特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略0223课件

特殊情况下

如何优化抗血小板治疗策略？权威指南推荐：

ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗IIIaIIbIIIB2012年ACCF/AHAUA/NSTEMI指南推荐2早期保守治疗者：应给予氯吡格雷75mg/日维持治疗至12个月支架术后者：给予氯吡格雷75mg/日维持剂量，置入DES者维持至少12个月，置入BMS者维持至12个月BIIIaIIbIIIC2012年ESCSTEMI指南推荐1阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代BSTEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至12个月StegPG,JamesSK,AtarD,etal.EurHeartJ.2021;33(20):2569-619.JneidH,AndersonJL,WrightRS,etal.JAmCollCardiol.2021;60(7):645-81.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2021;40(5):353-67.IIIaIIbIIIA2012年中国UA/NSTEMI指南推荐3早期保守治疗者：给予氯吡格雷75mg/日维持至少1个月如能延长到1年则更好接受PCI治疗者(尤其置入DES)，术后给予氯吡格雷75mg/日，并维持治疗至少12个月AB真实世界中，ACS长期抗血小板治疗不理想25%21%6.5%7.8%5.4%患者治疗率(%)CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院1年内治疗率下降最为明显；氯吡格雷1年治疗率缺乏20%。BiYF,GaoRL,PatelA,etal.AmHeartJ.2021;157:509-516.e1.患者治疗率(%)充分给予氯吡格雷指南推荐治疗→降低6个月死亡达11%GRACE研究显示：ACS患者远期结局的改善得益于更标准的抗血小板治疗ChewDP,AndersonFA,AvezumA,etal.Heart.2021;96(15):1201-6.(n=1716)(n=3432)P=0.02P<0.001P<0.001MINAP-GPRD登记研究：<12个月停止标准双联抗血小板治疗显著影响ACS预后2003-2021，纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者：随访1年，仅1/2患者完成12个月DAPT<12个月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续标准治疗者的1.45~2.62倍BoggonR,vanStaaTP,TimmisA,etal.EurHeartJ.2021;32(19):2376-86.MINAP=心肌缺血国家审查工程(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库临床现况与指南推荐不一致的原因分析KovacicJC,LeeP,KarajgikarR,etal.JIntervCardiol.2021;25(5):482-92.MoussaID,ColomboA.CatheterCardiovascInterv.2021;74(7):1047-54.临床实践中抗血小板治疗的优化策略出血风险评估与预防，及出血后应对系统性患者教育尤以胃肠道出血更为常见出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成局部BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2999-3054.2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I,B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)I,B2021年ESCUA/NSTEMI指南更新强调：诊断及危险分层推荐：推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估）I,BCRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2021;119;1873-1882.CRUSADE出血评分计算器可从获得关于消化道出血风险的评估与预防合理给予抗血小板治疗选用低消化道风险的药物调整至最低有效剂量，即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日评估和筛查消化道出血高危人群对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行防治减少抗血小板治疗消化道出血的处理流程2021年ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板治疗适应症含1项以上危险因素：年龄≥60岁使用类固醇激素消化不良或胃食管反流病症状检测Hp，如阳性则给予治疗评估消化道出血风险溃疡并发症病史溃疡疾病史(非出血性)消化道出血双联抗血小板治疗联合抗凝治疗是否是PPI等噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐AbrahamNS,HlatkyMA,AntmanEM,etal.Circulation.2021;122(24):2619-33.当前，PPIs与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据尚不够充分不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得的获益较少对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险因素者(高龄、同时使用抗凝药/类固醇/NSAIDs，或Hp感染等)，可给予PPI治疗关于噻吩吡啶类与PPI联用，临床因综合考虑CV事件与GI并发症，积极权衡获益与风险2021ACCF/ACG/AHA：消化道出血后的应对策略抗血小板治疗根据不同出血状况，调整用药出血治疗急性消化道出血的处理Hp铲除治疗内镜检查及治疗发生出血后抗血小板策略调整需基于

缺血与出血风险的平衡BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2021:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2999-3054.对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略缺血出血对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物对出血后不良结局的深入解析

提示临床抗血小板治疗决策需更加谨慎StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.2021;32(15):1854-64.临床实践中抗血小板治疗的优化策略出血风险评估与预防，及出血后应对系统性患者教育2021ACC/ACG白皮书BeckerRC,ScheimanJ,DauermanHLetal.JAmCollCardiol.2021;54(24):2261-76.ERCP=endoscopicretrogradecholangiopancreatography;PEG=percutaneousendoscopicgastrostomyBeckerRC,ScheimanJ,DauermanHLetal.JAmCollCardiol.2021;54(24):2261-76.SherwoodMW,WangTY,BeckerRC.CurrTreatOptionsCardiovascMed.2021;13(1):46-56.结合患者特点评估内镜手术的出血风险低危中/高危续用所有抗血小板药物评估血栓风险可行内镜手术，术前暂停氯吡格雷5-7天，应续用ASA如可能延缓内镜手术至血栓风险降低，如不然，术前暂停氯吡格雷5-7天，续用ASA手术止血后，应尽早恢复氯吡格雷与ASA治疗；若患者为高血栓风险，可给予氯吡格雷负荷剂量。HillisLD,SmithPK,AndersonJL,etal.Circulation.2021;124(23):e652-735.IIIa IIbIIIBCBBC2021年ACCF/AHACABG指南一项多中心回忆性队列研究，纳入596例需行CABG治疗的ACS患者BergerJS,FryeCB,HarshawQ,etal.JAmCollCardiol.2021;52(21):1693-701.BergerJS,FryeCB,HarshawQ,etal.JAmCollCardiol.2021;52(21):1693-701.（术前5天内用氯吡格雷）（术前5天内停用氯吡格雷）P=0.04P=0.049MaltaisS,PerraultLP,DoQB.EurJCardiothoracSurg.2021;34(1):127-31.术中出血术后出血出血量(ml)氯吡格雷服用情况*P<0.05*P=NS*P<0.05*P=NS*指与未服药组比较HillisLD,SmithPK,AndersonJL,etal.Circulation.2021;124(23):e652-735.AC对阿司匹林不耐受或过敏的CABG患者，氯吡格雷75mg/d是合理的选择2021年ACCF/AHACABG指南IIIa IIbIIIDAPT显著降低隐静脉桥血管闭塞GaoG,ZhengZ,PiY,etal.JAmCollCardiol.2021;56(20):1639-43.RRR=33.3%P=0.583P=0.809P=0.043P=0.073RRR=70.7%RRR=58%移植血管闭塞率DAPT是改善静脉桥血管通畅率的独立预测因子GaoG,ZhengZ,PiY,etal.JAmCollCardiol.2021;56(20):1639-43.OR(95%CI)平均桥血管血流

0.20.61.01.41.82.22.63.03.43.84.24.65.05.4年龄性别0.6(0.187-1.921)男性（参标）女性是（参标）否是（参标）否

ASA（参标）

ASA+氯吡格雷

RCA（参标）

LCxLAD是（参标）否体外循环（参标）非体外循环高脂血症糖尿病抗血小板治疗吻合部位序贯治疗CABG术1.096(0.511-2.353)0.729(0.375-1.418)1.032(0.420-2.540)吸烟是（参标）否1.996(1.015-3.922)1.505(0.683-3.316)0.836(0.293-2.382)1.092(0.423-2.817)1.076(0.509-2.275)1.026(0.985-1.069)1.045(1.005-1.088)0.390P值0.8140.3520.9450.0450.3110.7370.8560.8490.2130.029SinglaS,SachdevaR,UretskyBF.JAmCollCardiol.2021;60(20):2005-16.APT