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文档简介

医疗服务监控产品介绍1、概述2、医疗服务监控系统设计3、医疗服务监控系统实施什么是医疗服务监控系统？医疗服务监控系统是一个独立的系统，通过规则引擎配置，对医疗就诊和结算信息数据进行自动分析监控，进行疑点处理的软件系统。目标：利用信息化手段，支持医疗保险监控稽核工作，促进事后监管向事前、事中监管转变，加大对医疗违规尤其是欺诈骗保行为的惩戒和威慑力度，保障基金安全。医疗服务系统简介覆盖面积扩大从覆盖城镇职工发展到覆盖全体城乡居民待遇水平提升普遍开展门诊统筹，报销比例、支付限额大幅提升服务提升普遍实现即时刷卡结算，异地医保结算已推行背景医疗保险基金管理趋势手工化、人工化精细化、信息化医保基金监管中的问题参保人医师医疗服务机构过度医疗服务行为频繁就医过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药不合理入院……医保违规欺诈行为冒名就医虚假就医挂床住院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品……利益驱动监管力度不足医师原监管模式面临困境违规欺诈行为隐蔽就医量大监管人员有限实时性要求高专业性强尺度把握难分布范围广人工审核监管模式基础版本本地需求银海医保监控系统建设思路

2、明确定位，划分好结算、监控、分析的边界3、事后控制为主，兼顾事中4、基础指标标准化，兼顾地方实际1、由浅入深、简单起步起步定位于门诊，重点是门诊大病，兼顾住院的成熟做法基于稳定规则的事前、事中控制在结算系统实现，本次建设重点是事后监控，不要求完全实时制订标准，指导地方信息标准化工作；地方根据基础指标完备程度，灵活调整本地应用的监控规则重在监控，包括部分以监控为目的的分析事后控制建设内容基础数据标准基于医疗服务行为监控需要，针对参保人、医师、门诊、药品等重点监控内容制订基础指标规范和信息代码标准指导地方采集基础指标数据，指导地方实施精细化管理规则库制订监控与监控分析方法模型，提供规则模板及监控规则、监控分析指标的应用实例依据方法模型，指导地方制订本地规则库，引导地方根据监控需求和基础数据的变化不断发展完善监控系统为地方快速实施医疗服务监控系统提供便利形成医疗服务监控系统技术支撑体系，制订一系列信息化建设规范方法论、模型及应用软件，可扩展应用到其他社会保险监控及反欺诈领域业务流程业务架构医疗服务监控系统可以应用在目前存在的所有医保联网结算数据的系统上，根据用户的数据情况可以采用不同的监控规则。区别仅在于某些地方由于基础数据的不完备而导致个别监控设想不能顺利实现。而且户业务成熟度不高的地方推广使用上有一定难度。医疗服务监控系统的应用应用服务Ta+3数据库Oracle中间件Weblogic事业部涉及技术路线安装环境1实时同步生产库数据到监控交换库2编写过程增量生成基础指标数据3通过预先设置好的规则自动产生疑点数据

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