护理查房-颅内感染

护理查房—颅内感染主要内容病史汇报疾病相关知识护理诊断及护理措施病史汇报床号：17床患者：于纯友性别：男年龄：60岁住院号：11046396患者于11月20号从摩托车上摔下，急诊送入当地医院拟诊：内开放性颅脑损伤收住。当时有昏迷、呕吐、口鼻流血等病史。3天左右出现高热，行腰穿检查发现颅内感染，经治疗效果不佳，转入我院。CT：颅内多发低密度灶、双肺炎症、双侧胸腔少量积液、蝶窦积液病史汇报内开放性颅脑损伤：颅底骨折伴脑脊液鼻漏、额骨骨折颅内感染口唇疱疹入院诊断：浅昏迷双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏T:38.4℃P:68BP:125/70格拉斯哥评分8分口唇周边疱疹颈抗明显双肺呼吸音粗少许痰鸣音入科时一般情况：病史汇报11.30入院下病重12.4下病危气管切开12.6-12.27行腰大池引流术12.27痰培养：鲍曼不动杆菌12.29-2012.1.5再次行腰大池引流术2012.1.5出院病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31K4.34.615.384.064.473.384.56Na137119140131126133135Cl998810799929698Ca1.981.891.951.882.041.172.16P0.880.650.460.330.430.891.07mg0.820.920.950.890.900.720.89电解质检查结果病史汇报时间12.312.812.1112.1612.2312.2712.31WBC8.6311.45.756.08.626.767.47RBC3.84.193.543.373.773.13.14HGB1161291111061179696TP57564848564555ALB25222022272128A/G0.780.650.710.850.930.881.04血常规检查结果病史汇报脑脊液检查结果12月356810121516181920232529葡萄糖1.92.34.14.64.55.55.25.53.55.86.15.73.84.7氯化物1079897103105104109109110110106107108108蛋白6.05.14.25.53.04.53.62.12.72.43.42.01.81.3病史汇报每日最高体温

颅内感染的概念

指各种生物性病原体侵犯脑实质、脑膜及血管，引起急、慢性炎症（或非炎症）性疾病。颅内感染是神经外科患者常见死亡原因之一。常见病原体立克次氏体等病毒细菌真菌螺旋体寄生虫朊蛋白以损害脑实质为主→脑炎以损害脑膜为主→脑膜炎上述两者同时明显损害→脑膜脑炎

颅内感染途径直接感染神经干逆行感染血行感染

病毒性脑炎（viralencephalitis

）病毒性脑炎：

是一组由各种病毒感染引起的脑实质弥漫性炎症的临床综合征。常见病毒：

单纯疱疹病毒、肠道病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒等。

临床特点发病特点精神异常意识障碍急性、亚急性起病、任何年龄都可发病，一般有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状包括情感、幻觉、定向、人格、智能方面的障碍，一般复杂多变。是最常见临床表现之一不同程度的意识障碍以意识模糊为主

临床特点癫痫发作颅内压增高其他可出现各种发作类型的癫痫发作头痛、呕吐等小脑、脑干、锥体外系、自主神经等症状

辅助检查一、脑电图检查(electroencephalogram，EEG)弥漫性高波幅慢波正常弥漫性慢波

辅助检查影像学检查--CT局灶性低密度区散布点状高密度

(颞叶常见)

辅助检查影像学检查--MRI额颞叶病灶为主,T1W1低信号、T2W2高信号病灶T1T2

辅助检查脑脊液（cerebrospinalfluid

）检查：一般正常，少数病人有淋巴细胞增多。病原学检查：主要是CSF抗原抗体测定，有确诊意义，但需要有很高的实验室技术条件。

治疗（一）抗病毒药物治疗药物：无环鸟苷（阿昔洛韦、更昔洛韦）——最理想的药物。药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。副作用：点滴部位红斑、胃肠功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、癫痫发作、谵妄、昏迷、血尿、转氨酶增高。

治疗干扰素及其诱生剂转移因子肾上腺皮质激素（二）免疫治疗

治疗1.维持营养及水、电解质的平衡。2.保护呼吸道通畅。3.加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。4.恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复。（三）全身支持治疗

——对昏迷患者尤为重要

治疗高热——降温抽搐——抗痉精神错乱、躁动不安——镇静、安定颅内压增高——脱水降颅压、激素治疗（早期、大量、短程）（四）对症治疗

腰大池引流管的护理方法患者取侧卧位在局麻下选择第3—4或第4—5腰椎间隙，穿刺获得脑脊液后向蛛网膜下腔置入腰大池管腰大池内留置导管4—5cm，导管尾端通过调节阀连接无菌引流袋引流袋放置一般与双侧外耳道连线持平适应症创伤性SAH动脉瘤夹闭术后颅内感染术后脑膨出脑脊液漏作用血性脑脊液排除体外，防治血管痉挛促进脑脊液循环，减少脑积水，癫痫发生促进脑脊液的自身置换减少蛛网膜粘联，减少脑膜刺激征和癫痫发生方便鞘内注药随时监测颅内压护理要点严密监测生命体征妥善固定引流管观察引流量、色、质和速度预防感染

加强基础护理及时拔管最新进展—腰大池置管持续引流结合鞘内注射抗菌药物治疗颅内细菌感染颅内细菌感染诊断标准临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性脑脊液中白细胞数>10.0X109/L、血中WBC>10.0X109/L,脑脊液中糖定量<400mg/L,蛋白定量>450mg/L脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性有感染诱因:开放性颅脑损伤、颅底骨折、脑脊液漏、>2次手术史、手术时间>4h等颅内感染是神经外科患者最常见并发症之一，由于血脑屏障的存在，单纯静脉用大剂量抗菌药物有时也难以奏效。在静脉用药的基础上，予以鞘内应用新型抗菌药物治疗颅内感染，能收到满意的疗效。鞘内注射常用药物：如拉氧头孢、头抱他啶、万古霉素、庆大霉素等原理在全身静脉使用对致病菌敏感、透血脑屏障好的抗生素的基础上进行腰大池置管，行脑脊液引流、置换，及时排除颅内的细菌、毒素及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液代谢，生成新的脑脊液，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，同时结合鞘内注射抗生素，能使蛛网膜下腔的药物浓度高而疗效显著，能降低脑脊液内细菌及蛋白质含量，减少蛛网膜下腔粘连，既可迅速达到脑脊液有效药物浓度，又可避免大剂量静脉用药带来的副作用

护理诊断1、脑灌注异常：与颅脑损伤有关

2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关

3、自理能力丧失：与意识障碍有关

4、皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关5、营养失调-低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关6、体温异常（发热）：与感染有关7、排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关8、电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关9、潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、水电解质紊乱、深静脉血栓等

护理目标护理措施评价患者未发生颅内再出血严密观察病情变化

吸氧

遵医嘱使用脱水剂

准确记录出入量

患者在院期间，未发生颅内再出血脑灌注异常：与颅脑损伤有关

护理目标护理措施评价清理呼吸道无效：与意识障碍有关

患者呼吸道通畅-血氧正常吸氧

予翻身拍背

及时、有效吸痰

遵医嘱使用化痰药

遵医嘱予雾化吸入

患者呼吸道通畅，血氧正常护理目标护理措施评价自理能力丧失：与意识障碍有关患者基本生活需求得到满足病室环境安静舒适整洁

保持床单位及衣物清洁

做好基础护理协助患者进食

患者在院期间，基本生活需求得以满足护理目标护理措施评价皮肤完整性受损危险：与意识障碍长期卧床有关

患者皮肤完整保持床单位的平整干燥

按时翻身拍背

依据Braden评分给予护理

建立翻身卡

使用气垫床

加强营养支持

患者在院期间，皮肤完整

护理目标护理措施评价营养失调-低于机体需要量：与长期饮食结构改变有关

患者不发生严重的营养失调加强饮食指导

少食多餐

留置胃管鼻饲饮食

注意科学营养搭配

遵医嘱给予静脉营养支持

患者在院期间，未发生营养失调护理目标护理措施评价体温异常（发热）：与感染有关

患者体温正常做好各管道的护理

监测体温变化，测体温5次/日高热时慎用冬眠药物，以防引起意识障碍

合理物理降温

患者在院期间，体温恢复正常

护理目标护理措施评价排便异常（便秘）：与长期卧床及饮食结构改变有关

患者排便正常加强饮食指导

按时按摩腹部

增加水分摄入

开塞露纳肛

必要时遵医嘱使用缓泻剂

患者在院期间，排便恢复正常

护理目标护理措施评价电解质紊乱：与患者代谢快及饮食结构改变有关

患者电解质正常遵医嘱补充各种电解质定期复查电解质予饮食指导患者电解质恢复正常护理目标护理措施评价潜在并发症：脑疝、应激性溃疡、深静脉血栓等

患者未发生并发症观察意识、瞳孔、生命体征的变化遵医嘱予护胃药物勿在下肢静脉输液患者未发生并发症谢谢聆听

敬请指导！急诊的抢救护理配合急诊科是医院中急重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。急诊科设有内、外、五官、儿、发热门诊等。因此，急诊科的工作可以说是医院总体工作的缩影，直接反映了医院的治疗、护理工作质量和人员素质水平。急诊室工作特点：

急：就诊病人病情变化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一个“急”字，分秒必争，迅速处理。忙：病人病情变化快，就诊人数多，尤其在发生意外灾害时，要承担大批伤员抢救工作，所以急诊工作十分繁忙，要做到紧张有序。多学科性：就诊病人病种复杂，常常需要多专科人员协作会诊了，因而，要有高效能的指挥组织和协作制度，另外，多数病人是初次急诊就诊，常常有传染病人，易造成交叉感染。因此，要特别注意无菌操作和严格执行消毒隔离制度。急诊工作范围

1.非抢救性工作：指只需要进行一般处理的病人，如高热、上感、胃肠炎，不致命的外伤等，工作包括分接诊、治疗、留观、清创缝合、院前抢救。2.

抢救工作：抢救工作是急诊室的重点工作，是最能反映医疗水平的关键部分。抢救中护士所负担部分十分重要，其技术水平的高低，组织配合的好坏，可直接影响抢救的成败，我们可将抢救中护士的配合分成三部分：呼吸配合、循环系统配合、抢救现场实际记录。1.1分诊：又称预诊，负责接待来诊病人，通过询问病人，简单体查让病人分科就诊，负责这项工作的护士，应具有丰富的临床经验，有较强的判断能力，才能使来诊病人得到尽快的诊治处理，使危重病人及时被发现，及时抢救。因此要求这个岗位的护士必需要认真负责，服务态度热情、周到预检分诊迅速、准确、及时，不得擅离接诊室。1.2治疗：负责就诊后病人的治疗，如各种注射，抽血、导尿等工作，要求治疗无差错，并负责治疗物品准备齐全，供应室物品确保不过期。1.3留观：负责留观病人的治疗、护理、观察病情，并做好记录，发现病情变化及时报告医生等。1.4清创：协助医生做清创缝合的术前准备及做好清创物品的准备，包括小手术包的清洁、包装、消毒及清创室内的器械、敷料及药等确保无菌消毒，不得过期，常备不得空缺。1.5院前抢救：负责出诊救治工作，检查出诊箱及救护车的物品，并参与一切抢救工作。2.1呼吸配合：气管插管，使用人工呼吸机的护理，吸氧、吸痰、人工呼吸气囊的使用，洗胃、神志、瞳孔、血压的监测，气管切开配合等。2.2循环配合：抽血、配血、输液、输血、心电监护、心电图、执行各种医嘱，应用各种药物、导尿等。2.3抢救记录:认真填写好抢救记录单,详细记录病人来诊时间,病人的神志、血压、脉搏等，抢救开始时间及抢救措施，用药途径和根据医嘱签名好执行医嘱的时间，并负责对外联系，如电话通知其家属或单位，无名氏要登记送来人的姓名及电话号码。急诊护士的要求标准1.有较强的急救护理意识急救护理工作的特点是挽救生命，要求护士必须具备高度的抢救意识，即对所从事的工作有高度的责任心和对患者的同情心，掌握高水平的专业技能和迅速应变能力。因此，护士应不断总结经验和教训，自觉地钻研业务，学习新理论，新知识新技能，逐渐养成对急救工作的特殊敏感性，提高急救护理意识。2.快捷的反应速度临床急诊，无论是病情和患者及其家属等有关人员的情绪，突出表现在一个急字，这要求急救护士必须作出迅速反应，护士稳定的心理素质有利于提高反应速度，急救工作充满风险和不稳定性，护士必须在平时训练中提高心理适应能力，把紧张的抢救变成熟练有序的工作。3.有效的反应质量护士对急危重症患者作出的快速反应，必须是有效的、高质量的，只有这样，才能真正提高对危重患者的救治效果。4.良好的服务态度突发疾病或意外伤亡造成患者和其家属的痛苦的焦虑，护士应尽量满足患者及家属的需求，对其和蔼，耐心解答和处理，避免出现“负面”反应。5.良好的素质良好的素质不是天生就有的，必须经过不断地学习、训练、提高。急救护理人员需要训练有素，技术娴熟，态度和蔼，同事间富有互相协助的精神，遇事齐心协力，营造一种有高尚医德、浓厚集体意识和崇高群体目标加精湛技术的协作氛围，把护士培养成技术过硬，心理稳定、有良好的人际关系、较强的敬业精神和管理能力的人才，才能使得抢救质量得到保证。抢救配合（以CPCR为例）

1名护士配合CPCR的程序置患者于复苏体位

通畅气道（清除口咽部异物）胸外心脏按压，口对口人工呼吸气管插管、气管内给药、接人工呼吸机（医生到达现场后，由医生做胸外按压）开放静脉通路电击除颤、心电监护头部降温监测生命体征

两名护士配合CPCR的程序护士（甲）通畅气道（口咽部吸引）气管插管，接人工呼吸机头部降温多脏器功能支持（护士）乙胸外心脏按压开放静脉通路（医生到达后，由医生做胸外心脏按压）电击除颤，心电监护监测生命体征，负责各种记录

三名护士配合CPCR的程序护士（甲）护士（乙）护士（丙）通畅气道胸外心脏按压开放静脉通路气管插管，接人工呼吸机机动电击除颤，心电监护（巡回、维持秩序等）头部降温监测生命体征，负责各种记录多脏器功能支持严重多发伤患者的急救护理体会严重多发伤的特点是伤情重、变化快，稍一延误即可造成伤员的死亡。因此，在急诊科进行的抢救工作是挽救严重多发伤思者生命的关键，而主动、及时有效的护理配合对抢救工作的成功与否至关重要急救措施

1、保持呼吸道通畅严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，给予面罩吸氧，氧流量4—6L／min。

2、建立静脉通道，快速补充血容量加快补充有效血容量是抢救严重多发伤休克的重要措施。给予建立双静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅。在前30min内输平衡液1500m1，然后输入胶体，其晶体与胶体之比为3：1。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速3及时控制出血

严重多发伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。因此，我们对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹