创伤教学课件

创

伤1急诊科美国著名的外科专家Watt说过：

“如果死亡和交税是人生逃脱不了的

两件事，那么第三件事就是创伤了”。

创伤已被各国公认为“发达社会疾病”或“现代文明的孪生兄弟”。2专家们预测21世纪创伤人数将数倍于既往，创伤死亡率仅次于心血管病、呼吸道疾病、肿瘤，居第四位，

为40岁以下的首位死因，创伤医学的地位因此显得更为重要。我国著名急诊医学专家王一镗教授就曾指出：无视严重创伤的紧急救治，无疑是对严重创伤患者的犯罪。3创伤的发生率不断升高，死伤人数逐年增加，WHO预测2020年全球创伤死亡

人数为234万;我国每年创伤死者20余万，伤者数百万;现代创伤多为高能量创伤，多发伤的发生率高.4同济医院创伤外科患者收治现状每年收治严重创伤患者1000余例，年增长约15％其中以严重多发伤和复合伤为主5一.

简史6公元前3500年，埃及医生：截肢和伤口包扎公元前500年，医学之父—古希腊医生Hippocrates就开始提出了创伤处理原则公元前200年，华佗用方药、针灸、手术治

疗创伤19世纪，J.Larrey

医生随拿破仑转战各地，创建了急救外科及伤患快速转运系统现代创伤学已发展为综合性的完整学科二. 定义：7广义的创伤：指机械、物理、化学或生物等各种因素所造成的机体损伤狭义的创伤：指机械性损伤因子作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。三、创伤的分类8按创伤的致伤因子分类：物理性：机械力（创伤）高温（烧伤）低温（冻伤）化学性：强酸、强碱（化学性烧伤）生物性：虫、蛇、犬等咬伤按受伤部位和组织器官分类9部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体

伤……器官：软组织损伤、骨折、内脏破裂……按有无伤口分类10闭合性：伤后皮肤、粘膜完整开放性：伤后皮肤、粘膜破损

闭合性：伤后皮肤、粘膜完整11挫伤（Contusion）：钝力或重物打击所致 的皮下软组织损伤扭伤（Sprain）：关节附近韧带因关节所受 的外力作用超过其正常活动范围挤压伤（Crushinjury）：重物挤压肢体致肌 肉组织坏死的损伤爆震伤（Blastinjury）：主要指冲击波通过 超声动压的作用对人体的损伤擦伤（Abrasion）：皮肤的浅层破损挫裂伤（Laceration）：

钝器→皮肤裂开→创缘不整切割伤（Incised

wounds）：锐器→皮肤切开→创缘整齐其他：刺伤、咬伤、火器伤等12

开放性：伤后皮肤、粘膜破损按伤情轻重分类（创伤评分）13AIS

(Abbreviated

Injury

Scale)HTI

(Hospital

TraumaIndex)PIH

(Prehospital

index)TI

(TraumaIndex)轻伤、中等伤、重伤、特重伤等AIS—ISS评分14早期由美国医学会、汽车安全委员会

制定的简略损伤标准（Abbreviated

injurycale

,AIS），本用于车祸，主要是根据医生对严重度作主观的判断。AIS—ISS评分15头、颈部

面部胸部（包括胸椎）腹部、盆腔四肢、骨盆体表AIS—ISS评分16轻度：1中度：2较重：3严重：4危重：5最危重：6（存活可能性极小）

多发伤（Multiple

Injuries）同一机械因素同时或相继两处或两处以上解剖部位或脏器损伤至少有一处损伤可危及生命如腹部损伤(脾破裂)+胸外伤(肋骨骨折\血气胸)。17四、几个容易混淆的概念复合伤(Combibed

injuries)：两个或两个以上致伤因子导致的机体损伤。如高空作业的电工触电后坠落致伤多处伤：同一组织器官的多个部位损害。如：皮肤的多处裂伤、股骨多处骨折等。胸腹联合伤：胸部伤+腹部伤+膈肌损伤181920212223致伤因子结构破坏和细胞失活局部炎症反应全身反应炎症介质 体温细胞因子神经 代谢 免疫功能内分泌并发症感染和休克24五. 创伤的病理六. 创伤修复25组织修复局部炎症反应阶段：纤维蛋白充填（3-5天）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：成纤维细胞、 内皮细胞和新生血管组织塑形阶段。机体的绝大多数组织损伤后均为疤 痕修复，只有骨组织和血管内皮为原细胞修复 达完全愈合，神经细胞、关节软骨一般不再生创伤愈合一期愈合：组织修复以原来的组织为主二期愈合：组织修复以纤维组织修复为主七.

创伤并发症26休克窒息感染脑疝凝血功能障碍大血管神经损伤脂肪栓塞综合征应急性溃疡肾功衰或MODS等八. 创伤的诊断（本节内容进病房加强）27询问病史

致伤原因、伤后症状、受伤过程、治疗 经过、既往史体格检查

应具有全局观念，注意多发伤、复合伤 的定义和诊断，注意气道阻塞、大出血

和休克等，注意那些不呻吟的患者病情 往往更重辅助检查

实验室检查；穿刺和导管检查；影像学

检查，如：X线、B超、CT、MRI为常用检 查工具，应选择使用创伤检查的注意事项九. 创伤的急救28（一）现场急救复苏保持气道通畅，迅速远离危险环境包扎伤口止血：指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法高压气胸立刻穿刺减压迅速建立大的静脉通道必要时行静脉切开内脏脱出不应还纳应包扎肢体骨折应临时固定脊柱骨折应注意搬运抢救措施创伤患者死亡的三个高峰数分钟内立即致死—难以救治1-3小时内死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命2-4周死亡：脓毒症—早期快速有效救治29可降低其发生率早期快速有效救治是减少创伤患者死亡的关键!!!若患者能在创伤发生后1小时内得到有效救治，将极大地降低死亡率和致残率—黄金1小时!!!30严重创伤是创伤救治的难点和重点，而严重创伤多数为多发伤，因此，加强多发伤救治工作对提高创伤救治水平具有重要意义。31(二）院内进一步救治32伤情判断呼吸支持循环支持镇静止痛和心里治疗防治感染密切观察支持治疗闭合性创伤的治疗开放性创伤的处理康复治疗在院内救治中，多数医院仍采取多专科会诊的救治模式。救治时间长，缺乏整体性，易漏诊和延误诊断。现代外科学的发展，分科越来越细，专科医师难以对多发伤救治进行综合权衡，缺乏综合救治能力。神经外科心胸外科腹部外科骨外科33患者曾XX，男，49岁。因“高处坠落致伤全身多处约二十

小时”急诊入院。在当地医院诊断：1.颅脑损伤（Ⅱ级）、SAH；2.胸部损伤，双侧少量胸腔积液；3.腹部闭合性损伤？因病情危重，患者转来我院治疗。家属抱怨:在XX医院治疗了一天，病人越来越重，可是在当地医院脑外科、胸外科和普通外科各个科室医生都来看了几遍，都说本科室没多大问题,可病人就快不行了。问题：多发伤时各系统损伤常有协同作用，虽然单独每个系统损伤都不是非常严重，但共同作用在一起，病人非常危重。这就需要医生具有综合救治能力。典型病例一34患者王XX，男，19岁。因“交通事故致伤全身多处十天

”急诊入院。在当地医院（河南光山县）诊断：1.

颅脑损伤（Ⅲ级）；2.

腹部闭合性损伤？患者伤后即昏迷，于当地医院神经外科住院诊治。一周

后出现腹部膨隆。B超检查示腹腔大量积液。来我院后剖腹探查见十二指肠损伤。问题：多发伤易发生漏诊和延误诊断，尤其在合并颅脑损伤的昏迷病人。需要对全身各系统情况进行反复检查和评估，需要医生具有全面的临床知识。典型病例二35多发伤一体化综合救治院前急救同济医院按照国际先进模式，建立综合性创伤救治模式，急诊外科手术室创伤外科ICU在国内率先提出和开展多发伤一体化综合救治后期康复迅速全面评估和高级生命支持36十、清创术和伤口换药378小时以内为常用的清创时间，天气寒冷头面部伤口可延至12小时以内清创方法及注意事项（手术学）十一、几个重要的概念38判断手术切口有无污染

Ⅰ：清洁无污染切口：甲状腺切除术等

Ⅱ：可能污染的切口：胃大部切除等

Ⅲ：已经污染的切口：腹膜炎，开放伤清创等

创口愈合情况39甲：无污染的一期愈合创口乙：创口虽有炎症反应，但尚未化脓的创口丙：化脓创口

几种缝合方式40一期缝合：清创术后或无菌术后立即进行的缝合延期缝合：清创后4—7天中对伤口进行的缝合（大部分火器伤采用此法）二期缝合：伤后8天以上对伤口所作的缝合

几种愈合方式41一期愈合：组织损伤少，创缘整齐，无感染，缝合或粘合后可严密对合

的伤口，仅留下一条疤痕，见于无菌手术切口和早期清创缝合的伤口二期愈合：组织缺损多，创缘不整齐或有感染的伤口经大量肉芽组织填平伤口转而形成疤痕的愈合火器伤定义：火药为动力的武器如枪、炮、地雷、

炸弹等所致的创伤致伤原理：创伤弹道学侧冲力→暂时性空腔投射物前冲力→原发或永久伤道42

病理变化43原发伤道：不规则腔，内含失活组织挫伤区：紧靠原发伤道，2—3日炎症明显，坏死组织脱落→继发伤道震荡区：围绕挫伤区，侧冲力→血循环障碍→充血水肿（震荡区的存

在是火器伤特有的病理改变）

处理初期处理

问病史、验伤、查全身和局部

抗休克

抗感染和给TAT肌注

尽 施清创术8—12小时内进行期应用抗生素→24—72小时仍可清创过晚→引流，清除坏死组织和异物44火器伤清创要点45需扩大伤口，清除泥沙、弹片、碎布金属异物不要勉强取出以免加重损伤除头面、手、会阴外伤口一般不做一期缝合大骨块保留、神经、肌腱、血管尽可能吻合头、胸、腹、关节腔应缝合并置引流

后继处理46更换敷料：每日一次缝合伤口：3-7日内如伤面新鲜、无感染可延期 缝合伤口可望达到一期缝合感染伤口：疤痕愈合（二期愈合）或需植皮处 理骨折或深部组织器官损伤：相应处理冲击伤定义：冲击伤又称爆震伤，气浪弹、鱼雷，等 超高能量武器产生的冲击波所致的损伤高压高速

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扩展

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人体听器、肺、脑胃肠损 伤（体表无伤口）防护：进入工事、山背、战车、地下室…….暴露人员：俯卧、掩耳张口47

听器冲击伤（爆震性耳聋）48病理：超压—鼓膜—破裂—鼓室积血—听骨链损伤表现：耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等治疗：防止感染、清除外耳道血液污物，

鼓膜穿孔待炎症治愈后行修复术

肺部冲击伤49超压—肺泡瞬间压缩、膨胀—肺泡 壁破裂病理改变：肺泡和肺实质出血、积血、间质水肿、胸膜下气肿、肺破裂严重：心内膜或心肌出血、心肌纤维断 裂临床表现50胸痛胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、咯血性泡沫痰听诊：呼吸音

、湿性罗音、捻发音x-ray：肺纹理

、点状/片状阴影B超：胸腔积液治疗半卧位，保持气道通畅吸O2防止肺水肿：掌握输液量、必要时利尿抗感染对症处理：止痛、固定等51

腹部冲击伤52超压——腹部——胃肠、膀胱或肝脾破裂急腹症表现治疗：卧床、禁食、剖腹探查、对症处理

颅脑冲击伤53超压——颅内压

——脑和软脑膜——充血、点状出血、水肿临床表现：数分数时至数日的意识丧失清醒后：表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆 力

脑电图：异常波形治疗：卧床、镇静、脱水，必要时开颅探查54汶川地震（2008.5.12）55青海玉树地震（2010.4.14）56南宁顶棚坍塌1死4伤（2005.2.28）57广州大学城塔吊坠落4死2伤（2005.1.27）58印度踩踏事件

300多人死亡（2005.1.25）印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙。20万人举行大型宗教集会。商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生。59火灾60广东增城7乘客睡梦中身亡2005.2.8春节新年钟声敲响7人梦中身亡61[焦点访谈]让回家的路更安全62奔丧途中一家5口及司机遇难2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤6364“超哥”、“超妹”不承认超速新型证眼雷达测速系统可以立即打印出违法超速的现场照片。6520042004年酒后驾车年酒后驾车46584658人死亡人死亡66邓小平说邓小

平说67682005.3.17江西客车爆炸30人死亡一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药)，两辆车上司乘人员无人生返，车上人员肢体散落50米远。60余户村民房屋受损。69任重而道远安全责任重于泰山实施道路交通安全法:2004.5.1“撞了白撞”原则被否定拖车不得向车主收取费用司机肇事逃逸将终生禁止开车加强创伤急救网络建设最大限度降低事故致死率、致残率70广西南丹矿井透水事故死80人（2001