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文档简介

中医院门诊病历姓名：XXX 性别：男年龄21工作单位：兰州理工大学技术工程学院住址：兰州理工大学技术工程学院 药物过敏史：无初诊病历记录就诊时间：2012年06月04日09时科别：肿瘤科主诉：结肠癌根治术后一年余病史:患者去年无意间发现右侧腹沟处有一肿大包块，遂来我院门诊。B超现实：双肾积水，右侧输管上段扩张23右下腹异常回声团，性质待定。2011年4月19肿瘤系列显示：CA199591.00u/mlf,EA8.920ng/mlf。于2011年4月29日再我院普外剖腹探查，结肠癌根治，输尿管吻合术。术中见腹腔少量红色血性积液，回盲肠部可见一4cmX5cmX6Cm大小肿物，质地较硬，阑尾未见，局部肠腔明显变窄，回肠扩张，肿物与骼外血管及输尿管粘连严重，活动度差，输尿管扩张明显，肝脾及主动脉旁未触及明显异常。术中诊断为回盲肠肿瘤，术中进行右半结肠切除术，输尿管支架置入术及断段吻合术。术后病理回报显示：中分化腺癌，癌组织侵及浆膜外，上下切缘未见癌组织，淋巴结未转移，术后进行六疗程化疗。目前患者神清，精神可，纳食可，夜寐安，二便调。既往身体健康，否认传染病，史，曾接种，药物不详。体格检查：T:36.4°CP:80次/分R：20次/分BP：120/70mmHg发育正常，营养中等，精神不振，面容萎黄，表情忧郁，神智意识清晰，言语清晰，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤既往粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。头颅五官端正畸形，睑结膜略苍白，无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大圆形，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽，触觉语颤无增减，叩诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动无弥散，心界正常，心率65次/分，律齐。腹平软，有压痛，触及腹部包块，肝脾肋下未触及。其他正常。辅助检查血常规：WBC7.5X109/L尿常规:黄，清，蛋白微量诊断中医诊断：内科癌病脾虚湿热症处理：1.中医治疗：健脾益气，除热化湿。参苓白术散加减。莲子肉10g惹苡仁20g砂仁10g桔梗10g白扁豆15g白茯苓20g党参60g甘草20个g白术20g山药20g黄芩10g水煎服一日一次共十日2.注意饮食，起居，忌肥甘，戒烟

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