2024基层医院糖尿病足的管理

2024基层医院糖尿病足的管理摘要糖尿病足(DF)是糖尿病的慢性严重并发症之一具有高截肢率及死亡率，从DF的病理机制、危险因素、科学教育、筛查、预防、互联网技术和医糖尿病足(diabeticfoot,DF)是糖尿病严重的并发症之一，其发病率逐年上升，致残、病死率高，对患者造成极大国糖尿病足溃疡(diabeticfootulcer,DFU)的大型队列研究发现，糖尿病患者DFU年发生率和DFU患者截肢的年发病率分别为8.1%和5.1%。糖尿病患者和DF患者的年死亡率分别为2.8%和14.4%[1]。在基层医疗机构，人们对DF的认识度不深，小小的水泡、溃疡未予以重患者的足部，也很少评估风险因素[2]。因此，亟须提升基层医师对糖尿病及其并发症的认识，同时在基层及社区建立糖DF的规范管理。笔者就多年临床工作经验结合近10年来关于基层及社区形，引起步态的异常。对于神经病变患者来说，轻微的创伤(如不合适的鞋子、赤脚行走或急性损伤)会导致足部溃疡。感觉丧失、足部畸形和关PAD)。微血管内皮的炎性反应、基底膜增厚和透明样变、小增厚以及毛细血管壁弹性降低等因素导致DF患者严重的微循环障碍[3]。糖尿病高危足是指患者未出现足溃疡，但伴或不伴有形、血管病变、足溃疡史或截肢史[4]。1项来自2020年广东省珠三角地区基层医院关于DF筛查的研究发现约有34.1%的患者有足部畸形，疾病教育及健康观念稍差、穿拖鞋或赤足走路及不足部溃疡史、截肢史等主要危险因素相关[3]。由于基层医师对DF的诊疗认识存在不足，治疗手段有限，对于病情截肢风险增加，因此加强基层医疗机构对DF危险因素的早期识别具有重要意义[6]。可消除或减轻危害健康的因素，预防疾病，促进健康[7]。科学的健康教育在基层医院DF护理管理中的作用显著,可有效降低DF发病率，提升患者对足部护理知识的掌握程度[8]。2021年美国糖尿病学会建议：所有糖尿病患者，特别是高危足部疾病(溃疡或截肢史、畸形、周围神经病变/保护性感觉丧失或PAD)及其家属应接受有关危险的一般教育[9]。国际糖尿病足工作组(InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot,I年更新)》中也强调了DF教育在预防DFU方面发挥着重要作用[10]。在糖尿病和足部不敏感的患者中，穿着不合适的鞋部溃疡和创伤的主要原因[10]。基层医院可以定期开展关于DF等疾症相关知识，让广大基层卫生工作者充分理解糖尿病的发生机制、病因、临床症状及治疗方法等，讲解糖尿病并发症尤其是DF与糖尿病之间的关2.注重足部日常的护理干预：(1)37~40℃温水洗脚，持续时间5~10眼等情况，检查趾甲有无发生灰指甲、嵌甲等情况。(3)指导家属正确修剪趾甲，若是脚指甲畸形，及时到DF专科就诊。(4)平时穿着合适材质无破损的棉袜，袜口不要太紧，也不要太松，必要时选用5趾袜。对于有骨畸形(例如锤状趾、突出的跖骨头、拇囊炎)的患者可能需要超宽或超深的鞋子。有骨畸形(包括夏科足)的患者无法穿商业鞋，需要定制治疗鞋。(5)注意保护足部皮肤，皮肤干燥的患者洗脚后，可涂抹润肤霜，但4.运动护理：高危足患者足部按摩，每天早、中、晚各1次，10min/次。操作时，动作轻柔，按照由下至上的顺序按摩预防肌肉萎缩。研究显示，开展DF健康教育可以预防DF的发生[11]。1.建立糖尿病并发症(DF)筛查室：对DF高危患者增加检查频率。2021应包括检查皮肤、评估足部畸形、神经系统评估(至少进行10g尼龙丝测试或1项其他评估：痛觉、温度觉、振动觉)和血管评估，包括大、小腿部和脚部的脉搏[9]。了解足部皮肤完整性、感染情况及足部关节基本情况，如足部皮肤颜色、湿度、温度是否正常；足部外形是否正常；脚趾、生理学知识对人体的行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方4.周围神经病变筛查周围神经病变筛查是识别DF危险因素的重要手段，助简单的器械，对患者足部的5种神经功能，即压力觉、痛觉、温度觉、振动觉、踝反射进行检查，有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，以上5项检查中任意1项异常；或无临床症状者，以上5项检查中任意2频率的重要性(表1)。中危有感觉神经病变合并外周动脉病变或者其中(1)血糖控制不良。(2)糖尿病病程>5年。(3)糖尿病周围血管及神经病变病史、症状或者体征。(4)有糖尿病视网膜病变或慢性肾脏病。(6)高龄(>60岁)。(7)足部畸形。(8)足部有外伤或者手术史。(9)足部有胼胝。(10)既往有DF病史。(11)足关节活动障时、规范地处理Wagner1~2级的溃疡，并能及时对接上级医疗机构，病情进展，预防并发症和(或)合并症出现，降低截肢/趾及死亡风险，促进功能恢复及心理康复。对于区县级医院，要建立和培训相对专业的DF医护人员，建立包括内分泌科、感染科、血管介入科、骨科、整形外科、康复及心理科等多个学科的DF多学科诊疗团队能及时有效处理Wagner2~3级以上的溃疡。社区医疗卫生机构的医护人员在有效指导下正确处理包括糖尿病专科医师、护士、伤口师、足病师，以及入科、肾内科、感染科、营养科医师等在内的多学别、追踪和治疗高危人群，把发生并发症的高组织实施县区基层、社区医院联盟，不断加强足病医师及护理师的培训，积极发现和处理DF的早期病变，使DF患者可以在基层武汉某基层医院的DF工作室门诊量由2015年的651人次上升到2018年的2688人次，2016、2017、2018年门诊量年增长率分别为64.98%、62.38%和54.13%;药占比由2015年的2.24%下降到2018年的1.33%[12]。针对DF进行专科治疗，能够促进DF的预防与治疗结合，教育与支持的分层评估、分级干预的规范流程——糖尿病Triangle分层[13]。糖尿病Triangle分层分级管理对糖尿病患者的病情严重程度，2.分级诊疗——互联网技术和医联体模式相结合：基层首诊、双向转诊、筛查的基础上进行合适的干预，如纠正胼胝、血管外科、骨科、创面外科、感染科、影像科染、缺血、严重畸形的DFU患者，实行的综合治疗的能力[14]。医联体共管分级诊疗模式的医院-社区综合管理可以有效延缓糖尿病患者DF的进展、减少DF高危因素的发生，以及提高患者足[15]。借助医联体信息化平台完成医院-社区远程会诊、双向转诊及医疗信息化共享的共管分级诊疗管理。通过医联体共级医院与社区医院专业知识培训、技能交流基层医院及社区医疗机构对于DF的患者的病情需要全面评估，即结合患考虑将患者快速转运至DF诊治中心。延迟转诊患者高截肢率及死亡率的重要原因[16]。因此，基层及