黛力新基础培训之心内科

黛力新在心内科的应用心内科胸闷胸痛心慌心悸1/23/20242国内：84％心血管内科单独／合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。1

澳大利亚：NHF（NationalHeartFoundation）的《冠心病诊治指南》中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。2杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):531..au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的心内科抑郁焦虑患者却因躯体症状而就医1/23/20243心内科，3260病例焦虑42.5%抑郁7.1%高血压患者焦虑47.2%抑郁4.9%上海交通大学附属仁济医院毛家亮教授1/23/20244围城高血压在前苏联卫国战争中，法国人包围了斯大林格勒，城内许多苏联人面对法国人兵临城下，一夜之间患了高血压。血压升高是抑郁焦虑情绪的躯体化表现一夜之间！！！黛力新的说明书中在

心内科却有好几条禁忌症?

为什么会这样呢？

我们先来听个故事吧.黛力新产品经理王琳琅经理语1/23/20246心脏是血液的“动力泵”血液是我们的生命长河，身体里的每一个细胞就像在血液中沐浴一样，汲取营养，排出代谢终产物。“血流成河”1/23/20247“动力泵”的源头

心脏泵出的血来自于左右冠状动脉。从主动脉发起沿途分支为心肌供血。左冠状动脉为占心脏70%功能的心肌供血。“动力泵”的工作原理心脏传导系统示意图心电传导：窦房结-房室结-希氏束-左右束支-浦氏纤维-心肌细胞。由窦房结（发电厂）发出的心电激动经过房室结-希氏束-左右束支-浦氏纤维（电路）到达心肌细胞（千家万户）。心肌细胞几乎同步地收缩和舒张，心脏才能有效地起着“泵”血作用。在传导过程中，任何一个地方发生了传导障碍，称为心脏传导阻滞。浦氏纤维“动力泵”出现了故障心脏神经官能症非心源性胸痛心肌梗塞心脏传导阻滞心律失常冠状动脉缺血今天我们主要讲以下几种故障：当“动力泵”出现故障的时候，人们会表现出胸痛、呼吸困难、水肿等症状。是神经官能症的一种特殊类型主要表现：心血管系统功能失常,可兼有神经官能症的其他表现，症状：多种多样,时好时坏,常见有心悸、心前区疼痛、胸闷，气短、呼吸困难、头晕，失眠、多梦等。发病年龄：大多发生于青壮年,以20岁~40岁者最多,多见于女性,尤其是更年期妇女。发病原因：由于焦虑，紧张，情绪激动，精神创伤等因素的作用，中枢的兴奋和抑制过程发生障碍，受植物神经调节的心血管系统也随着发生紊乱，引起了一系列交感神经张力过高的症状。故障一心脏神经官能症又来了，这到底是什么病啊？非心源性胸痛（NCCP）在一般人群中的平均年发病率约为25%，在一项关于对NCCP患者11年的随访研究中显示，只有4.3%的患者死于心血管相关事件，大多数NCCP患者表现为长期胸痛，生活质量下降。NCCP是在缺乏明显的活动性冠状动脉性疾病证据的情况下，反复发生的心绞痛样胸骨后疼痛的症状。GERD是引起NCCP较为常见的原因，NCCP是GERD常见的症状之一。故障二非心源性胸痛（NCCP）

急性心肌梗死是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。故障三急性心肌梗死斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore纤维帽

脂核血栓外膜

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。故障三急性心肌梗死超急性期:梗塞后数分钟---数小时急性期:梗塞后数小时---数周亚急性期:数周---数月陈旧期:约半年左右

心电图是诊断急性心肌梗死最有价值的检查方法之一，根据心电图的静态改变将心肌梗死分为:故障三急性心肌梗死

绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（10天～2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等）。一般2周即可出院，有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间和出院时间可酌情延长。

故障三急性心肌梗死16对于心梗后伴随焦虑抑郁患者，只要患者已经出院(表明已经过了急性期，心脏功能正在恢复)，能够进行日常活动。使用黛力新进行治疗，将可以明显改善心功能指标、降低患者再次心脏事件和再住院的发生率。急性心肌梗死后的病人中,35%~45%的患者出现不同程度的情绪障碍。故障三急性心肌梗死17

心脏传导阻滞心脏传导阻滞按其阻滞的程度分类一度传导阻滞（跑得慢）二度传导阻滞三度传导阻滞二度Ⅰ型(“正常-跑得慢-跑不动”交替出现)二度Ⅱ型(“正常-跑不动”交替出现)（跑不动）故障四心脏传导阻滞一度传导阻滞伴焦虑、抑郁的患者可以使用黛力新治疗。18故障四心脏传导阻滞心脏传导阻滞常见于束支传导阻滞,可能发生部位见下图右束支细长，单侧冠状动脉供血，比较容易发生阻滞。左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞。左前分支细长，为单一的血管供血易受到缺血性损害，发生阻滞。左后分支传导阻滞少见，其原因是左后分支短而宽，位于压力较低的流入道。19单纯性右束支传导阻滞的年轻人，经检查无器质性心脏病者，不影响预后。完全性右束支传导阻滞的老年人则不同，往往伴有器质性心脏病，其预后与基础心脏病及其严重程度有关。右束支传导阻滞故障四心脏传导阻滞还记得我们前面讲的左冠状动脉为占心脏70%功能的心肌供血吗？20无心血管并发症的单纯左前分支传导阻滞不影响预后，是一种良性束支传导阻滞。左后分支传导阻滞一旦出现，表示有弥漫性心肌损害，病变严重。左束支传导阻滞故障四心脏传导阻滞21故障五心律失常

心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。就像是跑步的时候，输在了起跑线上或者跑的太慢、停滞或者跑错了方向导致跟他人步调不一致。22

心律失常可见于各种器质性心脏病，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见（后者伴发焦虑、抑郁者可以使用黛力新）。故障五心律失常心律失常诱因23冠状动脉狭窄程度分级Ⅰ级：管腔面积缩小1%～25%;Ⅱ级：管腔面积缩小26%～50%Ⅲ级：管腔面积缩小51%～75%;Ⅳ级：管腔面积缩小76%～100%故障六冠状动脉缺血冠状动脉缺血主要由冠状动脉狭窄导致。

但是冠脉狭窄并不一定会导致心肌缺血，当狭窄程度尚不严重时（例如≤30%时），心肌细胞对缺血具有一定的代偿保护作用，也就是当血液供给轻度减少时，心肌细胞对血液的需求也相应减少，这就维持了心肌的代谢平衡。这时的患者既不会有胸部不适的心肌缺血症状，也不会在心电图检查上发现心肌缺血，此部分患者也是可以服用黛力新的。故障六冠状动脉缺血25

三环类药物与苯二氮卓类药物对心功能尚佳,射血分数(E.F.)>0.4,无严重心肌缺血的心血管疾病和轻中度高血压患者,是可以安全使用的,这是我们心血管内科医师应用十余年的体会;SSRIs类药物可以安全应用于各类心血管疾病患者,但对于急性心梗、心力衰竭、严重心律失常的患者需谨慎,应严密观察;黛力新的应用范围理论上介于以上两类之间,但数年来临床上广泛应用于各类心血管疾病患者,安全性与SSRIs相似。杨菊贤,虞俊,陈启稚,心血管疾病患者的焦虑与惊恐发作,中国行为医学科学,2001(10)1:24-27.最后，我们听听杨菊贤教授的看法黛力新是什么？27美利曲辛(Melitracen)氟哌噻吨(Flupentixol)0.5mg10mg黛力新的成分与结构28突触后膜D1受体氟哌噻吨大剂量小剂量突触前膜D2受体（自身调节受体）降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁黛力新的药理作用作用部位作