？如有一般以什么运动为主？频率为？每次运动的时间为？[单选题]*频率以平均每周<3次/3~5次/每天○有_________________○否21.以下哪个选项符合你的情况？[多选题]*如有吸烟喝酒的习惯请在后面填上每日吸多少根烟，喝酒是经常/偶尔/每天，每次喝几两酒？会不会喝到醉？□吸烟______________