肝细胞对胆红素摄取

呕血（Hematemesis）概念：上消化道疾病或全身性疾病

所致的急性上消化道出血病例1患者，男性，65y吐血3小时,共吐鲜红色血约1000ml，有头晕、出汗、黑朦入院查体：T37.8,HR120，BP80/60

贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝脏肋下未及，脾肋下3cm，未及压痛，移动性浊音阳性以往有慢性乙肝史问题吐血：呕血？咯血？出血量？病因？呕血与咯血的鉴别出血前症状出血方式血色混有物黑便酸碱度临床表现呕血前：上腹部不适、恶心

鲜红色或伴凝血块呕血颜色咖啡色原因？呕吐的量黑便或血便出血量估计10%-15%：头晕、畏寒>20%：冷汗、心慌、脉搏增快>30%：脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等初期血红蛋白改变不明显病因与发病机制食管：食管静脉曲张破裂、食管

贲门粘膜撕裂、食管异物正常食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张食管异物病因与发病机制胃及十二指肠：消化性溃疡胃癌急性胃十二指肠粘膜病变其他：血管异常肝胆胰疾病其他如血液、感染性疾病消化性溃疡消化性溃疡急性胃炎伴出血最常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变伴随症状上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤粘膜出血其他：服药，应激事件：烧伤，颅脑手术头晕、黑朦、口渴、冷汗等问诊要点确定是否为呕血：与咯血、鼻咽部出血区别呕血的诱因：饮食、药物、大量饮酒等呕血的颜色：判断出血部位和量呕血量：出血量的估计患者一般情况：是否有周围循环衰竭，体位改变过去史：有无腹痛，反酸、嗳气、药物摄入、肝病消化性溃疡出血与肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的鉴别消化性溃疡出血肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血呕血的颜色咖啡色，鲜红色呕血和便血多以黑便首发以呕血首发出血的量相对少大，常伴周围循环衰竭过去史胃炎、溃疡病史肝炎、饮酒史年龄青年人多见中年老年人多见病例1患者，男性，65y吐血3小时,共吐鲜红色血约1000ml，有头晕、出汗、黑朦入院查体：T37.8,HR120，BP80/60

贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝脏肋下未及，脾肋下3cm，未及压痛，移动性浊音阳性以往有慢性乙肝史食管静脉曲张消化道出血注射止血钛夹止血便血概念：血便（hematochezia）黑便（melena）柏油便（tarrystool）隐血便（occultbloodstool）病因上消化道疾病小肠疾病结肠疾病：炎症、肿瘤直肠肛管疾病：损伤、直肠肿瘤痔疮、肛裂、肛瘘全身疾病：血液系统疾病，维生素C、 K缺乏

小肠疾病炎症：肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性肠炎，炎症性肠病等肿瘤：小肠恶性肿瘤，良性肿瘤溃疡和憩室：空肠憩室炎或溃疡，Meckel憩室炎其他：肠套叠肠结核

intestinaltuberculosis男性，58y，腹痛，便血，溃疡为全周性，地图状不规整Crohn病Crohn病肠伤寒

typhoidfever男性，29岁，发热，腹泻，便血，盲肠升结肠可见多发的、穿凿样圆形至卵圆形溃疡结肠早期癌男性，56岁，便血，乙状结肠明显发红的8mm大小的亚蒂病变，头部有较大的破溃，局部可见角状突出结肠癌缺血性结肠炎

ischemiccolitis女性，73y，腹痛腹泻血便，降结肠的皱襞上可见多发的环形溃疡病例2患者男61岁黑便6小时神清，心率78次/分，血压110/78mmHg，轻度贫血貌，腹软，未及压痛血常规：WBC7.3Hb10.7g/L，plts105，肝功能正常，ALB35.9g/L小肠出血小肠脂肪瘤伴出血临床表现（一）颜色：鲜红、暗红、黑便鲜红色：是否与大便混合：痔疮引起的出血鲜红色，黏附于大便外，便后滴血黑便：（硫化亚铁）食用动物血、内脏

服药：铋剂、铁剂、中药等几种疾病的特征大便暗红色果酱样脓血便粘液脓血便洗肉水样血便阿米巴痢疾急性细菌性疾病急性出血性坏死性肠炎伴随症状腹痛里急后重发热全身出血倾向皮肤改变腹部肿块问诊要点便血的病因和诱因便血的颜色及其与大便的关系大便的量伴随的症状患者一般情况变化过去史：腹泻、腹痛、痔、手术史腹泻概念>3次/日>200g，水份增加分类：急性腹泻 慢性腹泻

腹泻的常见病因急性腹泻肠道疾病感染：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等炎症性肠病：急性肠道缺血急性腹泻急性中毒食物中毒化学药物中毒全身性感染：败血症，伤寒或副伤寒其他：变态反应性肠炎，过敏性紫癜，服药阿米巴性结肠炎

amebiccolitis女性，30y，腹泻，血便，直肠散在红晕明显口疮样病变，白苔不规整，大小不等，溃疡周围粘膜水肿沙门氏菌肠炎

salmanellaenterocolitis男性，41y，腹泻发热腹痛，从乙状肠到横结肠可见多发深溃疡，周围粘膜发红，肠管因炎症狭窄慢性腹泻消化系统疾病全身性疾病药物副作用：利血平，甲状腺素，洋地黄类药物，消胆胺，某些抗生素神经功能紊乱：肠易激综合征， 功能性腹泻慢性腹泻消化系统疾病胃部疾病：慢性萎缩性胃炎肠道感染：肠结核肠道非感染性疾病：炎症性肠病，吸收不良综合征慢性腹泻消化系统疾病肠道肿瘤：胰腺疾病：慢性胰腺炎，肝胆疾病：肝硬化，胆汁淤滞性黄疸，全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病甲状腺功能亢进，胃泌素瘤，糖尿病性肠病其他系统疾病系统性红斑狼疮尿毒症放射性肠炎溃疡性结肠炎

ulcerativecolitis女性，61y，腹泻，发热，结肠全程可见多发的不规则溃疡，周围粘膜发红溃疡性结肠炎

ulcerativecolitis溃疡性结肠炎

ulcerativecolitis发病机制分泌性渗透性渗出性动力性吸收不良性临床表现起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系急性腹泻慢性腹泻起病急缓慢病程短长，超过2月腹泻次数多，可>10次/天数次/天腹痛常有，较剧烈可不明显急性腹泻与慢性腹泻的区别小肠性与大肠性腹泻的区别小肠性腹泻结肠性腹泻量较多量少大便性状多为水样有较多粪渣腹痛位置多在脐周多在下腹腹痛与排便关系便后缓解不明显便后常可缓解伴随症状发热里急后重：结肠直肠病变为主明显消瘦者：小肠病变者为主皮疹或皮下出血者：败血症、伤寒、麻疹等腹部包块重度失水者：分泌性腹泻关节痛或肿胀者问诊要点腹泻的起因次数及大便的量性状及臭味伴随症状同食者群集发病的因素加重缓解的因素病后一般情况黄疸

jaundice病例3患者，女性，42岁因反复右上腹痛半年，加剧伴发热、皮肤巩膜黄染4天入院查体：T37.9,HR88,BP118/75,皮肤巩膜黄染，剑突下压痛黄疸概念:正常范围

隐性黄疸概念总胆红素17.1umol/L(1.0mg/dl)Totalbilirubin,TB

直接胆红素3.42umol/L（结合胆红素conjugatedbilirubinCB）间接胆红素13.68umol/L(非结合胆红素unconjugated

bilirubinUCB)胆红素正常代谢胆红素的来源衰老红细胞的破坏和分解：80－85％骨髓幼红细胞的血红蛋白和肝内含亚铁血红素的蛋白质：15－20％衰老的RBCHb血红素胆绿素胆红素胆红素（血胆红素）UDPGAUDP葡萄糖醛酸胆红素（肝胆红素/结合胆红素）尿胆原粪胆原粪胆素尿胆原尿胆素胆红素-AA胆红素Z-PrA胆红素正常胆红素代谢途径非结合胆红素特点不溶于水，不能从肾小球滤过

----尿中阴性脂溶性，能透过血脑屏障，引起核黄疸结合胆红素特点溶于水，能从肾小球滤过

----尿中阳性对神经系统无毒正常人胆色素代谢检查结果血清胆红素（μmol/L）：TB：1.7~17.1μmol/L(0.1~1.0mg/dl)CB：0~3.42μmol/L(0~0.2mg/dl)UCB：1.7~13.68μmol/L(0.1~0.8mg/dl)尿内胆色素：尿胆红素：阴性；尿胆原（μmol/L）：0.84~4.2。黄疸的分类按病因和发病机制分溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁瘀积性黄疸先天性非溶血性黄疸溶血性黄疸病因先天性溶血性贫血后天性获得性溶血性贫血

溶血性黄疸发病机制大量红细胞破坏UCB贫血、缺氧、毒性作用肝细胞代谢

血中UCB临床表现皮肤：轻度，浅柠檬色急性溶血：发热，寒战，头痛，呕吐，腰痛，贫血、血红蛋白尿慢性溶血：贫血，脾大实验室检查?血清胆红素TB：CB：UCB：尿内胆色素：尿胆红素：尿胆原实验室检查TB增高，UCB为主,CB基本正常尿中尿胆原增加，无胆红素血红蛋白尿，网织红细胞增加肝细胞性黄疸病因：病毒性肝炎，肝硬化、中毒性肝炎、败血症肝细胞性黄疸发病机制：肝细胞损伤，肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄功能降低血中UCB增加未受损肝细胞将UCB转换为CB,部分CB经损坏的肝细胞流入血液中血中CB增加临床表现皮肤：浅黄至深黄乏力，食欲减退，出血倾向实验室检查?血清胆红素TB：CB：UCB：尿内胆色素：尿胆红素：尿胆原实验室检查TB增高，UCB，CB均高尿中胆红素，尿胆原增加，肝功能损害胆汁淤积性黄疸胆汁淤积肝内性肝内阻塞性胆汁淤积肝内胆汁淤积肝外性肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫毛细胆管型病毒性肝炎药物性胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化胆总管结石，狭窄，水肿，肿瘤，蛔虫等胆汁淤积性黄疸肝内性肝内阻塞性胆汁淤积肝内胆汁淤积肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫毛细胆管型病毒性肝炎药物性胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化胆汁淤积性黄疸肝外性胆总管结石，狭窄，炎性水肿，肿瘤，蛔虫等发病机制胆道阻塞上方压力增高，胆管扩张小胆管和毛细胆管破裂，胆红素反流入血肝内胆汁分泌功能障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩流量减少，胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆总管结石胆总管结石Biliarytractobstructioncausedbyagallstoneinthedistalcommonbileduct.

胰腺癌引起黄疸临床表现皮肤：暗黄色，黄绿色心动过缓尿色深粪便颜色变浅或白陶土色实验室检查?血清胆红素TB：CB：UCB：尿内胆色素：尿胆红素：尿胆原实验室检查TB增高，CB增高尿中胆红素阳性，尿胆原减少或消失，血清碱性磷酸酶，胆固醇增加三种黄疸实验室检查区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB<15%-20%>30%-40%>50%-60%尿胆红素—++尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常增高可增高ALP、GGT正常增高明显增高对VitK反应无差好先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征：葡萄糖醛酸转移酶不足Crigler-Najiar综合征：葡萄糖醛酸转移酶缺乏Rotor综合征：对UCB摄取和排泄CB先天障碍Dubin-Johnson综合征：排泄CB障碍伴随症状及体征发热伴上腹剧烈疼痛伴肝脏肿大伴脾肿大伴胆囊肿大伴随症状及体征伴腹水伴消化道出血伴皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深黄、大便颜色变浅特殊检查超声检查X线检查经内镜逆行性胰胆管造影经皮肝穿刺胆管造影CT/磁共振成像放射性核素检查肝穿刺活检及腹腔镜检查问诊要点确定是否黄疸黄疸的起病黄疸的伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响总之，黄疸患者应首先确定高胆红素类型，再确定黄疸的病因CASE患者，女性，42岁因反复右上腹痛半年，加剧伴发热、皮肤巩膜黄染4天入院查体：T37.9,HR88,BP118/75,皮肤巩膜黄染，剑突下压痛实验室检查TB：3.9mg/dlCB：3.1mg/dlUCB：0.8mg/dlCB/TB：79％ALP:443u/LGGT:577u/L血生化——入院时尿胆原：0(0.1-1)尿胆红素：（+）经腹B超胆总管上段轻度扩张，内径12mm；下端显示不清。MRCP:肝总管、胆总管轻度扩张。EUS:ERCP+EST最后诊断胆总管结石伴肝外阻塞性黄疸腹痛(abdomina