健康评估第二章-问诊

《健康评估》课程教案本课标题第二章问诊课次授课方式理论课eq\o\ac(□,√)讨论课□习题课□其他□课时安排学分授课对象院系、专业：护理专业任课教师教材及参考资料《健康评估》，章雅青丁磊主编，复旦大学出版社（全国高等医药院校护理系列教材）教学目标1.正确描述问诊的目的和主要内容。2.能辨别不同患者对疼痛表达方式的差异，理解其影响因素。3.正确陈述心悸、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀的常见病因及临床表现。4.运用所学知识，能评估黄疸、恶心、呕吐、呕血、黑便、便血、腹泻、和便秘的病因，说出其不同点，并能用自己的语言解释其影响因素。5.正确陈述各种水肿的特征、各种排尿异常的特点及常见疾病。6.正确陈述抽搐、惊厥、意识障碍的常见病因及临床表现。本节重点简述问诊的主要内容、方法及技巧。咳嗽、咳痰的护理评估要点有哪些？简述不同类型腹泻的临床特点。本节难点心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点包括哪些方面？各自的临床表现有何不同?如何辨别心悸是生理性的还是病理性的？教学基本内容教学方法及教学手段一、本章大体内容项目一护理问诊任务一问诊的内容

任务二问诊的方法

项目二常见症状群（一）

任务一发热

任务二疼痛

项目三常见症状群（二）

任务三心悸

任务四呼吸困难任务五咳嗽与咳痰任务六咯血任务七发绀项目四常见症状群（三）任务八黄疸任务九恶心与呕吐任务十呕血与黑便任务十一便血任务十二腹泻任务十三便秘项目五常见症状群（四）任务十四水肿任务十五排尿异常项目六常见症状群（五）任务十六抽搐与惊厥任务十七意识障碍

思考题大班课讲授，结合举例、提问和学员讨论。电子幻灯演示，介绍学科网站。二、讲授与指导内容项目一护理问诊问诊的目的是为了获取患者主观感觉的异常或不适，包括发生、发展、诊疗、与护理经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，以及由此产生的生理、心理、社会、精神等方面的反应。任务一问诊的内容一般资料二、主诉三、现病史1.患病时间和起病情况2.病因与诱因3.主要症状的特点4.伴随症状5.诊治护理护理经过6.一般情况7.健康问题对其的影响三、既往史五、用药史六、个人成长发展史1.生长发育史2.月经史3.婚姻史4.生育史5.个人史七、家族史八、系统回顾1.按身体、心理、社会模式进行系统回顾（1）身体方面1）一般情况2）头颅五官3）呼吸系统4）心血管系统5）消化系统6）泌尿生殖系统7）内分泌系统8）造血系统9）肌肉与骨关节系统10）神经系统与精神状态（2）心理方面（3）社会方面2.按功能性健康型态进行系统回顾（1）健康感知-健康管理型态（2）营养-代谢型态（3）排泄型态（4）活动-运动型态（5）睡眠-休息型态（6）认知-感知型态（7）自我感知-自我概念型态（8）角色-关系型态（9）性-生殖型态（10）应付-应激型态（11）价值-信念型态任务二问诊的方法一、问诊的技巧1.问诊前准备2.仪表礼节3.问诊一般从主诉开始4..时间顺序5.问诊进度6.应用合适的提问方式（1）开放式提问（2）封闭式提问（3）诘难性提问（4）连续性提问（5）诱导性提问7.过渡性语言8.及时反馈并核实信息9.避免重复提问10.避免使用医学术语询问11.鼓励患者提问12.承认经验不足13.结束语二、特殊情况的问诊1.健康状况2.文化背景3.年龄4.心理状况项目二常见症状群（一）任务一发热【概述】【病因与发生机制】1.病因（1）感染性发热（2）非感染性发热1）无菌性坏死物质吸收2）变态反应3）内分泌、代谢障碍4）体温调节中枢功能紊乱5）皮肤散热减少6）自主神经功能紊乱2.发生机制（1）致热原性发热（2）非致热原性发热【临床表现】1.发热的分度2.发热的临床过程及特点3.热型【护理评估要点】1.发热的特点2.诱因3.伴随症状4.发热对患者的影响5.诊断、治疗与护理经过【相关护理诊断/合作性问题】1.体温过高2.体液不足3.营养失调：低于机体需要量4.潜在并发症任务二疼痛【概述】【发生机制与分类】1.发生机制2.按疼痛发生的原始部位及传导途径分类3.按疼痛的病程分类（1）急性疼痛（2）慢性疼痛4.按疼痛的程度分类5.按疼痛性质分类6.按疼痛部位分类【病因】1.头痛（1）颅内病变（2）颅外病变（3）全身性疾病（4）神经症2.胸痛①胸壁疾病②呼吸系统疾病③循环系统疾病④纵膈疾病3.腹痛（1）急性腹痛（2）慢性腹痛【临床表现】1.头痛2.胸痛3.腹痛4.疼痛对患者的影响【护理评估要点】（1）评估患者对疼痛的反应与表达，注意对其面部表情等非语言行为的观察。（2）评估与疼痛相关的健康史或诱发因素。（3）疼痛的起病情况，包括部位、性质、程度、持续时间、伴随症状和体征等。（4）评估疼痛对患者的生理、心理、社会等方面的影响。（5）诊断、治疗与护理经过，重点评估止痛措施及疗效。【常见护理诊断/合作性问题】1.急性/慢性疼痛与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关。2.睡眠型态紊乱与夜间疼痛有关。3.焦虑与疼痛持续有关。4.恐惧与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。5.潜在并发症如疼痛性休克等。项目三常见症状群（二）任务三心悸【概述】【发生机制】【病因与临床表现】1.心脏搏动增强（1）生理性（2）病理性2.心律失常3.心脏神经症【护理评估要点】1.引起心悸的相关病史及诱因2.心悸的特点3.心悸对工作、生活、学习的影响4.诊疗及护理经过【相关护理诊断/合作性问题】1.焦虑2.活动无耐力3.恐惧任务四呼吸困难【概述】【病因】1.呼吸系统疾病2.循环系统疾病3.中毒4.血液系统疾病5.神经、精神性因素【发生机制与临床表现】1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难2.心源性呼吸困难（1）左心衰竭（2）右心衰竭3.中毒性呼吸困难4.神经、精神性呼吸困难5.血液源性呼吸困难【护理评估要点】1.病史及诱因2.呼吸困难的特点、严重程度及其对日常生活自理能力的影响3.呼吸困难发生的速度和持续时间4.伴随症状5.心理反应6.诊断、治疗与护理经过【相关护理诊断/合作性问题】1.低效性呼吸型态2.气体交换受损3.活动无耐力4.语言沟通障碍任务五咳嗽与咳痰【概述】【病因】1.呼吸系统疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.中枢神经系统疾病5.其他【发生机制】1.咳嗽2.咳痰【临床表现】1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间3.咳嗽的音色4.痰的性质、气味、量、颜色【护理评估要点】（1）有无与咳嗽、咳痰相关疾病的病史与诱因。（2）咳嗽的性质、时间、音色及与体位的关系。（3）痰的性质、气味、量、颜色等。（4）有无发热、胸痛、喘息、咯血等伴随症状。（5）咳嗽、咳痰对患者的影响，如有无影响睡眠，有无精神委靡、食欲缺乏，有无头痛、呼吸肌疲劳和酸痛等。（6）诊断、治疗与护理经过，如有无服用止咳祛痰药，药物的种类、剂量及疗效，有无采取促进排痰的护理措施。【相关护理诊断/合作性问题】1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。2.睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关。3.活动无耐力：与长期频繁咳嗽有关4.潜在并发症：自发性气胸与剧烈咳嗽致脏层胸膜破裂有关。任务六咯血【概述】【病因与发生机制】1.呼吸系统疾病（1）支气管疾病（2）肺部疾病2.心血管系统疾病3.全身性疾病【临床表现】1.咯血量2.颜色及性状3.年龄和性别4.并发症5.心理反应【护理评估要点】（1）有无与咯血相关的疾病病史及诱发因素。（2）确定是否咯血（3）咯血量、颜色、性状、频率和持续时间。（4）有无伴随症状，如头晕、心慌、发绀、发热、咳嗽、胸痛、黄疸和皮肤黏膜出血等。（5）有无焦虑、恐惧等心理反应。【相关护理诊断/合作性问题】1.有窒息的危险与咯血所致的呼吸道血液潴留有关。2.体液不足与大量咯血所致循环血量不足有关。3.焦虑与咯血不止有关。4.恐惧与大量咯血有关5.有感染的危险与支气管内血液潴留有关。任务七发绀【概述】【病因与发生机制】1.血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）（1）中心性发绀（2）周围性发绀（3）混合性发绀2.血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）高铁血红蛋白血症（2）硫化血红蛋白血症【临床表现】1.中心性发绀2.周围性发绀3.混合性发绀4.高铁血红蛋白血症所致的发绀5.硫化血红蛋白血症所致的发绀【护理评估要点】（1）有无与发绀相关疾病的病史及服用相关药物、食用变质蔬菜史。（2）评估发绀的特点及严重程度，如发绀持续时间、血液的颜色，是全身性还是局部性发绀，有无呼吸困难、杵状指及意识障碍等。（3）有无焦虑、恐惧等心理反应。（4）诊断、治疗和护理经过，如有无采取氧疗及给氧的方式、浓度、流量、时间，有无用药及治疗处理后的反应【相关护理诊断/合作性问题】1.活动无耐力与心肺功能不全所致机体缺氧有关。2.低效性呼吸型态与肺泡通气、换气功能障碍有关。3.气体交换受损与心肺功能不全所致肺淤血有关。4.焦虑/恐惧与缺氧所致呼吸费力有关。项目四常见症状群（三）任务八黄疸【概述】【病因与发生机制】1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸【临床表现】1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.胆汁淤积性黄疸【护理评估要点】1.确定患者是否存在黄疸观察黄疸应在自然光线下进行，且皮肤黏膜发黄不一定是黄疸。2.黄疸相关病史和诱发因素询问患者有无近期血制品输注史、肝炎接触史、近期外出旅游史，既往肝炎病史、溶血性疾病史、胆道手术史、长期用药史或酗酒史、血吸虫疫水接触史，相关家族性肝炎、溶血性疾病及遗传性肝病史等。此外，还应注意葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者如食用蚕豆可诱发急性溶血等。3.年龄、性别与黄疸的关系儿童和青少年发生黄疸时首先要注意与遗传因素所致的黄疸相鉴别，对新生儿的黄疸更应考虑遗传因素。4.黄疸的起病方式黄疸是急起还是缓起、波动情况，询问和观察患者的粪、尿颜色及皮肤瘙痒的变化。5.黄疸的全身伴随症状评估患者有无伴随胃肠道症状，有无发热、腹痛，以及黄疸与发热、腹痛的关系等。6.诊断、治疗经过包括是否做过血液生化、尿常规等实验室检查，是否进行过B超、经皮肝穿刺胆管造影等检查，以及治疗药物的种类和使用过程。7.黄疸对人体功能性健康型态的影响有无睡眠与休息型态的改变、自我概念型态的改变、相关压力与压力应对型态的改变等。【相关护理诊断/合作性问题】1.睡眠型态紊乱与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒无法入睡有关。2.焦虑与病因不明、疾病预后未知及创伤性病因学检查有关。3.自我形象紊乱与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关。4.有皮肤完整性受损的危险与皮肤瘙痒挠抓有关。任务九恶心与呕吐【概述】【病因与发生机制】1.病因（1）反射性呕吐（2）中枢性呕吐2.发生机制【临床表现】1.呕吐的特点2.呕吐的时间3.呕吐与进食的关系4.呕吐与运动的关系5.呕吐物的性质【护理评估要点】1.恶心与呕吐的特点（1）恶心与呕吐的基本情况（2）呕吐物的情况2.相关病史与诱因3.恶心与呕吐的伴随症状4.诊断、治疗与护理经过5.恶心与呕吐对人体功能性健康型态的影响【相关护理诊断/合作性问题】1.体液不足/有体液不足的危险与呕吐所致体液丢失过多及摄入量不足有关。2.营养失调：低于机体需要量与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关。3.有误吸的危险与呕吐物吸入气道有关。任务十呕血与黑便【概述】【病因与发生机制】1.消化系统疾病2.消化系统临近器官疾病3.全身性疾病【临床表现】1.呕血与黑便（1）呕血与黑便的伴随关系与出血部位有关（2）颜色与性状2.失血性周围循环障碍3.血液学改变【护理评估要点】1.确定是否呕血、黑便2.与呕血、黑便相关的病史和诱发因素3.出血部位的评估4.出血量的评估5.伴随症状6.出血是否停止的判断7.治疗、诊断及护理经过8.呕血、黑便对人体功能性健康型态的影响【相关护理诊断/合作性问题】1.组织灌注量改变与大量呕血所致循环血量不足有关。2.活动无耐力与呕血和黑便所致贫血有关。3.有误吸的危险与呕吐物误吸入气道有关。4.恐惧与大量呕血、黑便有关。5.潜在并发症如休克等。任务十一便血【概述】【病因与发生机制】【临床表现】1.常见疾病导致便血的特性（1）肛门或肛管疾病出血1）痔2）肛裂（2）上消化道或小肠出血2.其他【护理评估要点】1.确定是否为便血2.便血的相关病史和诱因3.便血的特点4.伴随症状5.便血对人体功能性健康型态的影响6.诊断、治疗及护理经过【相关护理诊断/合作性问题】1.体液不足/有体液不足的危险与大量便血引起的血容量不足有关。2.有皮肤完整性受损的危险与便血频繁、排泄物刺激肛周皮肤有关。3.活动无耐力与呕血和黑便所致贫血有关。4.焦虑与长期便血病因不明有关。任务十二腹泻【概述】【病因与发生机制】1.病因（1）急性腹泻（2）慢性腹泻1）消化系统疾病2）全身性疾病2.发生机制【临床表现】1.起病急缓和病程2.不同类型腹泻的临床表现（1）不同类型腹泻的临床表现1）渗透性腹泻2）渗出性腹泻3）分泌性腹泻4）动力性腹泻5）吸收不良性腹泻（2）各病变部位腹泻的临床表现3.腹泻的局部和全身影响【护理评估要点】1.腹泻的相关病史与诱因2.腹泻的特点（1）腹泻的起病和病程（2）腹泻的次数和大便量（3）大便的性状及臭味3.腹泻的伴随症状4.腹泻的治疗、诊断及护理经过5.腹泻对人体功能性健康型态的影响【相关护理诊断/合作性问题】1.腹泻与疾病所致肠道功能紊乱有关。2.体液不足/有体液不足的危险与急性腹泻所致体液丢失过多有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻有关。4.有皮肤完整性受损的危险与排便次数多及排泄物对肛周皮肤的刺激有关。5.焦虑与慢性腹泻迁延不愈有关。任务十三便秘【概述】【病因与发生机制】1.病因2.发生机制【临床表现】1.便秘的分型（1）出口梗阻型便秘（2）慢传输型便秘（3）混合型便秘2.便秘所致局部或全身表现【护理评估要点】1.便秘相关病史及诱因2.排便情况（1）了解便秘特点（2）评估便秘类型（3）判断便秘程度3.伴随症状4.诊断、治疗及护理经过5.便血对人体功能性健康型态的影响【相关护理诊断/合作性问题】1.便秘与饮食中纤维素量过少、运动量过少、排便环境改变、精神紧张等有关。2.舒适度改变与粪便干硬、排便困难、排便疼痛有关。3.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险与粪便过于干硬致肛周组织损伤有关。4.知识缺乏缺乏预防便秘的知识。项目五常见症状群（四）任务十四水肿【概述】【病因与发生机制】1.病因（1）水钠潴留（2）毛细血管滤过压升高（3）毛细血管通透性增高（4）血浆胶体渗透压降低（5）淋巴液或静脉回流受阻2.发生机制【临床表现】1.全身性水肿2.局部性水肿【护理评估要点】1.水肿的特点包括起病的时间、首发部位及发展顺序、水肿的性质、加重或减轻的因素等。2.诱因有无与水肿发生相关的疾病史或用药史等。3.营养摄入每天饮食特点及水、钠摄入情况。4.水肿对患者的影响有无心脏前负荷增加表现5.诊断、治疗与护理经过包括用药史、药物种类、剂量与疗效，重点为每天水、钠摄入情况及是否应用利尿剂。【相关护理诊断/合作性问题】1.体液过多、水肿与右心功能不全、肾脏疾病所致水、钠潴留等有关。2.有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织、细胞营养不良有关。3.活动无耐力与胸腔积液、腹水所致呼吸困难有关。4.潜在并发症如急性肺水肿等。任务十五排尿异常【概述】【发生机制与分类】1.少尿、无尿和多尿2.血尿3.尿频、尿急、尿痛4.尿潴留与尿失禁【病因】1.少尿和无尿多由泌尿系统疾病引起，少数为循环系统疾病引起。（1）肾前性（2）肾性（3）肾后性2.多尿多由肾脏及内分泌疾病引起，少数由饮食或精神因素所致。（1）暂时性多尿（2）持续性多尿3.血尿多由泌尿系统疾病引起，少数由全身性疾病或尿路邻近器官病变所致。（1）泌尿系统疾病（2）全身性疾病（3）尿路邻近器官疾病（4）尿路的损害（5）功能性血尿4.尿频、尿急、尿痛5.尿潴留多见于尿道疾病，少数与神经性因素有关。①尿道损伤②尿道梗阻③膀胱颈梗阻④神经性因素⑤其他6.尿失禁多见于膀胱及神经系统疾病，少数与尿道及前列腺疾病有关。【临床表现】1.不同病因所致的排尿异常除有基础病的临床表现外，常有伴随症状，其临床表现因病因不同而各不相同2.排尿异常对患者的影响患者对排尿异常的反应与表达受其年龄、意志力及社会文化背景的影响。排尿异常者多伴有生理、心理、行为反应，包括：痛苦面容、烦躁不安、大汗、呼吸和心率增快，并发症较多。患者容易产生自卑、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应，日常生活、工作、社交受影响。【护理评估要点】（1）评估患者对排尿异常的反应与表达，注意对其面部表情等非语言行为的观察。（2）评估与排尿异常相关的健康史或诱发因素。有无与排尿异常相关的病史，如尿路感染、糖尿病、尿崩症、肾脏疾病等病史及外伤史等。排尿异常前有无饮水过多、劳累、紧张、恐惧、焦虑等诱因。（3）排尿异常的临床表现和尿量、尿色、性状及对患者的影响。（4）诊断、治疗及护理经过，重点评估纠正排尿异常的措施及疗效。【相关护理诊断/合作性问题】1.体液过多与尿量减少、水及钠潴留有关。2.睡眠型态紊乱与排尿规律改变有关。3.焦虑与预感自身受到疾病威胁有关。4.疼痛与尿路结石、尿路感染有关。5.发热与急性尿路感染有关。6.有皮肤完整性受损的危险与尿液浸湿并刺激皮肤有关。7.自我形象紊乱与不能自行控制排尿有关。8.潜在并发症如尿路感染等。项目六常见症状群（五）任务十六抽搐与惊厥【概述】【病因与发生机制】1.病因可分为特发性与症状性。特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致，症状性病因如下。（1）脑部疾病（2）全身性疾病（3）神经症2.发生机制目前尚未完全明了抽搐与惊厥的发生机制，可能是大脑运动神经元异常放电所致。【临床表现】1.全身性抽搐以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫大发作。2.局限性抽搐以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于口角、眼睑、手足。短期内频繁发作可致高热，严重惊厥由于骨骼肌强烈收缩，机体氧耗量显著增加，加之惊厥所致呼吸改变，可引起缺氧。【护理评估要点】1.发作特点如发作的严重程度、频率、持续时间和间隔时间，发作时的意识状态等。有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈疼痛等提示危急重症的伴随症状。2.健康史及诱因有无脑部疾病、全身性疾病、神经症、毒物接触和外伤等病史；有无精神刺激、高热等诱发因素。3.生命体征严密监测体温、呼吸、脉搏、血压及意识状态的改变。4.伴随症状惊厥伴发热多见于小儿的急性感染，也可见于重度失水，但需注意惊厥也可引起发热；5.抽搐、惊厥对患者的影响有无跌伤、咬伤等；有无排便、排尿失禁等；有无个人或家庭应对无效所致的压力及压力应对型态的改变。惊厥发作后患者有无产生焦虑、恐惧、绝望等情绪反应；有无因发作失态而致困窘、难堪；其社会交往活