精神动力取向临床病理心理学解析与案例督导：02 自恋及自恋障碍

自恋及自恋障碍

Borderlinepersonalitydisorder薛

伟林紫心理咨询中心自恋（Narcissism）这个词，直译成汉语是水仙花。这来自一个美丽的古西腊神话：美少年那西斯在水中看到了自己的倒影，便爱上了自己，每天茶饭不思，憔悴而死，变成了一朵花，后人称之为水仙花。文学家借用这个词，用以描绘一个人爱上自己的现象。自恋的文学性概念

二十世紀的頭幾年，英國的沃特豪斯（JohnWilliamWaterhouse，1849-1917）

繪畫了《EchoandNarcissus》。沃特豪斯是早期偏向新古典主義，

後來傾向拉

斐爾前派主義的畫家，多以神話、歷史故事、文學作品為題材，

畫風清新自然，

帶有神秘色彩。自恋人际关系的艺术性表达

为何艾可儿无法唤醒那索喀斯？

艾可儿－－－－－－－

自体客体

回声－－－－－－－－认同的语言

如何打破自恋者沉浸其中的世界？——来自第三者的真实声音自恋人际关系的艺术性表达以「納西斯」為主題的繪畫當中，

卡拉瓦喬（Caravaggio，1573-1610）在十六世紀，最後兩年所完成的《Narcissus》是最著名的。這位義大利的早期的巴洛克藝術家，是一位有創造性的畫家，即使在當時不被人賞識，可是他的作品不落入俗套。卡拉瓦喬著眼於表現人物，富有寫實的自然主義畫風，他的畫作有強烈的戲劇性、真實性、感情色彩，以及鮮明的個性。

以這幅《Narcissus》舉例來說，卡拉瓦喬所使用的光並不是自然光，而是一束來自上方的光。他擅長運用強光與黑影來突出畫面的主體，對比強烈，不作繁瑣的細節描繪。人物完全沉於黑暗之中，好像置於深遂的地窖裡一樣，然後用集中的光源，把主要的部分給突顯出來，明確而深刻。自恋内心世界的艺术性表达1、自恋障碍可见于哪些人格障碍：自恋是个相当广泛的基本病理，自恋性、边缘性、分裂性、癔症性、强迫性、双向性、抑郁性、精神病等人格障碍和疾病里均可见自恋的障碍。2、假性自恋（神经症性自恋）：在某些神经症人群中也可见到明显的自恋性障碍，这被称之为假性自恋。Akhtar(1989)认为:假性自恋者童年时无严重的创伤性经历，不同于自恋性人格，他们表现了一种成功的个体分离的过程，较重的内化了的冲突，较好的超我整合，统一的认同感，压抑作为主要的防御，具有深层客体关系的能力。3、自恋性人格的特征：a无所不能b对赞美成瘾c较好的工作能力和社会适应甚至在公众场所在较好的人格评价d亲密关系的困难e高智能或漂亮的外貌关于自恋性人格及其障碍DSM--IV中自恋性人格障碍的诊断标准：

一种需要赞美的，包括幻想和行为上漫延的无所不能模式。缺乏共情的能力。开始于成年的早期，并一直持续到目前。且符合下面五条以及五条以上标准：

1、对自身有无所不能的感觉。比如：夸大成就和天赋，在没有相应的成就下，期待被看作最优秀的。2、被无限制的成功，权力、才气、美丽或理想爱情的幻想所迷惑。3、相信自己是特别的和唯一的，并相信自己仅能被其它同样特别的或高地位的人理解，或应该被联想到与上述的人为一类。4、要求过度的赞美。5、有种特权者的感觉，比如，无由的期待特殊的好的对待或他人对他或她的期待自动的顺从。6、是人际间的冒险者，比如，摄取他人的利益，以达到自己的目的。7、缺乏共情的能力：无欲望去认识或认同其它人的情感和需要。8、常常嫉妒他人或相信其它人嫉妒自己。9、表现一种高傲自大的形为或态度。关于自恋性人格及其障碍DSM（《精神疾病诊断与统计手册》第三版）诊断体系建立以来，将人格障碍作为独立的一轴发展成全新的诊断思路，与此同时开始了对人格障碍共病问题的关注和对轴“各型人格障碍诊断的独立性的重新审视。而其中问题较突出讨论较多的是B群人格障碍（戏剧化人格障碍群）。表演型、自恋型、边缘型、反社会型四种人格障碍类型同属B群，它们之间在产生的历史、理论的背景、内容的维度上均有所差异，这些差异在DSM的诊断系统中并未被完全摒除，以致B群人格障碍之间的界线显得较为模糊，在临床实际应用的过程中出现了较高的共病率。自恋型人格障碍（NPD）是一种夸大（在幻想或行为上）、需要称赞而且缺乏共情能力的行为模式。有研究指出，在应用DSM诊断B群人格障碍后发现：NPD与B群其他类型的人格障碍的重叠情况严重，与表演型的共病率高达53.1%（边缘型46.9%、反社会型15.6%），由此，有学者甚至对自恋是人格障碍类别中的一个独立类别还是一种其他人格障碍中都可能普遍存在的人格病理提出了疑问。关于自恋性人格障碍的鉴别诊断BPD是一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式。NPD和BPD在心理动力学理论上有很多相似的地方，如现代精神动力学理论认为来自于早期客体关系的内在精神过程和亲子关系中自恋性创伤导致的人格损害构成了NPD和BPD的起源，都存在人际功能的异常以及投射性认同、理想化和否定等防御特征，因此两者在临床表现上有重叠并不出乎意料。事实上NPD患者膨胀的自尊在遇到困难时显得很脆弱，经常在愤怒时自然地表现出边缘型人格的一些特征。

NPD与边缘型人格障碍（BPD）

的鉴别诊断在鉴别NPD和BPD时可以考虑以下三点：

1.在特征性的行为方式上：BPD患者经常会反复出现自伤、自杀的行为，或表现为严重的自杀意向，对BPD患者的研究发现，自伤和自杀意向的出现率高达75%，而Morey和Ochoa的研究发现，NPD患者一般不会自我伤害，自伤行为和自杀姿态。

2.在人际模式上：研究发现NPD往往显示出优势，而BPD则在这方面却低于平均水平。BPD患者为了避免在真正或想象中的被抛弃，有时会在人际交往中表现出依赖的倾向，而且这种依赖会因为其对人际结果预期的过好或过坏而变得很不稳定，其本身对于人际关系的体验也是痛苦的。而NPD患者在膨胀的自我的驱动下，觉得自己被赋予特权，往往表现为人际关系上的控制，对人际关系的预期和体验是过分乐观的。

3.在待人处事上：NPD会表现出许多被动攻击的特征，这也是区别两种人格障碍的重要鉴别点。特别是拒绝和敌意的表现：“常常认为别人都徒有虚名”，“拒绝别人的要求”等，这些特征更多地表现在NPD患者上。而BPD则更多地表现为极端亲密依赖和极端对立攻击的迅速变换。

NPD与边缘型人格障碍（BPD）

的鉴别诊断ASPD患者在童年和少年阶段即显示过失或违纪行为并延续到成年，常伴不符合社会规范的行为。从表面的诊断标准上看，两者所描述的内容并没有重叠的地方，但在临床应用和多项研究中却发现大概有近25%的患者同时符合这两种诊断。另有研究显示，NPD患者中诊断为ASPD的可能性增加了5倍。可能是因为DSM系统和有关ASPD的研究一直强调犯罪行为或违纪过失，而对其精神病态的内部构筑显得比较薄弱。有学者对ASPD的资料进行了再研究，提出ASPD患者往往表现出圆滑、肤浅、傲慢、缺乏投情、冲动、欺骗和不负责任等精神病态的表现，其中的一些特征和NPD有明显的重叠。Morey等对DSM人格障碍诊断标准进行了一次聚类分析，发现其中大部分自恋的特征和非攻击型的反社会特征一起形成一个大的类别（病态人格）。Hare等应用PCL研究病态人格后发现了两个因子结构，其中社会背离的特征和ASPD相关，而自私、冷漠、残酷地利用别人等人际特征则更多的和NPD相关。Livesley等甚至认为人际关系上的冷漠轻视是ASPD和NPD共同的特征，这些研究结果从一定程度上提示了在NPD和ASPD的人格内部的心理特征上有相似的地方。NPD与反社会型人格障碍（ASPD）的鉴别诊断鉴别要点：1.夸大的表现是区别NPD和ASPD最显著的特征。Gunderson等在应用自恋诊断晤谈（DIN）对24例NPD和16例ASPD患者进行半结构式的诊断访谈后，发现NPD组区别于ASPD组最显著的特征是他们的夸大，包括过分夸大成就和才能（P<0.01）、认为自己是特殊的独一无二的（P<0.01）、自我优越感（P<0.01）等。2.被动寄生性是NPD患者表现的反社会行为的主要特征。NPD患者也可有反社会倾向，如说谎、盗窃、卖淫、经济上不负责任、伪造支票等，而这些行为往往是自我膨胀的继发的被动表现，并不是象ASPD所表现出的在原始欲望驱动下的冷酷无情。NPD在人际关系方面的破坏性更多的体现在侵占他人的利益，不断地索取剥削。他们对基本的道德还是有一定的认知，对将来也有所计划，但ASPD则表现出高度的冲动性和攻击性，不能吸取教训，不能理解他人的道德准则。3.NPD比ASPD表现出更多的情绪反应性。NPD患者对批评的情绪反应是很大的，而ASPD则缺乏羞惭感，所反映出来的往往是行为问题。这一结论在Morey等应用PAI对NPD组和ASPD组进行对照研究中得到了证实：情绪反应（如焦虑、抑郁等）在NPD组的表现比ASPD组明显，相反，ASPD组在行为上的反应更明显，特别是酒精和毒品的滥用。NPD与反社会型人格障碍（ASPD）的鉴别诊断表演型人格障碍（HPD）是一种过度情绪化和寻求注意的行为模式。NPD和HPD共同的特征包括：都不是很极端，都希望得到别人的注意，在一般人群中较吸引人（如NPD充分的自信和HPD老练的社交），相反绝大部分其他的人格障碍并不具备这样特点，而且这两种障碍都面临与“正常”区别的难题。DSM建议在鉴别NPD与HPD时，NPD患者与HPD患者比较表现得相对缺乏情感表达，而在认为取得的成绩上表现得更加骄傲，但如果仅仅是程度上的差别就很难在实际应用中准确的把握。研究表明，这两种人格障碍都存在共情能力的真正缺乏，除了在情绪表露的程度上有差异之外，在表露的方式上也不同：NPD患者表现为愤怒和敌对的情绪较多，往往是公开的被动攻击的态度，而HPD则更多的表现为情绪化的依赖和接受暗示。因此敌意的态度是鉴别两种障碍的主要区别点。另外，流行病学的研究结果发现，这两种人格障碍在发病人群的性别上有较大差异，NPD以男性患者为主，而HPD在女性患者的比例较高。有学者特别指出，女性NPD患者需要和HPD进行鉴别，认为HPD在性表露方面往往是诱惑型的，而NPD则更多的属于冷淡型。NPD与表演型人格障碍（HPD）

的鉴别诊断总的来说，对NPD与B群其他类型人格障碍的鉴别可以主要考虑自我意象和人际关系两个维度，以及一些排除标准，概括为以下三点：

1.夸大且脆弱的自尊及与之相伴随的情绪反应（如自恋性暴怒和抑郁）。夸大的自尊是NPD最核心的特征，也是与其他类型人格障碍鉴别最关键的特征。它本身即与BPD有显著的差别，而脆弱的自尊及受损后的情绪反应可以鉴别于相对反应较少的ASPD和一直有情绪化表现的HPD。

2.显著的在人际关系上的控制欲望和敌对表现。人际关系上的控制在与BPD和HPD的鉴别上很有意义，因为HPD或BPD在人际关系上往往表现出一种依恋的特点而不会显得很强势。另外，NPD被动攻击的敌意表现也能和两者较好的区别，尽管NPD的敌对水平不像其他部分人格障碍（偏执型、被动攻击型）那样极端，但临床上NPD患者表露的敌对会因为对象身份地位的不同而不同，对那些身份较低的人表现出明显的轻视，而对身份比他们高的人则表现为被动的敌意，这在BPD和HPD患者中并不常见。

3.除此之外，一些BPD、HPD、ASPD的特有特征可以作为与NPD鉴别时的排除标准。例如NPD患者一般不会表现为BPD明显的自伤倾向，在性态度上不会像HPD具有诱惑性，以及不会像ASPD从早年开始一直存在攻击性的行为等。NPD与B群其他类型人格障碍

的总体鉴别1、系统分析病理性无所不能2、继发性特征性防御的分析3、深入治疗的要点4、支持性治疗5、总的治疗态度－共情自恋性人格障碍的动力学心理治疗

对自恋性人格的分析式心理治疗最重要的是系统地分析患者病态的无所不能。它弥散在分析过程的移情中。分析师应对这种弥散的无所不能加以治疗性利用。以避免治疗场合出现dissociated(分离)，repressed(压抑)或projected(投射)的紧急状况，这种状况将不利于病态的无所不能以及最原始的客体关系的展现。在分析场所被激活的病态无所不能给人一种距离和情感上的空白感。在这种难以捕捉但作为一种“正常”的恶性呈现，或在患者与分析师之间“真实”的人际关系中。在患者这方，被激活的病态的理想化的自身，投射到分析师身上。搬运(convey)来一种印象，在这间房里只有一个理想的无所不能的人和一个影子式的，赞美的补充物。在病人和分析师之间，时常角色颠倒，这一点，是这种自恋移情的基本表达模式。系统分析病理性无所不能

分析师必须清楚，患者这种无所不能的机制是患者试图去再设计分析师以适合自己的需要，此时，分析师必须给病人聪明，博学的印象，以致于病人感觉到自己是和最优秀的治疗师在一起。在随后的治疗中，分析师必须不要太显聪明，以免引起病人的嫉妒和怨恨，必须表现得与病人一样聪明，即不比你好——避免引起嫉妒，也不能比病人差——避免让患者觉得自我贬值，以致导致完全崩溃的局面。

分析师系统地分析这种移情的属性，也要满足一些病人对赞美，再次证实自己无所不能的需要。这种无所不能特征性地引起愤怒、生气或对分析师本身和分析师的评价突然地贬值。但对移情属性的分析更重要于后者。

当病人感受到来自分析师真正的理解和帮助时，一个重要的特征会出现在分析场所中。这种来自分析师的理解和帮助痛苦地带领患者觉醒到分析师的自主和独立的功能。分析师要忍受、宽容这段时期出现的生气和贬值，分析师对这种原因的解释要逐渐地进行，要允许病人去整合正性和负性移情，整合理想、信任和生气、轻蔑、偏执的不信任。系统分析病理性无所不能a、As—if特征阻抗

这里不是指好像人格，但有些自恋人格患者有时表现得好象演戏，有时，他们可能去模仿“完美的被分析者”，搬运来过去的一些被欣赏的思想和戏剧性的发现。他们学习去“完美地联想，包括欣赏的从情感到思想，从现在到过去，从幻想到现实。但在治疗中，存在着这样一个事实，他们与分析师的情感关系是失败的。这是典型的“好像”特征。这种偏执恐惧的是，当不演戏时，将会面对由分析师的解释所须面对的关键性冲突，激活的焦虑和痛苦可能会导致这种行为功能探险的开始。继发性特征性防御b、偏执性显微精神病连续剧

这种情况见于当自恋的阻抗被修通时，也可见于其它种类的心理病理。当坚实的投射机制被分析时，病人尝试着防御、以抗拒他经历的不可忍受的内疚情感。病人表现出一种遭受了分析师攻击的感觉。反复说明，分析师在对他撒谎、欺骗他、背叛他，想让他们痛苦从他或她身上获得施虐的快乐。象这类问题有可能被一个保证来解决，甚至，这种保证比真正的修通更重要。病人深层的对分析师无用的定论被压抑，或从其它移情发展中分离,折衷的方法可短暂地支持病人的安全和自尊，但它基本上导致这种偏执连续剧的复活，病人对分析师是坏的评论一场接一场逐渐积蓄。一般来说会导致区大的“见诸行动（actingout）”，治疗突然的崩溃，或人为的终止治疗。病人坚持，他从没有相信过分析师，终止治疗是从一个危险的敌人那儿逃跑。这是一个令人痛苦的治疗失败的场面。因为分析似乎正走在治愈这种严重人格障碍的路上。这种特征性的阻抗带来分析过程的中断和僵持，kernberg认为这类病人也许不能被分析。继发性特征性防御c、继发性获益

这与神经症的症状性继发性获益很难区别。如果病人所处的是个自恋的环境，许多种严重人格障碍的适应部份提高了病人的功能因而也减少了他改变的动机。经典的例子是当病人处于青春期或成年早期时