惠州市医疗保险办理常见问题解答

医疗保险待遇办理常见问题解答1、问：医保门诊如何选点？答：用人单位或本人到惠阳社保局、各镇社保所或所选定点医院办理门诊选点登记。参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续。2、医保门诊报销额度和比例是多少?答：参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。职工医保年限额800元，次限额120元，一级医院报销比例为80%、二级医院报销比例为50%、三级医院报销比例为40%；居民医保A档年限额300元，次限额30元，报销比例为30%；居民医保B档年限额600元，次限额60元，报销比例为60%。3、问：在本市内定点医院住院须提供什么材料？答：惠州市参保人(职工和居民)因病（含参保人符合计划生育规定终止妊娠或分娩）在本市行政区域内定点医院就医的，应出示本人参身份证明(社会保障卡或身份证、户口本)→在经主诊医生核对无误后填写《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》→参保人凭《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》到收费处办理入院手续并预交自付部分押金→出院时凭本人社会保障卡或身份证到收费处领取《医疗保险医疗费报销计算表》结清个人支付金额并签名认可即完成出院结算手续，不须到社保局办理报销手续。4、问：市内定点医院住院的报销额度和比例是多少？答：职工医保连续缴费满6个月以上的报销95%，缴费不满6个月报销50%，年限额30万。居民医保A档一级医院报销95%，二级医院报销70%，三级医院报销60%,年限额20万；居民医保B档一级医院报销95%，二级医院报销85%，三级医院报销75%,年限额30万；5、问：如何办理生育备案？答：参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》（需有本次怀孕的登记或审批）、孕妇保健手册等相关证件的原件及A4纸复印件,惠阳区参保职工到惠阳区社保局医疗待遇核发股办理生育登记备案；惠阳区参保居民到参保所在地镇社保所办理生育登记备案。备案后，到本人的的门诊定点医院产检，符合规定的费用按门诊统筹报销比例报销，年限额800元。未登记备案前发生的产前检查，生育等医疗费用由参保人自负，医保基金不予支付。6、问：生育的报销比例是多少？答：职工医保生育在市内定点医院连续缴纳医保费满1年后（含1年）报销比例是100%，不满1年报销50%，异地五八医院。暂未联网结算医院3家：中山大学附属肿瘤医院、广州市肿瘤医院（广州医学院附属肿瘤医院）、广东省妇幼保健院。11、问：如何申请特定门诊？答：参保人患门诊特定病种疾病，符合规定的，可申请办理特定门诊。参保人申办特定门诊应凭社保经办机构指定定点医疗机构出具的《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》、身份证复印件及其就医相关资料（疾病证明、住院病历复印件、相关检查报告、门诊病历）等资料到当地社保经办机构办理手续。12、问：如何报销特定门诊待遇：答：参保人申请特定门诊得到批准后，持本人身份证（或社会保障卡）及《特定门诊批复函》在定点医疗机构就诊，并直接办理结算。经批准享受特定门诊待遇的参保人，其医保基金支付的医疗费用的限额，原则上应按一个年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用，累计不能超过2个月，不可跨年度使用。与所批复病种无关的治疗及检查费用，医保基金不予支付。2013年7月1日起，特定门诊病种项目、限额及报销比例序号病种名称年度限额报销比例1肝硬化（失代偿期）20项门诊特定病种，职工、居民统一年度限额为4000元职工医保种病报销90%居民医保前20种病种报销50%后6大病种报销70%2慢性肾功能衰竭（尿毒症期）3恶性肿瘤（非放、化疗治疗）4慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染5精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）6再生障碍性贫血7系统性红斑狼疮8肺结核活动期间9类风湿性关节炎10慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素ɑ-2a注射液治疗丙型肝炎）11帕金森病12糖尿病13冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）14高血压病二期以上（含二期）15脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期16儿童白血病17艾滋病机会性感染18慢性粒细胞白血病19脑梗死20甲状腺功能亢进性心脏病21地中海贫血20000元22恶性肿瘤（放疗、化疗）30000元23血友病24慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素ɑ-2a注射液治疗丙型肝炎）25内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）50000元26慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）13、问：申请医疗救助须满足什么条件？答：参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到15000元以上的，可申请医保救助，经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%。申请上一年度医保补助的参保人原则上应在第二年的6月30日前，提交《惠州社社会基本医疗保险补助申请表》、患者本人身份证、本市银行帐户到当地社保经办机构或社保所申请，医保补助的截止时间为第二年的12月31日，逾