哮喘管理课件

哮喘的管理与健康教育

内容简介哮喘是一个全球性严重健康问题哮喘健康教育的人群哮喘健康教育的内容哮喘管理的目标哮喘评估、治疗和监测5岁以下儿童喘息的管理一、哮喘是一个全球性严重问题发病率仍在增加世界范围内哮喘发病率平均每十年增加50％，目前全球有哮喘3亿人我国儿童哮喘患病率1990年1％，2000年1.86％，目前全国有哮喘病人3000万危害巨大严重影响患者生活质量致残、致死沉重的经济负担：个人／家庭／社会直接医疗花费与间接耗资在全球造成的经济损失是艾滋病和结核病的总和死亡率徘徊不降哮喘每年死亡18万人轻、中、重症各占1/3美国0.2/10万，中国36.7/10万中国居全球首位，农村为城市的2倍受教育人群儿童父母看护人员卫生保健专家基层医生护士药剂师健康教育者和支持患者的人群卫生当局、政府二、教育建议摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.应清楚说明：哮喘是一种慢性炎症性疾病哮喘症状并不总是明显的哮喘的潜在诱因包括：感染，鼻炎，运动，冷空气和环境因素（特别是烟草烟雾）对中到重度的哮喘，坚持每天药物治疗是关健，哪怕无症状时教育建议摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告哮喘的临床特征通常反复阵发性出现以下症状气急喘息胸闷咳嗽中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.咳嗽变异性哮喘(CVA)

CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。诊断线索：(1)持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。三、教育内容：

哮喘治疗原则长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素作用直接起效迅速局部药物浓度高所用药物剂量小避免或减少全身用药可能产生的副作用吸入疗法的优点正确应用吸入激素早期足量用药正确分级，充分考虑用药情况适级治疗，控制不好时升级治疗通过宣教，解除医生、患者对激素的恐惧坚持长期用药联合用药哮喘管理计划的六个部分1.教育患者在哮喘管理中与医生建立伙伴关系2.通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度3.避免和控制哮喘的触发因素4.建立长期管理的药物治疗计划5.建立管理哮喘发作的方案6.提供规律性的随访护理GlobalInitiativeforAsthma1994哮喘管理的五个部分建立病人和医生之间的伙伴关系发现危险因素并减少接触评估、治疗和监测哮喘处理哮喘急性发作特殊类型哮喘的处理GlobalInitiativeforAsthma2006同是炎症，本质不同Inflammation

过敏性炎症是非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

病原微生物感染的特异性炎症：红、肿、痛、热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主建立病人和医生之间的伙伴关系强调医生与患者之间的伙伴关系提供自我管理训练技巧家庭教育持续的教育提供哮喘资料建立良好的医患关系建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施对病人进行哮喘教育是最基本的环节哮喘教育必须成为医患关系中的组成部分医患建立长期伙伴关系的目标不仅在急性发作时控制哮喘应在急性发作后的缓解期正规长期预防哮喘应与固定的医生长期合作便于医生了解病情变化便于制定长期管理策略便于根据病情及时调整治疗计划确定和避免哮喘控制的触发因素不要饲养宠物戒烟及避免被动吸烟不要在室内放置香水或香烛常换床单和枕头不要铺地毯避免过敏原包括：屋尘螨：每周用热水洗涤床单和毯子，用烘干机干燥或在太阳下晒干。枕头和垫子加上密封套。用地板而不用地毯。带毛动物：使用空气过滤器。蟑螂：经常彻底清扫房屋。使用杀虫气雾剂，但需确保使用气雾剂时患者不在家中。室外花粉和霉菌：当花粉和霉菌浓度很高时，关闭门窗。室内霉菌：降低室内的湿度。经常清洁任何潮湿的地方。四、管理目标达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性加重避免因哮喘药物治疗导致的不良反应

哮喘控制五、评估、治疗和监测哮喘监测症状(峰流速仪监测)了解症状加剧的表现及时获得医疗指导连续监测PEF具有以下情况的患者需要连续监测PEF:1、哮喘发作初期，出现喘息症状2、变换环境，包括出差3、上感后或接触已知过敏源后4、每日用药者需要了解用药疗效以便调整用药5、PEF处于黄、红区者6、需要确定个人最佳PEFR数值区间（2周）六、5岁以下儿童喘息的管理早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者，是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随年龄增长肺发育成熟，多数在3岁之内喘息消失。早期起病的持续性喘息（3岁前起病）：患儿主要为与呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，无过敏性疾病家族史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿12岁时仍有症状。迟发性喘息/哮喘有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延至成人期。哮喘预测指数用于3岁以内喘息儿童发展为持续哮喘的危险性

在过去的一年喘息≥3次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素为哮喘指数阳性。主要危险因素：1、父母有哮喘病史

2、医生诊断为特应性皮炎

3、有吸入变应原致敏的依据次要危险因素：1、有食物变应原致敏的依据

2、外周血嗜酸性细胞≥4%

3、与感冒无关的喘息如哮喘预测指数阳性，建议按照哮喘规范治疗尽管存在过度治疗的可能性，但与应用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻病人症状和缩短病程。因此对于反复用抗生素治疗无效的喘息宁愿用哮喘的诊断取代其他的诊断。作为哮喘控制药物，白三烯调节剂现在具有了更显著的地位白三烯调节剂在一定程度上可预防运动诱发的支气管痉挛白三烯调节剂治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实在2—5岁有间歇性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂可减少病毒诱发哮喘的急性发作儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题作为联合治疗，白三烯调节剂可以减少中、重度哮喘患者吸入激素的量；改善使用低剂量ICS症状控制不佳患者的症状常用吸入方法及工具的选择目前吸入装置的种类GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011定量吸入器(MDI)pMDI+储雾罐(spacer)干粉吸入器(DPI)雾化器准纳器压力型定量吸入器（

pMDI

）吸气启动的MDI都保定量吸入器（MDI）的四步吸入法(一)移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。(二)轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....(三)将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。(四)屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步。用后，将盖套回喷口上。MDI＋储雾罐(spacer)定量气雾剂（pMDI）+储雾罐（spacer）的使用方法第1步拔掉盖帽，擦拭干净，并用力摇匀第2步将气雾剂插入储雾罐放置口第3步降储雾罐面罩抱紧口鼻处开始喷药第4步喷入一喷药物，吸药20至30秒后，取下储雾罐，等待半分钟后按步骤3-4吸入第二喷第5步用后将气雾剂的盖放回咬嘴上。用纸巾擦干净储雾罐面罩干粉吸入器

DryPowderInhaler(DPI)35都保®的使用方法⑦吸入所需剂量后,盖上盖子,用水反复漱口,漱液吐出,不要咽下。①扭开并取下盖子。握住吸入器,保持吸口向上②向一个方向转动有颜色的把手,直至不能转动为止;然后再转回原位,直至听到“啪”一声轻响③口部远离吸入器吸口,呼气。④将吸口放入上下齿之间,双唇包紧吸口,用力深深经口吸气。⑤将吸入器移开,同时屏住呼吸约10s,呼气⑥如果需吸入多个剂量可重复步骤②~⑤。各年龄适用吸入装置<2岁--雾化吸入或pMDI+带面罩的储雾罐<4岁--雾化吸入或pMDI+储雾罐>4-6岁--可使用干粉吸入器(准纳器或都保)>7岁--pMDI，但常有技术错误，应详细指导要发挥较好的作用应是:不同病人选择不同的药物不同病人选择不同的装置.吸入治疗

吸入治疗中常见错误不开盖不充分摇匀不同步不屏气忘漱口位置上下不正不充分摇匀短而快的吸呼气忘漱口直接吸+储雾罐

哮喘管理的明天更美好。将由今天的5％控制，到明天的80％达到控制。专家预言：未来15年内，联合疗法是最基本的疗法。六、ACT（哮喘控制测试）

一个哮喘管理的新工具

很多慢性病都有自己明确的量化标准作为治疗的目标，如高血压：把血压稳定在140/90mmHg或更低糖尿病：把HbAIC控制在7％或更低但哮喘缺例外，没有检测的金标准，或有，但太复杂（如GINA中的控制标准），肺功能等单一指标也不够准确，因此迫切需要一个大家认可的新方法，ACT就是这样一个哮喘管理的新工具。哮喘控制测试(ACT)在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?在过去4周内，您有多少次呼吸困难?在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?Schatzetal.2004.ATS2004GlaxoSmithKline,dataonfileACT评分的使用25分：完全控制19分：为良好控制与未控制的切换点≤19：未得到控制需要改变治疗方案以达到理想控制≤14：哮喘非常严重，应该看哮喘专科医生哮喘控制测试是一个哮喘评分工具，来量化评定哮喘控制水平，而哮喘患者只需要简单回答5个问题即可

－低于20分=未控制

－20-24分=良好控制

－等于25分=完全控制使病人能通过简明扼要的问题更加开放坦诚地与医生讨论哮喘的治疗已经证实与肺功能检测和专科医师评价的一致性哮喘控制测试：总结－三个关键4～11岁儿童哮喘控制测试问卷

根据4周中孩子的实际情况回答问题，把得分填入右侧相应的圈内。一、请你的孩子回答以下四个问题（家长可帮助）1.今天你的哮喘怎样？很不好不好好很好0分1分2分3分○2.在跑步或运动时你会因哮喘而感到困难吗？极困难无法运动常有困难感觉不适有点困难但不太重毫无困难0分1分2分3分○3.你会因哮喘而咳嗽吗？一向都会大多时间会有时候会从来不会0分1分2分3分○4.你会因哮喘而在夜间醒来吗？一向都会大多时间会有时候会从来不会0分1分2分3分○二、家长回答以下问题5.你的孩子有多少天出现日间哮喘症状？完全没有1～34～1011～1819～24每天都有5分4分3分2分1分0分○6.你的孩子有多少天在日间因哮喘而有喘鸣？完全没有1～34～1011～1819～24每天都有5分4分3分2分1分0分○7.你的孩子有多少天在夜间因哮喘而醒来？完全没有1～34～1011～1819～24每天都有5分4分3分2分1分0分○一、二表总计○三、用所测结果了解和评估你孩子哮喘控制水平及应采取的措施七个问题总分：若达27分为完全控制，需继续维持控制治疗；若≥20分为良好控制，更需继续维持控制治疗；若≤19分为未控制，要通过治疗争取达到控制标准；若＜15分时有急性发作的可能，应及时请医生治疗。错误观念一不注重危险因素环境因素：气候气温、汽车尾气、花粉、动物毛屑、尘螨等过敏原：某些食物、药物、病菌等解决办法：明确危险因素并减少暴露于危险因素减少室内变应原的暴露避免吸烟、烟草烟雾（二、三手烟）避免车辆尾气减少工作场所的刺激物减少感染对哮喘发病、发展的影响，特别是儿童和婴儿GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011错误观念二评估、治疗、监测不正确

严重程度分级错误治疗方法错误不进行监测、不定期随访

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011绝大多数患者经药物治疗可实现哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水