2023年执业医师考试-临床执业医师实践技能考试冲刺-历年真题演练带答案

（图片大小可任意调节）2023年执业医师考试-临床执业医师实践技能考试冲刺-历年真题演练带答案第一卷一.参考题库(共20题)1.男性，35岁。主诉：左上腹部被砸伤3小时，腹痛、白面色苍，手脚发凉，来院急诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。2.患者，女，65岁。上腹隐痛4个月，加重1个月。患者于4个月前无明显诱因出现上腹隐痛，进食后加重，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心呕吐，无呕血及黑便，未行特殊治疗。近1月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降8kg。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T36.8℃，P95次／分，R20次／分，BP110/70mmHg。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，结膜苍白。心肺未见异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下来触及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进。双下肢无水肿。辅助检查：血Hb90g/L，WBC8×109/L。大便潜血试验（++）。B超示肝胆脾胰肾无明显异常。上消化道钡餐检查：胃窦小弯侧直径3.0cm壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。3.病史摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块1个月入院。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。1个月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转某院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃，P78次／分，R18次／分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及，Mruphys征（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次／分，肛门指诊未及异常。 实验室检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。 B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。4.男性，48岁，尿流变细6个月，剧烈腰痛2周来诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。5.医德规范包括哪些范围？6.患者，男．48岁。咳嗽，痰中带血，胸部CT扫描如下图。应诊断为（）A、大叶性肺炎B、支气管肺炎C、肺结核D、肺癌E、胸腔积液7.简述系统性红斑狼疮的概述8.女性，26岁。主诉：血尿2天就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。9.简述慢性肾衰竭的实验室和辅助检查。10.白血病的分类。11.请演示乳房视诊检查的方法。（须口述检查内容）12.男，70岁，突然肢体乏力、跌倒伴语言不清1周，诊断为（）A、急性硬膜下血肿B、急性硬膜外血肿C、颅骨骨折D、急性脑梗死E、急性脑出血13.简述子宫肌瘤的诊断依据。14.患者，女性，55岁。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天。患者于1天前无明显诱因突发右上腹绞痛，向右肩部放射，呕吐胃内容物数次，伴发热，体温，T38℃，无寒战，大小便正常。该患者曾于3个月前因"重症胰腺炎"行完全胃肠外营养（TPN）治疗1月。查体：T37.9℃，P112次／分，BP120/90mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝胆脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC15.0×109/L，N88%。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈"双边征"，周围有液性暗区，内无结石声影，胆总管直径0.6cm。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。15.简述简述便秘的病史采集要点16.简要病史女性，44岁。主诉：活动后气促2年，双下肢水肿10天就诊。“风湿性心脏病”病史18年。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。17.简述肺炎的概念18.简述主动脉瓣关闭不全的治疗原则19.结核性腹膜炎的临床表现20.简述支气管哮喘的概念第二卷一.参考题库(共20题)1.女孩，1岁半。主诉：消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻，就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。2.简述大肠癌（结肠癌、直肠癌）的概念3.简述脑出血的治疗原则4.简述慢性胃炎的治疗原则5.简述胃食管反流病的鉴别诊断6.简述闭合性颅脑损伤的治疗原则7.请指出胸骨线、腋后线、锁骨下窝、肩胛下区体表位置。（须边指示边口述检查内容）8.患者男性，65岁。主诉：尿频、尿分叉10多年，间断血尿2年多。病史："前列腺增生"病史10多年。尿频，尿分叉10多年，间断尿血2年多，一度每天尿血伴小腹胀，尿不尽，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走无力。夜尿6～8次。否认肝炎、结核等病史及其密切接触史。查体：患者老年男性，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无苍白黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。辅助检查：血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质（++），隐血试验（+++）、红细胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6．0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。9.男性，33岁，间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示RBC5~8/HP，蛋白（+++），予"青霉素"治疗，1周后水肿消退。此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温37.8℃，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿。自服"阿奇霉素"7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常，体重无变化。既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。查体：T36.2℃，P78次／分，R20次／分，BP145/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb114g/L，WBC5.4×109/L，N0.68，Plt282×109/L。尿常规：蛋白（++），沉渣RBC25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158μmol/L，BUN8.9mmol/L，ALB38g/L，估算肾小球滤过率[eGFR57ml/（min．1.73m2）]。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。10.简述白血病的进一步检查。11.简述窦性心律心电图12.心电图诊断为13.简要病史：患者，女，25岁。全身抽搐伴昏迷半小时急诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。14.简述脑出血的进一步检查15.简述支气管哮喘的诊断及诊断依据16.简述脾脏触诊（仰卧位双手触诊）（图3-6-16）。17.简述子宫肌瘤的进一步检查。18.男性，33岁，建筑工人，突发剧烈腹痛8小时。患者8小时前工作中无明显诱因突感剑突下疼痛，剧烈如刀割样，很快扩散至全腹，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻、发热。既往反复胃部不适5年，伴泛酸、烧灼感，未行规律性治疗。无肝炎、结核、心血管疾病史。无腹部手术史。查体：T37.7℃，P98次／分，R23次／分，BP130/80mmHg。一般情况尚可，巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。腹部稍隆起，全腹有肌紧张、压痛和反跳痛，以脐周及上腹为著，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。实验室检查：血WBC16.7×109/L，N0.92。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。19.患者男性，30岁。主诉：摔伤后昏迷8min，头痛半小时。病史：患者于半小时前骑车时不慎摔倒，左颞部着地。患者摔倒后有约8min的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。无呕吐，无大小便失禁。查体：T38℃，P60次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，一般情况尚可，神经系统检查未见阳性体征。辅助检查：头颅平片提示左额颞骨线形骨折。患者急诊留观。在以后2h中，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，并出现意识障碍。查体：患者处于浅昏迷状态，右侧瞳孔3mm，对光反射存在，左侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。右鼻唇沟变浅，右侧Babinski征阳性。20.女性，58岁。主诉：间歇右上腹痛半个月，发热、皮肤黄染5天。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。第三卷一.参考题库(共20题)1.简述急性化脓性胆管炎的辅助检查2.简述胸膜摩擦音检查方法3.患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。查体：T37.5℃，P102次／分，R24次／分，BP110/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率102次／分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。特检：肺功能：FEV1/FVC为50%，FEV1占预计值40％。血常规：WBC5.6×109/L，N94％。尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。4.女性，32岁。主诉：经期下腹痛，进行性加重2年。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。5.一位医生在为其患者进行角膜移植手术的前一夜，发现备用的眼球已经失效，于是到太平间看是否有尸体能供角膜移植之用，恰巧有一尸体。考虑到征求死者家属意见很可能会遭到拒绝，而且时间也紧迫，于是便取出了死者的一侧眼球，然后用义眼代替，尸体火化前，死者家属发现此事，便把医生告上法庭。经调查，医生完全是为了患者的利益，并没有任何与治疗无关的动机，对此案例的分析，哪个是最恰当的（）A、此案例说明我国器官来源的缺乏B、此案例说明我国在器官捐赠上观念陈旧C、此案例说明医生为了患者的利益而摘取眼球在伦理学上是可以得到辩护的D、此案例说明首先征得家属的知情同意是一个最基本的伦理原则6.病历摘要男性，60岁。因发作性胸痛2个月，加重1周入院。患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛，疼痛时伴有胸闷，恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，无明显头晕和头痛，休息几分钟后可缓解，未予特殊治疗。1周前上述症状加重，每日发作3～4次，夜间休息时也有发作，程度较前剧烈，含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史4年，最高血压160/95mmHg，未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年，约30支／日。查体：T36.7℃，P75次／分，R18次／分，BP160/90mmHg。体形稍胖，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率75次／分，心律齐，心音稍减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：CK及CK-MB正常。心电图：窦性心律，V1～V5导联ST段水平型压低0.1～0.3mV。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。7.病历摘要：患者男性，62岁，低热、乏力及双下肢浮肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2～37.5℃，伴乏力，双下肢浮肿。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前无明显诱因自觉上述症状加重，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T37.4℃，P95次／分，R22次／分，BP110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，HR95次／分，心律齐，心音遥远，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。8.简述类风湿关节炎的临床表现9.简述缺铁性贫血治疗原则。10.病历摘要女性，31岁。跌伤后右肩关节疼痛2小时。患者2小时前摔倒后右手掌着地，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘关节，头向息肩倾斜。伤后无腹痛，无呼吸困难，未排大小便。既往身体健康。查体：T36.8℃，P92次／分，R16次份，BP100/60mmHg。神志清楚，头颈部及胸腹部检查未见明显异常。骨科专科检查：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。11.简述腹泻的概念12.简述窦性心动过缓13.病历摘要：患者，男性，35岁，因"水肿5年，夜尿增多2年，乏力、厌食1个月"就诊。患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力、纳差、腰痛、血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近2年来出现夜尿增多，3～4次／夜，未诊治。患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；粪便常规（-）。血生化：Cr900μmol/L，HC0315mmol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm．双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。14.病历摘要：女性，30岁，因性交出血半年，加重3个月就诊。患者月经正常，近半年偶有性交出血，自认为与宫内避孕环有关。近3个月性交出血频繁，G1P1，男孩已5岁，足月顺产。4年前放置避孕环时妇科检查正常，此后未再进行过妇科检查。妇科检查：外阴（-），阴道少许血迹，宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血，子宫前位，正常大小，双侧宫旁组织未及增厚（双合诊及三合诊检查）。15.病历摘要女性，42岁。双侧乳房周期性胀痛6个月。患者6个月前生气后开始出现双侧乳房胀痛，月经前明显，月经后可自行缓解。发病以来，食欲欠佳，睡眠差，体重无明显减轻，大小便正常。既往史：无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。查体：T36.5℃，P80次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。双乳对称，乳头无内陷，双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚，轻压痛，余处未触及局限性肿块。双侧腋窝淋巴结未触及。辅助检查：血WBC6.5×109／L，N0.68，Hb116g/L，PLT160×109／L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。16.胸围的测量17.病历摘要女性，2岁。皮疹3天。3天前开始出现皮疹，初始在头部，仅数枚，先为红色小斑疹，约半天后疹上长出透明小疱，同时在躯干部也出现红色皮疹；1天前皮疹增多至四肢，小疱疹亦增多，部分疱液混浊，部分有破溃现象。病程中食欲下降，精神尚可，无发热、呕吐、腹泻。患儿生后曾有2次"感冒"否认其他疾病史、过敏史，按时按序预防接种。父母平时体健，否认家族性遗传性疾病史。查体：T36.8℃，P100次／分，R24次／分，BP88/56mmHg。精神可，呼吸平稳，面色红润。头面部、躯干、四肢皮肤均可见散在分布的红色斑疹、斑丘疹、清亮疱疹、混合疱疹、伴破溃，疱疹边缘见红晕，皮疹无融合，疹间皮肤正常。前囟平，口腔黏膜光滑，咽部微红。颈无抵抗，颈部和腹股沟可触及数枚绿豆大小的淋巴结，质软，活动度可。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1cm，质软，脾未及。四肢肌张力正常。辅助检查：血常规：WBC6.5×109／L，N0.25，L0.67，Hb132×109／L，PLT148×109／L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。18.病历摘要男性，25岁，外伤后胸痛、胸闷、憋气半小时。患者于半小时前被汽车撞伤左胸部，当即感左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸和咳嗽。此后逐渐出现头晕，心悸，急诊来院。既往史：身体健康。查体：T36.5℃，P120次／分，R35次／分，BP90／60mmHg，痛苦面容，呼吸急促，吸氧后反而呼吸急迫加重，口唇发绀。气管向右侧移位。左胸廓饱满、呼吸运动受限。第4、5、6肋骨擦感，压痛。皮下气肿，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。左心界叩诊不清，心音弱，心律齐。未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。19.辨别腹部体表标志及四区分法20.简述肺心病的案例分析第一卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）受伤状况：受伤时体位，砸击物轻重与力量大小。 （2）伤后意识状态，有无烦躁，昏睡。 （3）伤后腹痛性质、程度和范围，有无腹胀，有无头晕和黑矇。 （4）消化道症状：有无呕吐，呕吐物性状，有无便血等。 （5）伤后有无胸痛、咯血，有无呼吸困难。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查。 （2）治疗情况，做何处理。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史、有无寄生虫病史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断腹部外伤，脾破裂2.正确答案: 1.初步诊断（1）胃癌；（2）上消化道出血；（3）慢性失血性贫血。 2.诊断依据（1）胃癌：①老年女性，上腹隐痛4个月，加重1个月，大便发黑，体重下降8kg。②上腹部轻压痛，肠鸣音稍亢进。③Hb90g/L，大便潜血试验（++）。钡餐检查示胃窦小弯侧3.0cm壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。（2）上消化道出血：①拟诊胃癌；②大便潜血试验（++）。（3）慢性失血性贫血：①拟诊胃癌；②结膜苍白，Hb90g/L，大便潜血试验（++）。 3.鉴别诊断①胃溃疡；②慢性胃炎。 4.进一步检查①胃镜检查+活组织病理检查；②腹部CT了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况。③胸片了解有无肺转移。 5.治疗原则①完善术前准备，剖腹探查，行胃癌根治术；②术后辅助化疗。3.正确答案: 分析参考：（22分） 1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）（4分）（2）诊断依据（4分）①右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。（1分）②乙型肝炎病史。（1分）③巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，AFP上升。（1分）④B超所见。（1分） 2.鉴别诊断（6分）（1）转移性肝癌（3分）（2）肝内其他占位病变：血管瘤，腺瘤等（3分） 3.进一步检查（4分）（1）上消化道造影，钡灌肠检查。（1分）（2）CT。（2分）（3）必要时行肝穿刺活检。（1分） 4.治疗原则（4分）（1）手术。（1分）（2）介入治疗。（2分）（3）肝移植。（1分）4.正确答案: 1.问诊内容（13分） （1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无劳累、受凉史。（1分）有无尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣感，有无血尿、尿潴留。（2分）腰痛的部位、性质，是否放射，腰痛的持续时间及与体位的关系。（2分）伴随症状，有无发热、淋巴结肿大及下肢肿胀。（2分）二便、睡眠、饮食。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分） （2）相关病史（3分）药物过敏史、家族史、吸烟史。（1分）结核病、良性前列腺增生病史等，职业和饮酒。（2分） 2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）5.正确答案: 医德规范的范围主要包括： （1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 （2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 （3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 （4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 （5）为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 （6）互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 （7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。6.正确答案:D7.正确答案: 系统性红斑狼疮（SLE.是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征。SLE好发于生育年龄女性，临床表现复杂多样。病因未明，可能与遗传、环境和性激素有关。8.正确答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别问诊 （1）发病诱因：是否与体位突然改变、剧烈运动、外伤有关，发病前有无呼吸道感染。 （2）血尿的程度，是否肉眼血尿，有无血凝块，呈间歇性还是持续性，是否全程血尿。 （3）伴随症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿泡沫增多，有无腰痛、水肿、关节痛、皮疹、皮下出血、发热、盗汗。 （4）饮食、睡眠、大便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：尿常规、血常规、肾功能，泌尿系统B超等。 （2）治疗情况。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.既往有无结核病、肾炎、肝炎、尿路结石、出血性疾病、感染或肿瘤病史。特殊用药史，如肾毒性药、抗凝药。 3.有无毒物接触史，有无性传播疾病史、疫区居住史；职业。 4.月经、婚育史，有无流产史，避孕方式，外伤、手术史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断血尿待查9.正确答案: 1.血常规和凝血功能检查：正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长，血小板第三因子活性下降，血小板聚集和黏附功能障碍，但PT、APTT一般正常。 2.尿液检查：①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重 （2）慢性肾脏病分期 4.影像学检查：B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小正常或增大。10.正确答案: 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为两大类：①急性白血病：多为原始及早期幼稚细胞异常增殖，病情发展迅速，自然病程数月。②慢性白血病：多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞异常增生，病情发展缓慢，自然病程数年。根据主要受累的细胞系列可将白血病分为非淋巴细胞白血病及淋巴细胞白血病两大类。其中，急性白血病又可依据法、美、英（FAB.协作组分型标准分为许多亚型： （1）急性非淋巴细胞白血病共分8个亚型： M0：急性髓细胞白血病未分化型。 M1：急性粒细胞白血病微分化型。 M2：急性粒细胞白血病部分分化型。 M3：急性早幼粒细胞白血病。 M4：急性粒-单核细胞白血病。 M5：急性单核细胞白血病。 M6：急性红白血病。 M7：急性巨核细胞白血病。 （2）急性淋巴细胞白血病可按白血病细胞形态分为L1、L2、L3等3个亚型。11.正确答案: （1）考生站位、告知被检查者体位和姿势正确（1分）考生站于被检查者前面或右侧，请被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部。 （2）口述视诊内容正确（3分）双侧乳房对称性（0.5分）、皮肤有无回缩、发红、溃疡等情况（1分）。乳头的位置、大小，双侧是否对称，有无内陷（1分）和有无分泌物（0.5分）。 1.乳房视诊的内容是什么？答：视诊双侧乳房对称性、表观情况、有无皮肤回缩及皮肤有无红肿、破溃、瘢痕。乳头的位置、大小，双侧是否对称，有无倒置或内翻。 2.乳房恶性肿瘤时视诊有何异常改变？答：乳房体积常缩小；乳头内缩和抬高，乳头的内缩亦可能是发育上的缺陷，但乳头的抬高是乳癌的特征；乳房皮肤的改变，在弥散型癌时皮肤发红，类似急性乳房炎。皮肤在乳癌早期往往已有凹陷；让患者高举两臂，或用手抬高整个乳房，凹陷部分更为明显。 3.乳房皮肤"橘皮"样变的临床意义是什么？答：提示有乳腺恶性肿瘤可能。 4.近期出现乳头内缩提示什么？答：近期出现乳头内缩提示可能为乳腺癌或炎症。12.正确答案:D13.正确答案: 根据病史及体征，诊断多无困难。个别患者诊断困难，可采用B型超声检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。14.正确答案: 1.初步诊断（1）急性胆囊炎；（2）局限性腹膜炎。 2.诊断依据（1）急性胆囊炎：①40岁以上女性，急性起病。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天，伴发热，无寒战。②查体：T37.9℃，无黄疸，上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性。③白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚呈"双边征"，内无结石声影。（2）局限性腹膜炎：①急性胆囊炎诊断成立。②上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛。③B超示胆囊周围有液性暗区。 3.鉴别诊断①急性胰腺炎；②消化道穿孔；③输尿管结石。④高位阑尾炎；⑤右侧肺炎或胸膜炎。 4.进一步检查①腹部及胸部X线片；②血、尿淀粉酶测定；③肝功能检查。 5.治疗原则①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗。②手术治疗：胆囊切除术。③引流术：对难以耐受手术者，可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。15.正确答案: 1.澄清患者所指便秘的确切含义：如排便频次、每次便量及是否费力。 2.了解起病及病程有无诱因（感染后，压力大，饮食、生活环境改变，较大生活事件，），持续或者间断，病程多久。 3.伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血等。 4.伴发病：如代谢病、内分泌病及慢性铅中毒等药物及手术史。 5.注意镇静镇痛剂、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂等药物及分娩、盆腔手术均可对疾病有影响。16.正确答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无剧烈运动、精神过度紧张、感染、心律失常。 （2）水肿特点：水肿程度，是否呈凹陷性、对称性，有无颜面部水肿，水肿加重的时间。 （3）气促（呼吸困难）的特点：气促发生的缓急、持续时间、发作情况（呼气相还是吸气相、有无哮鸣音、有无夜间呼吸困难发作）、缓解及加重因素。 （4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、发热、有无心悸、胸痛、头晕、头痛，有无腹胀、慢性腹泻，有无少尿、血尿、腰痛。 （5）饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无反复扁桃体炎和关节痛史，有无高血压病、糖尿病、慢性肾病史，有无肝硬化病史，有无肺结核、支气管哮喘病史，有无营养不良性疾病。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病，心力衰竭17.正确答案: 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，病因有感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等。其中严重急性呼吸道症候群(severeacuterespiratorysyn-drome，SARS)，是非典型肺炎的一种。非典型性肺炎(atypicalpneumonias)是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。18.正确答案: （1）内科治疗：避免劳累和剧烈活动，防止感染和心内膜炎，定期随访。长期应用利尿剂、洋地黄、ACEI治疗。积极治疗心绞痛及心律失常。 （2）外科治疗：在左心室发生不可逆病变前尽快行手术治疗。19.正确答案: 一般起病缓慢。 1.全身症状：主要为发热、盗汗等结核中毒症状。 2.腹痛：可不明显或脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，有时为全腹痛。 3.腹部触诊：腹壁柔韧感为结核性腹膜炎的常见体征。 4.腹腔积液。 5.腹部肿块：常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。 6.其他：如腹泻、便秘等，粘连型可并发肠梗阻。20.正确答案: 支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。第二卷参考答案一.参考题库1.正确答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：饮食习惯不良，婴儿期喂养不当。 （2）生长发育情况：体重的变化，何时不增、何时减轻；智能与运动功能发育情况。 （3）目前膳食情况：饮食状态，进食量、种类、选择。 （4）腹泻情况：时间、程度、大便性状，有无呕吐，程度、呕吐物性质等。 （5）伴随症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁。 2.诊疗经过 （1）是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史、某些食物过敏史。 2.出生情况：是否早产、双胎，有无先天性畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断蛋白质-能量营养不良、迁延性腹泻2.正确答案: 是常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%。发病多在40岁以后，男女之比为2～3：1。3.正确答案: （1）保持安静。 （2）防止继续出血。 （3）积极抗脑水肿，减低颅内压。 （4）调整血压。 （5）改善循环。 （6）防治并发症。4.正确答案: （1）消除或削弱攻击因子 ①根除Hp。 ②抑酸或抗酸治疗。 ③促动力剂可减少胆汁反流：米索前列醇、PPI可减轻NSAIDS对胃黏膜的损害。 （2）增强胃黏膜防御：胶体铋，铝碳酸制剂，硫糖铝等。 （3）促动力剂：多潘立酮、西沙必利、莫沙必利等。 （4）其他：维生素B12中药等。5.正确答案: 1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。食管吞钡可见"鸟嘴征"。食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。 2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短。X线钡餐检查、食管镜+活检可明确。 3.食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，黏膜消失。内镜检查可明确。 4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。6.正确答案: （1）病情观察：包括意识观察、瞳孔变化的观察、神经系统体征和生命体征等的观察。 （2）对症处理：对高热，昏迷，消化道应激性溃疡，水、电解质紊乱等病症的护理和对症治疗。 ①预防并发症：昏迷病人要保持呼吸道通畅，必要时做气管切开，预防肺部感染。 ②减轻脑水肿的治疗：包括脱水治疗、激素治疗、过度换气治疗等。 ③手术治疗：主要针对颅脑血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 手术指征为：①伤后出现进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等；②虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者；③颅内压大于2.7kPa（270mmHO）；④CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上大于40ml，幕下大于10ml，或中线结构移位大于10mm。 常用的手术方式有：①开颅血肿清除术；②去骨瓣减压术；③钻孔探查术；④脑室引流术；⑤钻孔引流术。7.正确答案: （1）考生站位、告知被检查者体位和姿势正确（1分）考生站于被检查者右侧，请被检查者取坐位，充分暴露前胸和背部。 （2）视诊检查时指点正确并必须口述检查内容（3分）①胸骨线（0.5分）沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。②腋后线（0.5分）通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。③锁骨下窝（1分）锁骨下方的凹陷，下界为第3肋骨下缘。④肩胛下区（1分）肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区域分为左右两部分。8.正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断：前列腺良性增生。 （2）诊断依据 ①尿频、尿分叉10多年，间断血尿3年多。 ②血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质（++）、潜血（+++）、红细胞35～50/HP。 ③双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。 ④B超所见：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。 2.鉴别诊断（5分） ①膀胱颈挛缩。 ②前列腺癌。 ③尿路感染。 3.进一步检查（4分） ①前列腺特异性抗原（PSA.检测。 ②静脉尿路造影。 ③膀胱镜检查。 ④前列腺穿刺活检。 4.治疗原则（3分） 经尿道前列腺切除术。9.正确答案: 1.初步诊断 （1）慢性肾小球肾炎；（2）肾性高血压；（3）慢性肾脏病3期。 2.诊断依据 （1）慢性肾小球肾炎： ①青年男性，慢性病程。 ②双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。 ③尿常规：蛋白（+++），沉渣RBC25~30/HP，颗粒管型2~3/HP。 （2）肾性高血压：青年男性，肾脏疾病之后发现血压升高，无高血压家族史。 （3）慢性肾脏病3期：病程超过3个月，血肌酐升高，[eGFR57ml/（（min.1.73m2）]。 3.鉴别诊断 ①继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫疫性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即可得分）。 ②高血压肾损害；③无症状性血尿和蛋白。 4.进一步检查 ①尿相差显微镜检查；②补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。 ③肾脏B超；④必要时行肾穿刺活检。 5.治疗原则 ①限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。 ②密切监测肾功能情况下，首选ACEI或ARB。 ③根据肾穿刺病理类型酌情给予免疫抑制剂治疗。 ④避免劳累、感染及应用肾毒性药物。10.正确答案: （1）细胞组织化学染色：过氧化酶、非特异脂酶、糖原染色等有助于急性白血病类型鉴别；中性粒细胞碱性磷酸酶染色有助于慢性粒细胞白血病鉴别。 （2）细胞免疫学检查：通过对白血病细胞表面分化抗原检测有助于白血病类型鉴别。 （3）染色体检查：某些白血病常出现特征性染色体易位，如：t（15；17）（q22；q21）：可见于急性粒细胞性白血病M3型。 （4）电镜检查：对毛细胞白血病及巨核细胞白血病有重要诊断价值。 （5）其他检查：包括肝肾功能、血尿酸，必要时行有关DIC检查，脑脊液常规、生化及病理细胞检查。11.正确答案: 窦性心律是指激动起源于窦房结，并控制整个心脏电活动的主导节律，可分为正常窦性心律和窦性心律失常两大类。 1.正常窦性心律的心电图特征是：①清醒及静息状态下，窦性心律的频率在青少年和成年人为60～100次／分，通常为65～85次／分。婴幼儿和儿童的频率比成年人快。婴儿期心率为110～150次／分，平均为130次／分。随着年龄的增长，心率逐渐减慢，接近8岁时就能达到成年人的频率。当窦性心率>100次／分时，称为窦性心动过速，而当窦性心率0.12秒（图4-1-2）。 2.窦性心动过速心电图特点：①P波为窦性；②成人窦性P波的频率一般在100N150次／分，很少超过160次／分；③PR间期≥0.12秒（图4-1-3）。 3.窦性心动过缓心电图特点：①P波为窦性；②成人窦性P波的频率一般0.12秒；③PR间期≥0.12秒。12.正确答案: 右心室肥大。 ①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②V1导联R波为16小格即3.2大格，V导联R波高尖>1.0mV（即2大格）。v5导联的R波正常。③Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波"尖对尖， 向右偏"，提示心电轴右偏。结合②、③诊断为右心室肥大。 口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。 P波缺如室上速，心律整齐难不住。 V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。13.正确答案: 1.现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：癫痫发作时的环境状态和因素。②癫痫发作：有无前驱症状（如特殊感觉的出现等），有无意识障碍、外伤、大小便失禁，发作时刻（清醒时、睡时、饥饿时等），发作持续时间、对环境的反应。③抽搐发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。 （2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血钙、血糖、脑电图、脑CT检查等。②用药情况，疗效如何。 （3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史。职业、饮食习惯、寄生虫感染及毒物接触史。有无长期疫区居住史。有无高热惊厥家族史。月经史，月经期间和妊娠期间癫痫发作情况。 3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。14.正确答案: （1）头颅CT是临床疑诊脑出血的首选检查。发病后做CT即可显示血肿的部位、大小、形态，是否破入脑室和蛛网膜下腔，有无水肿、脑积水及占位效应等，有助于确诊及指导治疗。 （2）血常规、凝血功能、肝功能等实验室检查有助于寻找出血的其他原因。 （3）必要时行头颅MRI、脑血管造影检查，尤其对血压正常的年轻患者应考虑除外脑血管畸形、烟雾病、血管炎等病因，预防复发。15.正确答案: （1）典型哮喘的诊断：具有反复发作性喘息，与季节相关，日轻夜重，多与接触变应原有关。发作时两肺满布哮鸣音，呼气相为主，伴呼气相延长。可自行缓解或应用支气管扩张剂缓解。缓解期无任何症状。除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病即可诊断。 （2）不典型哮喘的诊断：咳嗽应用各种镇咳药物和抗炎药疗效往往不佳。咳嗽可有日轻夜重和季节性加重的特点；常有其他过敏反应性疾病或有过敏反应性疾病家族史。 下列肺功能试验至少一项阳性，并除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病方可诊断： ①支气管激发试验或运动试验：主要用于判断气道反应性。 ②支气管舒张试验：给予P2受体激动剂吸入后，一秒钟用力呼气容积（FEVl）增加15%，且FEV增加值>200ml。 ③峰值呼气流速（PEF.：昼夜波动率≥20%。实验性治疗有效亦支持。16.正确答案: 1.检查者站位和患者体位被检查者仰卧时双腿屈曲，暴露腹部，腹部放松，做腹式呼吸，检查者站在被检查者右侧。被检者取右侧卧位时，右下肢伸直，左下肢屈曲。 2.检查手法仰卧位：检查者左手掌置于左腰部第9~11肋处，将脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，示、中、环指伸直并拢，与肋弓大致呈垂直，从脐水平线开始，用示、中指末端桡侧进行触诊，配合呼吸，直至触及脾缘或左肋缘。侧卧位：嘱被检者右侧卧位，检查者左手掌置于被检者左腰部第9~11肋处，将脾脏从腰背部向腹部推，右手三指（示、中、环指）伸直并拢，与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，用示、中指末端桡侧进行触诊，直至触及脾缘或左肋缘。 3.检查结果脾脏肋下是否触及。17.正确答案: （1）B型超声。 （2）宫腔镜。 （3）腹腔镜。 （4）子宫输卵管造影。18.正确答案: 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.急性弥漫性腹膜炎 （二）诊断依据 1.胃十二指肠溃疡穿孔胃部不适病史5年。突发腹痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及全腹。 2.急性弥漫性腹膜炎全腹有肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。血WBC16.7×109/L，N0.92。 二、鉴别诊断 1.胆囊结石、胆囊炎急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性肠梗阻 4.尿路结石 三、进一步检查 1.立位腹平片。 2.腹部B超检查。 3.尿、血常规及淀粉酶测定。 四、治疗原则 1.禁食、胃肠减压，应用抗生素，做好术前准备。 2.开腹探查穿孔修补术，同时清洗腹腔。19.正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断：急性硬脑膜外血肿。 （2）诊断依据 ①有明确的头部外伤史。 ②头部受力点处有线形骨折。 ③头外伤后有"中间清醒期"，并出现进行性颅内压增高和脑疝症状和体征。 2.鉴别诊断（5分） 急性硬脑膜下血肿及颅内血肿。 3.进一步检查（4分） 头颅CT检查。 4.治疗原则（3分） （1）一般治疗，卧床休息，吸氧，保持呼吸道通畅，应用抗生素防治感染。 （2）防治脑水肿，降颅内压。 （3）行脑血肿清除术。20.正确答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无暴饮暴食，过食油腻饮食或过度劳累。 （2）腹痛情况：腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况。 （3）黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化。 （4）消化道症状：恶心、腹胀、纳差。 （5）发热情况：寒战，发热时间、热型。 （6）病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查（血、尿常规，肝肾功能、凝血功能，B超，CT）。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史、手术及酗酒史。 2.与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断胆总管结石第三卷参考答案一.参考题库1.正确答案: （1）血白细胞及中性粒细胞均明显增高。尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆红素升高明显。ALP升高，肝功能异常。寒战时做血培养，多有细菌生长。 （2）B超：可见肝内外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，胆囊增大等。 （3）诊断困难者，可选用CT、MRCP、ERCP、超声内镜等检查。2.正确答案: 1.检查者站位及被检查者体位和姿势检查者站于被检者前面或右侧，请被检者取坐位或仰卧位。 2.检查方法将听诊器体件置于被检查者前下侧胸部进行听诊。嘱被检查者深呼吸，注意吸气相和呼气相有无胸膜摩擦音，嘱其屏气，听诊时摩擦音消失。 3.检查结果有无胸膜摩擦音。3.正确答案: 1.初步诊断 （1）慢性阻塞性肺疾病（COPD.重度；（2）肺源性心脏病；（3）心力衰竭。 2.诊断依据 （1）慢性阻塞性肺疾病（COPD.重度： ①慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史。 ②慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰。③慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音。 ④COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能（FEV1/FVC50%，FEV1占预计值40%）。 （2）肺源性心脏病： ①老年男性，咳痰喘30年。 ②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿。 （3）心力衰竭： ①劳累后发憋、心悸、呼吸困难。 ②1周前感冒后发热咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效。 3.鉴别诊断 ①支气管扩张；②支气管哮喘；③肺结核；④肺癌。 4.进一步检查 ①胸片；②血气分析；③痰涂片及细菌培养+药敏试验。 5.治疗原则 ①持续低流量给氧：氧流量1~2L/min，保持氧分压>60mmHg或氧饱和度>90%。 ②控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素。 ③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和（或）β受体激动剂。 ④可短期静脉滴注糖皮质激素。4.正确答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：过度劳累、剧烈运动。 （2）腹痛程度、性质、部位，有无放射痛，与月经关系，有无性交痛。 （3）有无发热、肛门坠胀感。 （4）月经史，有无月经失调、原发性痛经。有无不孕病史。 （5）发病后大小便情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。 （2）治疗情况：做过何种处理，效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.婚育史，既往有无类似发作。 3.有无盆腔炎、盆腔包块及其他妇科疾病。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断子宫内膜异位症5.正确答案:D6.正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.冠心病2.不稳定型心绞痛3.心功能Ⅰ级4.高血压病2级（极高危） 诊断依据：1.明确的诱因和危险因素；活动时发病，有高血压病、吸烟。2.典型心绞痛的临床表现：压榨样胸痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，伴出汗，休息或含服硝酸甘油可缓解。3.查体：血压高（160/90mmHg），心音减弱。4.实验室检查：心肌坏死标记物正常，心电图示ST段水平型压低。 鉴别诊断：1.急性心肌梗死2.肥厚性心肌病3.肋间神经痛和肋软骨炎4.心脏神经症 进一步检查：1.动态观察心电图、心肌坏死标记物。2.血常规、凝血功能、血生化。3.超声心动图。4.胸部X线片。5.必要时冠状动脉造影检查。 治疗原则：1.一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。2.解除疼痛：如硝酸酯类药物、β受体阻滞药。3.抗凝及抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、肝素。4.降压治疗：如ACEI、β受体阻滞药。5.他汀类药物：调节血脂，稳定斑块。6.必要时行冠状动脉造影、介入或手术治疗。7.正确答案: 分析步骤：（22分） 1.初步诊断及诊断依据（8分） （1）本例初步诊断：（4分）心包积液原因待查；结核性心包炎？2型糖尿病。 （2）其诊断依据是：（4分）①老年男性，慢性病程，隐匿起病。②患者低热、乏力、双下肢浮肿半年，加重1个月。③既往糖尿病6年，未监测血糖。④查体T37.4℃，心界向两侧扩大，心音遥远。肝肋下3cm，质软，无压痛。移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。⑤辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。 2.鉴别诊断（6分） （1）肿瘤性心包炎：一般病史较短，常有原发肿瘤表现，心包积液进展迅速，可引起急性或亚急性心包压塞，可完善心包积液检查以进一步除外。 （2）病毒性心包炎：病史一般较短，常有上呼吸道感染史，疾病较急，胸痛多较剧烈，常有心包摩擦音，考虑与患者不符，可完善心包积液检查进一步除外。 （3）化脓性心包炎：起病多急骤，常有明显寒战、高热及全身感染中毒症状，可完善血常规，心包积液检查进一步除外。 3.进一步检查（4分） （1）血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等。 （2）痰涂片、痰培养。 （3）PPD。 （4）ESR。 （5）心包积液常规、生化、涂片染色，普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞。（6）心电图，超声心动图。 4.治疗原则（4分） （1）明确诊断后尽早抗结核治疗。 （2）如出现急性心脏压塞，应行心包穿刺缓解症状。 （3）心包缩窄时应早期手术治疗。8.正确答案: 1.关节表现 （1）疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。 （2）肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。 （3）晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感，清晨起来时明显，活动关节后改善。 （4）关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。 （5）骨质疏松。 2.关节外病变 （1）类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。 （2）血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞，皮肤溃疡、紫癜，角膜炎，视网膜血管炎或肝脾肿大。 （3）心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。 （4）胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。 （5）肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。 （6）神经系统损害。 （7）淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。 （8）其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害9.正确答案: （1）病因治疗。 （2）铁剂治疗：首选口服铁剂。口服不耐受，消化道吸收障碍，因口服铁剂导致原有消化道疾病加重者，可考虑注射铁剂。10.正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：右肩关节脱位（前脱位） 诊断依据：1.病史：（1）摔倒后手掌着地受伤史。（2）症状：右肩关节疼痛。2.查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见异常。 鉴别诊断：1.右肱骨外科颈骨折2.右肱骨大结节骨折3.右肩锁关节脱位进一步检查右肩关节正位X线片。 治疗原则：1.手法复位，复位成功后三角巾固定3周。2.手法复位失败则切开复位。3.功能锻炼。11.正确答案: 排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物，称为腹泻。可分为急性和慢性。里急后重是指肛门下坠感，感觉为排便未净，排便频繁，但每次排便量不多，便后无轻松感。常提示有肛门直肠疾病，如菌痢、直肠炎、直肠癌等。12.正确答案: 心电图表现 1.窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。 2.P-R间期为0.12～0.20s。 3.成人心率低于60次／分。 4.常同时伴有窦性心律不齐。 心电图鉴别 窦性心动过缓与2：1窦房传导阻滞最主要的临床鉴别点是：窦性心动过缓在运动时心率逐渐加快，运动结束后逐渐减慢；2：1窦房传导阻滞运动时心率突然成倍增快或出现高度窦房传导阻滞，运动结束后心率突然成倍减慢。13.正确答案: 1.诊断（4分） （1）慢性肾衰竭（尿毒症期） （2）肾性高血压 （3）肾性贫血（中度） （4）代谢性酸中毒 （5）高磷血症 （6）慢性肾小球肾炎？ 2.诊断依据（4分） （1）中年男性，慢性病程，隐匿起病。 （2）患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。 （3）既往无殊。 （4）查体BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。 （5）辅助检查Hb88g/L；尿常规：蛋白（++），RBC（++）；血生化：Cr900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高；B超：双肾缩小。 2.鉴别诊断（6分） （1）急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。 （2）原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。 3.进一步检查（4分） （1）病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。 （2）并发症检查：如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。 4.治疗原则（4分） （1）营养治疗：低蛋白饮食。 （2）降压治疗。 （3）纠正肾性贫血。 （4）纠正代谢性酸中毒、高磷血症。 （5）防治并发症。 （6）肾脏替代治疗。14.正确答案: 1.初步诊断及诊断依据（8分） （1）初步诊断：宫颈癌（Ib1期）；宫内节育器。 （2）诊断依据： ①患者中年女性，慢性病程。 ②接触性出血半年，加重3个月。 ③既往4年前放置宫内节育器。 ④查体宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血。双侧宫旁组织未及增厚。 ⑤辅助检查：暂缺。 2.鉴别诊断（6分） 妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，应除外宫颈尖锐湿疣。但尖锐湿疣常伴外阴尖锐湿疣，质硬，不脆，结合病理多可鉴别。 3.进一步检查（4分） （1）宫颈活组织检查。 （2）X线胸片，静脉肾盂造影，膀胱镜，直肠镜进一步明确分期。 （3）术前常规检查。 4.治疗方案：手术治疗。（4分）15.正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：双侧乳腺囊性增生病 诊断依据：1.病史：周期性双侧乳房疼痛，月经前重，月经后缓解。2.查体：双侧乳房外上象限腺体呈片状增厚，轻压痛。双侧腋窝未触及淋巴结。3.实验室检查：血象正常。 鉴别诊断：1.乳腺炎2.乳腺癌 进一步检查：1.乳房B超。2.乳房钼靶X线检查。 治疗原则：1.观察，保持心情舒畅。2.对症治疗：中药或中成药。3.增厚区如增大，局部变硬，与肿瘤不能鉴别时，可手术切除。16.正确答案: 1.检查者站位及被检查者体位和姿势被检者身体直立，两臂自然下垂。正确暴露胸部。检查者站于被检者前面。 2.测量方法测量未成年女性时，测量者将皮尺水平放在两肩胛骨下角，前方放在乳峰上，测胸廓一周的围度。测量成年女性时，测量者将皮尺水平放在两肩胛骨下角，前方放在第4肋骨与胸骨的连接处，测胸廓一周的围度，先测安静时胸围度，再测深吸气时胸围度，最后测深呼气时胸围度。 解析： 1.深吸气时与深呼气时的胸围之差称为呼吸差，可反映呼吸器官的功能。 2.一般成人呼吸差为6~8cm，经常锻炼者的呼吸差可达10cm以上。 3.在测量时，应注意让被测者不耸肩，呼气时不弯腰。17.正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：水痘 诊断依据： 1.临床表现：患儿3天前开始出现皮疹，初始在头部，先为红色小斑疹，约半天后疹上长出透明小疱，同时在躯干部也出现红色皮疹；1天前皮疹增多至四肢。 2.特性体征：头面部、躯干、四肢皮肤均可见散在分布的红色斑疹、斑丘疹、清亮疱疹、混合疱疹、伴破溃，疱疹边缘见红晕，皮疹无融合，疹间皮肤正常。 3.辅助检查：血白细胞总数偏低（6.5×109／L），淋巴细胞相对增多（0.67）。 鉴别诊断 1.脓疱病 2.接触性皮炎 3.药物疹 4.丘疹性荨麻疹 进一步检查 1.复查血常规 2.血清特异性抗体 3.病毒抗原检测或病毒分离 治疗原则 1.一般治疗：多饮水、进易消化食物。 2.对症治疗：皮肤护理。 3.抗病毒治疗。 4.隔离观察。18.正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.胸部闭合性损伤2.张力性气胸3.多发肋骨骨折 诊断依据：1.病史：有胸部外伤史、无伤口，左侧胸痛、憋气，不敢深呼吸。2.查体：（1）第4、5、6肋骨擦感，压痛。（2）呼吸急促，吸氧下呼吸急迫加重，口唇发绀，气管向右侧移位，颈胸部皮下握雪感。左胸叩诊鼓音，呼吸音消失，左心界叩诊不清。（3）心率增快（120次／分）、血压偏低（90／60mmHg）。 鉴别诊断：1.闭合性气胸2.多处多根肋骨骨折（连枷胸）3.血胸4.心脏压塞 进一步检查：1.立即胸腔穿刺。2.胸部X线片。3.心电图、血气分析。 治疗原则：1.胸腔穿刺、闭式引流，密切观察病情变化，必要时开胸探查。2.输血、输液，纠正休克，保持呼吸道通畅，吸氧。3.抗炎治疗，对症治疗，包括固定胸廓、镇痛。19.正确答案: 1.检查者站位和被检者体位检查者站于被检查者右侧，告知被检查者取仰卧位，双腿屈起，充分暴露腹部。 2.体表标志肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟韧带、脐、剑突、肋脊角、耻骨联合。 3.腹部四分区法通过脐划--水平线与--垂直线，两线相交将腹部分为四区，即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹。 解析： 1.腹部前面体表标志（图3-6-1，3-6-2） （1）腹上角：为两侧肋弓的交角，剑突根部，用于判断体型及肝测量。 （2）肋弓下缘：肋弓系由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋组成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。 （3）腹中线（腹白线）：前腹壁上两腹直肌间的腱性正中线，由三种扁平腹肌腱膜的交叉纤维构成。为前正中线的延续，为四区分法的垂直线，此处易有白线疝。 （4）腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，常用做手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。 （5）脐：为腹部中心，位于第3～4腰椎，为腹部四区分法及腰椎穿刺的标志。 （6）腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，此处为寻找股动、静脉标志，并为腹股沟疝的通过部位（腹股沟管或腹股沟三角）。 （7）髂前上棘：髂嵴前方突出点，为九区分法标志及常用骨髓穿刺部位。 （8）耻骨联合：为两耻骨之间的纤维软骨连接共同组成腹部体表下界。 （9）脊肋角（图3-6-3）：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾叩痛位置。 （10）腹直肌腱划：在腹直肌表面可见到数条横沟即为腱划的体表投影。有三条：脐部正中线两侧、剑突与脐之间正中线之两侧、与剑突尖平齐正中线之两侧。 2.腹部分区常用的是九区法和四区法。 （1）九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为"井"字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为左、右髂前上棘连线，两条垂直线是左右髂前上棘至腹