市医院重症医学科质控资料全集

PAGEPAGE2TOC\o"1-4"\h\z\u由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理 5C.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理 5重症医学科质量与安全管理小组成员 5C.2有质量与安全小组工作职责、工作计划和工作记录 6质量安全管理小组工作职责 6科室质量安全工作计划 7质量与安全小组工作记录 11C.3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范操作规程、诊疗规范 10一、各项规章制度 10第一部分核心制度 101、首诊负责制度 102、三级医师查房制度 113、分级护理制度 144、术前讨论制度 165、疑难病例讨论制度 176、危重病人抢救制度 187、死亡病例讨论制度 198、手术分级管理制度 209、查对制度 2510、病历书写规范与管理制度 2811、医师交接班制度 3112、临床用血审核制度 3213、会诊制度 3414、医疗技术准入管理制度 3515、医患沟通制度 3816、首问责任制 41第二部分重症医学科各项规章制度 421、ICU管理制度 422、ICU病历管理办法 443、ICU医疗文件管理制度 464、ICU仪器设备管理制度 465、ICU医疗、护理差错、事故登记报告制度 476、ICU药品管理制度 487、ICU感染控制管理制度 508、ICU人员紧急召集制度 549、ICU不良医疗事件防范与报告制度 5510、ICU抢救及特殊事件报告处理制度 5611、ICU、CCU专门监管制度 5712、ICU医疗质量管理制度 5813、ICU火灾消防预案 59第三部分ICU医疗工作制度 611、ICU日常工作 612、工作制度 623、ICU三级医师查房制度 644、ICU值班、交接班制度 685、ICU处方制度 696、ICU医嘱制度 707、ICU抢救工作制度 738、ICU疑难病例讨论制度 749、ICU死亡病例讨论制度 75二、重症医学科各类工作人员岗位职责 761、医疗质量控制小组岗位职责 762、ICU主任的职责 783、ICU主任（副主任）医师的职责 794、ICU主治医师的职责 805、ICU住院医师职责 816、ICU临床教学教师职责 827、ICU保洁员工作职责 83三、重症医学科相关技术规范、操作规程 84有创伤性动脉压测量法 85锁骨下静脉穿刺技术 90颈内静脉穿刺技术 92股静脉穿刺术 94心脏电转复及除颤术 96胸外心脏按压 102经口气管插管术 105气管切开术 110心包穿刺术 116经鼻气管插管术 119徒手操作法鼻空肠管置入术 125主动脉球囊反搏术 127床边临时心脏起搏术 131四、重症医学科诊疗规范 135B.1质量与安全小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 142重症医学科科室内定期质量评价 142重症医学科20XX年3月质量评价（2.26-3.25） I重症医学科20XX年4月质量评价（3.26-4.25） III重症医学科20XX年5月质量评价（4.26-5.25） V重症医学科20XX年6月质量评价（5.26-6.25） VII重症医学科20XX年7月质量评价（6.26-7.25） X重症医学科20XX年8月质量评价（7.26-8.25） XII重症医学科20XX年9月质量评价（8.26-9.25） XIV重症医学科20XX年10月质量评价（9.26-10.25） XVI重症医学科20XX年11月质量评价（10.26-11.25） XVIII重症医学科20XX年12月质量评价（11.26-12.25） XX重症医学科20XX年1月质量评价（12.26-1.25） XXIII重症医学科20XX年2月质量评价（1.26-2.25） XXV重症医学科20XX年3月质量评价（2.26-3.25） XXVII重症医学科20XX年4月质量评价（3.26-4.25） XXIX重症医学科20XX年5月质量评价（4.26-5.25） XXXI重症医学科20XX年6月质量评价（5.26-6.25） XXXIII重症医学科20XX年7月质量评价（6.26-7.25） XXXVII重症医学科20XX年8月质量评价（7.26-8.25） XXXIXB.2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 143主管部门监管、评价分析和反馈 143A科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效 143重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。 144C.1有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案 144防范意外伤害的制度 145防范医疗因素引起的意外伤害事件的应急预案 146C.2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度 155医疗安全（不良）事件主动报告制度 155医疗安全（不良）事件无责上报制度的落实 162C.3有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用的相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 163质量与安全指标 164重症医学科（ICU）质量检测指标20XX年 165重症医学科（ICU）质量检测指标20XX年 166重症医学科（ICU）质量检测指标20XX年 168B.1有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理 170预防管路脱落措施 171褥疮的预防措施 172各种护理管道脱落的应急预案 174XX市人民医院导管相关尿路感染预防与控制制度及措施（试行） 175XX市人民医院呼吸机相关性肺炎的预防控制制度及措施（试行） 179XX市人民医院血管导管相关血流感染预防与控制制度及措施(试行) 182机械通气病人意外拔管的原因与预防措施 185降低非预期24/48重返重症医学科的对策 188降低重症患者预期实际死亡率对策 189落实抗菌药物相关规定措施 190质量与安全相关指标分析与改进 192XX市人民医院20XX年度ICU病房质量与安全相关指标分析与改进 IXX市人民医院20XX年度重症医学科质量与安全相关指标分析与改进 IIIXX市人民医院20XX年度第一季度重症医学科质量与安全相关指标分析与改进 VIIXX市人民医院20XX年度第二季度重症医学科质量与安全相关指标分析与改进 XIB.2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 193主管部门监管、评价、分析和反馈 193第一部分感染控制科监管、评价、分析和反馈 194XX市人民医院20XX年第一季度ICU目标性监测工作总结 IXX市人民医院20XX年第二季度ICU目标性监测总结 IVXX市人民医院20XX年第三季度ICU目标性监测总结 VIIXX市人民医院20XX年第四季度ICU病房目标性监测总结 XXX市人民医院20XX年度ICU目标性监测工作总结 XIIIXX市人民医院20XX年第一季度重症医学科目标性监测总结 XVIIIXX市人民医院20XX年第二季度重症医学科目标性监测总结 XXIXX市人民医院20XX年第三季度重症医学科目标性监测总结 XXVXX市人民医院20XX年第四季度重症医学科目标性监测总结 XXIXXX市人民医院20XX年重症医学科目标性监测总结 XXXIIIXX市人民医院20XX年第一季度重症医学科目标性监测总结 XXXVIIIXX市人民医院20XX年第二季度重症医学科目标性监测总结 XLIIXX市人民医院20XX年第一季度ICU侵入性操作汇总 XLVIIXX市人民医院20XX年第二季度ICU侵入性操作汇总 XLIXXX市人民医院20XX年第三季度ICU侵入性操作汇总 LIXX市人民医院20XX年第四季度ICU侵入性操作汇总 LIVXX市人民医院20XX年度ICU病房侵入性操作汇总 LVIIXX市人民医院20XX年第一季度重症医学科侵入性操作汇总 LXXX市人民医院20XX年第二季度重症医学科侵入性操作汇总 LXIIIXX市人民医院20XX年第三季度重症医学科侵入性操作汇总 LXVIXX市人民医院20XX年第四季度重症医学科侵入性操作汇总 LXIXXX市人民医院20XX年重症医学科侵入性操作汇总 LXXIIXX市人民医院20XX年第一季度重症医学科侵入性操作汇总 LXXVIXX市人民医院20XX年第二季度重症医学科侵入性操作汇总 LXXVIII重症医学科多重耐药菌（泛耐药菌） LXXX感染病人的消毒隔离措施 LXXX重症医学科感染控制与预防改进措施 LXXXII第二部分药学部监管、评价、分析和反馈 195XX市人民医院住院患者抗菌药物临床应用干预前后对比分析 I第三部分质控科监管、评价、分析和反馈 19由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理C.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理重症医学科质量与安全管理小组成员组长：XX副组长：组员：C.2有质量与安全小组工作职责、工作计划和工作记录质量安全管理小组工作职责认真、全面的学习质量安全管理的基本知识，在医疗服务中老姑树立“质量第一、病人第一”的思想，增强全攻质量管理意识，知道本科室开展群众性的质量安全管理活动，解决在医疗、护理、服务、管理等工作中遇到的问题，达到提高医疗质量、服务质量的目的。制定科室质量控制方案，方案应包括：控制目标、检测目标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等内容。所指定的可是工作计划要突出质量安全重点。检查、监督本科室与质量安全管理有关的规章制度和操作规程的执行情况，有判定、纠正各级医务人员违章行为，并作出相应的处理决定。科室质量安全工作计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。质量与安全小组工作记录PAGEI质量与安全管理会议记录时间：20XX年3月25地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练本月检查存在问题忽略了清醒病人的感受，对他们的心里安慰疏导做得不够原因分析及整改措施危重症患者较多，难以顾及清醒患者感受下月工作重点重点针对清醒患者予以安抚和心理疏导，减少心理因素对患者病情的影响质量与安全管理会议记录时间：20XX年4月25地点：医生办公室主持人：XX参会人员XX上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，加强了对清醒患者的心理疏导和安慰。本月检查存在问题1、护理质量不过关，尿管无标示；2、个别医护人员在抢救过程及日常工作中在病房内大声喧哗，严重影响清醒患者休息。原因分析及整改措施1.针对尿管无标识，我们在科内查找责任人，给予批评，同时在科内通报批评，避免类似事件出现；2、针对个别医护人员在抢救过程及日常工作中在病房内大声喧哗问题，我们分别给予教育和指导，并组织讨论学习。尽管在抢救工作中，任务重，时间紧，但不能不考虑其他患者的心理承受能力和休息的需求。在接下来的工作之余，反复练习抢救活动时的协作与沟通，大大加强了医护人员在抢救工作时的默契。做到眼到手到，彼此增强了信任。最大程度上减轻了对其余患者治疗过程的干扰下月工作重点我们要加强抢救过程中集体协作能力，做到简洁、快速、有效。并继续严格执行无菌操作规范，并加强对疑难病例和死亡病例的讨论和学习。质量与安全管理会议记录时间：20XX年5月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，本月检查存在问题医嘱打印不全原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，医嘱调整频繁，对患者病情的把握程度不足整改措施：针对这个问题，组织了全科医生的学习和讨论。如何在日常工作中加强青年医师的业务水平是今后很长时间积累，并不是短时间可以完成的。但提高全体医师的工作热情，加强工作中的责任心和细致程度。下月工作重点加强对青年医师处理医嘱，了解病情变化能力的培训和指导，对病情发展要做到具有前瞻性眼光，及时发现、汇报并解决问题，大力加强对病情判断的指导，争取更好的做好医疗工作。质量与安全管理会议记录时间：20XX年6月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，本月检查存在问题医嘱打印不全原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，医嘱调整频繁，对患者病情的把握程度不足整改措施：针对这个问题，组织了全科医生的学习和讨论。如何在日常工作中加强青年医师的业务水平是今后很长时间积累，并不是短时间可以完成的。但提高全体医师的工作热情，加强工作中的责任心和细致程度。下月工作重点加强对青年医师处理医嘱，了解病情变化能力的培训和指导，对病情发展要做到具有前瞻性眼光，及时发现、汇报并解决问题，大力加强对病情判断的指导，争取更好的做好医疗工作。质量与安全管理会议记录时间：20XX年7月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，医护人员知晓核心制度，医师参加死亡病理讨论情况好本月检查存在问题个别医护人员无视患者医疗及护理要求原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，个别医护人员思想守旧。下月工作重点要充分体现医疗模式转变的核心思想，将统治性医疗模式向互动性医疗模式转变，坚持以病人为中心，加强病人在传统医疗模式中的地位与角色转变，积极配合并对医疗、护理提出宝贵意见，早日康复出院。质量与安全管理会议记录时间：20XX年8月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，交接班制度执行良好；所有有创操作均征得患者或患者家属同意后执行，各位医护人员积极与患者沟通，尽可能满足患者不同要求。本月检查存在问题交班记录偶有缺失，并有个别病例交班不详细原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，个别医护人员责任心不强，对重症患者认识不够深刻。下月工作重点我们要对交接班严格要求，交班人员细致入微，接班人员细心听取，并对病情梗概有所了解，有针对性的了解患者一般病情变化。质量与安全管理会议记录时间：20XX年9月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练、病例均按时归档，科室内医务人员洗手规范，医嘱处方书写规范。本月检查存在问题1.有2份病历未按时归档；2.个别医护人员六步洗手法不正确，3.处方书写字迹潦草，签名及印章模糊，给药局工作带来了不必要的麻烦。原因分析及整改措施原因分析：1、对病历按时归档的重要新认识不够，工作不认真，存在马虎心理。2、对院内感染的重视程度不够，个人安全重视不够。3.患者处方开具较为频繁，医生对处方书写过于马虎。整改措施：1.加强病历按时归档的管理，严格要求各位医师工作严防拖沓；2.加强手卫生的学习，要求各位医护人员杜绝工作马虎大意，密切防止院内感染的发生；3.组织全科医师学习处方书写要求，并以实例说明处方书写规则。同时以事例说明处方书写潦草带来的不良后果，引起全科医师对处方书写的重视，下月工作重点要坚持处方书写条例和规则，加强处方书写时字迹清晰，保证在签名和加盖印章时字迹清晰，减少错误涂改，增强工作的细心和责任心。质量与安全管理会议记录时间：20XX年10月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，抢救遗嘱下达及时。本月检查存在问题个别医师医嘱下达顺序混乱，出现错误较多，反复涂改。原因分析及整改措施原因分析：由于患者比较多，医嘱调整频繁，对患者病情的把握程度不足，工作粗心，大意。整改措：施针对上述问题我们分别给予教育，并组织全科医师结合实际医疗事故的例子进行讨论和学习，引起全科医师的重视，严格杜绝类似事件的发生。。下月工作重点杜绝医嘱书写混乱，加强日常业务学习，在针对患者制定医疗和护理方案的过程中做到认真、仔细，更好的为患者服务。质量与安全管理会议记录时间：20XX年11月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，医嘱下达出现错误率明显减低。本月检查存在问题1、医疗废物袋未封口；2、医疗废物袋放在走廊，未放入周转箱。责任人：护理组。3、医院感染漏报。患者姓名：范玉春，住院号：186261。4、15时53分，护士魏荣鑫外出至其它工作场所未更换日常工作服及鞋。责任人护理组。5、王晓茜上班时间打手机。6、在个别患者抢救过程中口头医嘱下达后未经过抢救护士和医生的二人核对，即开始执行；抢救医嘱及抢救记录遗漏。原因分析及整改措施原因分析：1、医疗废物存放不规范，医疗伤害危险认识不够。2、人事纪律不严格，科室管理存在缺陷。3、医疗安全观念不强；整改措施：1、加强“院内感染”的控制，加强治疗室的管理。2、加强人事纪律的教育，提高工作人员素质，严防上班时间做其他事情。3、我们给予个别医师批评教育，并严格按照抢救护理记录给予补全。并针对这个问题展开学习和讨论，以引起全科医生的认识和重视。下月工作重点加强院内感染的学习和认识，严防在工作时间处理私事，坚持抢救工作制度，在抢救过程中做到迅速、及时、有效，但不慌乱。坚持在抢救过程中及时核对口头医嘱，尽全力避免任何医疗事故的发生。质量与安全管理会议记录时间：20XX年12月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，医疗废物均可以按要求处理，院内感染病例可以及时向感控科汇报，各位医护人员均能遵守工作制度，上班时间无私自拨打手机情况。关于上月中出现的抢救记录不及时，口头医嘱不经二人核对的问题，我们经过了一个月的学习、讨论和教育，已能够引起全科医师和护理人员的重视，并坚持做到及时核对医嘱，及时完成抢救记录，并对抢救患者给予足够的关注，密切关注患者生命体征变化。本月检查存在问题1、医疗废物包装袋封口不严密。2、医疗废物袋内混入生活垃圾。3、抽查12月16日监控录像，8时38分，护士于惠外出至其他场所未更换日常工作服及鞋。4、多重耐药菌患者王玉龙的单间隔离房门处于开放状态。正在对患者实施护理操作的护士未穿隔离衣。6、交班过程中个别医师遗漏患者重要生命体征。原因分析及整改措施原因分析：1、《传染病防治法》学习不够，医疗废物存放不规范，医疗伤害危险认识不够。2、个别医师在准备发言的过程中对患者病情认识不足，考虑不周，针对专业知识学习不够。整改措施：1、加强医护人员对《传染病防治法》的学习，杜绝类似医疗废物分类不清事件发生，加强传染病防护的认识；2、组织了科内的学习，坚持在查体的过程中，全面、完整、细致、认真，尽可能掌握第一手的资料，为病例讨论打好最原始、最全面的基础。下月工作重点基础业务学习，定期组织科内的讲座，并在日常工作中由上级医师给予指导和监督，为以后的工作打好最坚实的基础。质量与安全管理会议记录时间：20XX年1月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，患者入院查体全面，感染患者全面隔离。本月检查存在问题死亡病例讨论记录未能及时完成，其间更有遗漏现象发生。原因分析及整改措施原因分析：本月死亡患者较多，工作未能及时完成。整改措施：首先给予了较为严厉的批评教育，并监督其作出及时补写。同时组织全科医师进行讨论，结合实际医疗事故，说明医疗文书完整的重要性，引起了全科医生的重视。下月工作重点在接下来的工作中我们仍然面临着较为繁重的抢救和医疗任务，但医疗文书的完成仍是工作的重中之重。同时加强对死亡病例的学习和讨论，也是提高全科医疗水平的重要手段。质量与安全管理会议记录时间：20XX年2月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，病例按时完成，死亡讨论等重要医疗文书完成情况良好。本月检查存在问题1、医院感染漏报。患者姓名：孙仕华，住院号：198823；2、在与患者及其家属沟通时态度僵硬，对患者所提出的问题不能完全给予解答的情况原因分析及整改措施原因分析：1、对医院感染报告制度认识不够，落实不到位。2、安全意识不强，工作不认真。3、管理相应缺陷。4、服务理念深入不够；整改措施：1、加强全科医生对医院感染报告制度的学习。2、我们组织了多次的学习和讨论，我科医生对医疗沟通制度给予了深入的贯彻和学习，这与我们日常工作中过于频繁接触患者及其家属，并反复解答相关问题造成的厌倦相关重点关注如何更好地在与患者及其家属沟通时保持耐心。下月工作重点我们要加强院内感染的监控、坚持医患沟通制度，让患者及其家属在饱受病痛折磨的同时，在我们这里得到希望，更好的在医疗活动中与我们达成默契，共同完成治疗，早日康复。质量与安全管理会议记录时间：20XX年3月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练。本月检查存在问题1、接诊过程中，仍存在对患者病情把关不严的情况，造成很多病情相对危重的患者无法得到有效监护和治疗。原因分析及整改措施原因分析：整体医疗规模相对不足相关，很多患者并不完全符合上述接诊条件，整改措施：积极与相关科室联系协调，帮助患者寻求他所期望的医疗条件，同时也是在积极为符合上述接诊条件的患者准备医疗设施。。下月工作重点我们要更加严格的执行ICU的接诊条件，以抢救危重症患者为目的，同时加强与相关科室的联系与协调，争取满足每一位就诊患者的医疗需求。质量与安全管理会议记录时间：20XX年4月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，严格执行重症医学科患者入室标准。本月检查存在问题在个别抢救过程中无抢救计划，医护人员手忙脚乱，配合不默契。原因分析及整改措施原因分析：在执行ICU患者转入流程的工作中，大部分可以严格执行，但在个别患者的接诊过程中，由于患者病情较重，需立即抢救，并未能完全按照上述流程标准执行，兼之我可医护人员多为年轻医护人员，经验薄弱。整改措施：针对这个问题，我们为防止医疗事故的发生，在抢救结束后，主动联系转出科室，全面了解病情，并对患者所用药物严格审核。并且了加强接诊危重患者的预演练习，增强医护人员工作能力和默契。下月工作重点要强化对青年医师的培训，同事坚持以上述转入流程执行，但针对个别危重患者，加强接诊危重患者的预演练习，增强医护人员工作能力和默契；在无法完全严格执行转入标准情况下，坚持向转出科室了解患者情况，尽量避免任何医疗事故的发生。质量与安全管理会议记录时间：20XX年5月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，ICU转入转出流程执行良好。本月检查存在问题个别医护人员手消毒不及时，手消毒及手卫生不规范。原因分析及整改措施原因分析：个别医护人员院感知识了解不深入，感染控制观念不强，医护人员之间监督意识较差。整改措施：我们在每个患者床头护理区，都加设了手消毒液，可以让医护人员在最简便的情况下，做到手卫生。在科内会议中，针对感控问题给予强调，并对责任人给予批评，加强医疗工作中，医护人员监督。下月工作重点坚持手卫生和手消毒，是避免患者交叉感染，增加患者医疗成功的关键所在，我们将在日常工作坚持相互监督，相互督促，做好手卫生。质量与安全管理会议记录时间：20XX年6月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，手卫生制度执行良好。本月检查存在问题1.个别病历化验单未能及时粘贴；2.个别病例打印不全3.医师交接班记录未能及时完成原因分析及整改措施原因分析：1.本月我科患者周转量大，周转数量快，危重患者多，为严密观察患者生命体征变化，及时了解患者各项化验指标变化情况，进行了大量的抽血化验及影像学检查，导致个别医师难以及时粘贴化验单，整理病历；2.个别医师责任心较差，对危重患者的交接潦草，未及时完成交接班记录的书写。整改措施：1.合理分配患者，尽可能均摊各位医师工作量，保证医疗质量；2.对个别医师给予严厉批评，全科通报，增强全科医生的责任心。下月工作重点继续以提高医疗质量为核心工作，在科主任及高级医师的监督下，更好的完成医疗工作；强调医疗责任心，保证危重患者生命安全。质量与安全管理会议记录时间：20XX年7月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，抢救医嘱下达及时。本月检查存在问题个别医师操作不过关，常需要进行反复操作，加重了患者的痛苦。原因分析及整改措施原因分析：我科医师以青年医师为主，在进行有创操作时基本能够按照相关操作规范完成操作，对患者创伤小，影响小，并且起到十分显著地医疗效果。但由于操作熟练程度尚不十分熟练。整改措施：针对这个问题，我们进行了专项的讲座和专项的练习，争取以更小的创伤为患者解除病痛。下月工作重点在接下来的工作中我们将针对有创操作不断进行专项讲座和练习，一方面减少患者痛苦，另一方面为抢救工作赢得宝贵的时间。质量与安全管理会议记录时间：20XX年8月26地点：医生办公室主持人：XX参会人员上月问题督查本月沟通制度执行良好，严格执行三级医师查房制度，严格执行危重患者会诊制度，抢救成功率高，无菌操作规范、抗生素使用科学合理，处方制度执行良好，各种仪器均有专人维护，反复针对突发事件进行演练，各种导管标识清晰，用药合理，无菌观念深入。各级医师操作熟练程度较前有所改善。本月检查存在问题1.个别医师下达遗嘱后，未能坚持自查，出现医嘱下达错误；2.个别配药人员在工作中不能严格执行无菌操作；3.被服摆放混乱；原因分析及整改措施原因分析：1我科医师以青年医师为主，医嘱下达后未养成反复校对习惯，幸有资深护士予以及时指出，未酿成严重后果；2.个别护士工作量较大，在配药过程中无菌观念不深刻；3.护理人员清洁观念差，责任心不强。整改措施：进行了科内讨论，教育青年医师工作细心的重要性，并给于严厉批评，责任医师认识深刻，并作检讨，表示坚决杜绝类似事件发生；2.针对配药护士给予严厉批评，加强无菌观念的学习；3.教育护理人员清洁观念重要性，增强全科医护人员责任心。下月工作重点坚决杜绝医疗事故发生，杜绝因马虎大意造成医疗质量下降，加强全科人员的责任心教育，提高全科人员事业心。C.3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范操作规程、诊疗规范一、各项规章制度第一部分核心制度1、首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。2、三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。3、分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。一、特级护理（一）适用对象：1、病情危重随时需要进行抢救的病人；2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。（二）护理要求：1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。一级护理（一）适用对象：1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。（二）护理要求：1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。5、根据病情做好护理记录。三、二级护理（一）适用对象：1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。（二）护理要求：1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。4、根据病情做好一般护理记录。四、三级护理（一）适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。（二）护理要求：1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。3督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。4、做好一般护理记录。4、术前讨论制度1、术前讨论由科主任或副主任医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。2、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。3、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。4、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。5、科主任最后指导制定、完善治疗方案。6、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。7、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意5、疑难病例讨论制度一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。二、对危重患者各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。6、危重病人抢救制度临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。7、死亡病例讨论制度患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。死亡讨论综合意见记入病历。8、手术分级管理制度为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照《医院管理评价指南（试行）》的要求，制定本制度。手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科备案，并由医务科负责人审批或提交业务副院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143号文《应用医疗新技术、新业务管理办法》执行。（五）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。3、70岁以上的高龄病人的手术。器官摘除手术。可能导致毁容或致残的。已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行）。外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。（八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。六、行政管理1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。9、查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。输血科血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做1次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否是相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。病理科收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房。放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及中医针灸科1、进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。10、病历书写规范与管理制度具体病例书写遵循《病历书写基本规范（20XX版）》病历书写制度一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。二病历书写医师签全名。三病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后每个月写1次阶段小结。十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。十三、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。十四、凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。病历回收制度一所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。二部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。三死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。11、医师交接班制度各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。一、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。二、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。、三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。五、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。六、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。七、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。12、临床用血审核制度一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。

二、临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应按相关法律、法规规定办理。

三、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。

四、医院紧急抢救用血由经治医生电话通知化验室用血血型、用血量，化验室接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达化验室，如无血型应先由护士抽交叉血样送化验室。

五、如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班，由值班人员通知化验室有关人员。如无法通知总值班时，可由护士通知化验室有关人员。

六、对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交储血室，以备和市中心血站联系。

七、在本院进行输血者应按规定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV1/2,梅毒检查。

八、进行配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh（D）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血和发血。

九、血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，临床输血完成后应将血袋保留24小时，待患者无不良反应后方可弃去。

要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

十、血液从储血室发出后一概不得退回。13、会诊制度对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。一、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。院内多科会诊由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。医务科应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。四、院外会诊需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的《医师外出会诊管理暂行规定》。上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。14、医疗技术准入管理制度一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入管理制度二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入管理制度。三、新医疗技术分为以下三类1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。五、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向上级卫生行政部门申报核实。六、医院医务科职责1、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向上级卫生行政部门申报。3、医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。七、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。八、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。九、申报医疗新技术成果奖1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。2、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。3、医务处每年底对以往已开展或已评奖的医疗