医疗服务纠正和预防措施控制程序

PAGE纠正和预防措施控制程序XXNY—QP—8.0—06版次：A生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版本：A/0页码：1/5文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版本：A/0页码：2/5纠正和预防措施控制流程图：各科室/部门管理者代表主管部门/领导标管办不合格/潜在不合格输入不合格/潜在不合格输入立项审批纠正/预防措施的立项N立项审批纠正/预防措施的立项Y不合格原因分析不合格原因分析N审批制定纠正/预防措施方案审批制定纠正/预防措施方案纠正/预防措施的实施Y纠正/预防措施的实施结果评审结果评审实施结果实施结果验证结果评审结果评审实施结果实施结果验证归档归档纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版本：A/0页码：3/5目的对潜在或已出现的不合格采取措施，消除潜在不合格或不合格的原因，防止不合格的发生或再发生，以保证医疗服务质量。2.适用范围适用于对质量活动全过程中的医疗服务和质量管理系统的不合格以及潜在不合格的纠正、预防措施的控制。定义3.1不合格：未满足要求（明示的、通常隐含或必须履行的需求和期望）。3.2纠正：为消除已发现的不合格所采取的措施。3.3纠正措施：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施。3.4预防措施：为消除潜在不合格或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。职责4.1责任科室/部门对出现的或潜在的不合格实施纠正或预防措施。4.2标管办或各责任部门负责人负责评审纠正/预防措施的有效性，对不合格/潜在不合格的纠正或预防措施进行跟踪、验证。5.程序5.1纠正/预防措施的输入：5.1.1管理评审的结果；5.1.2内部和外部质量体系审核的结果；5.1.3违反医疗管理规定或医疗服务检查过程中发现连续2次以上的共性不合格项或医疗事故；5.1.4患者满意测量监视的结果；5.1.5重大的患者投诉；纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版本：A/0页码：4/55.1.6数据分析（包括质量目标的分析）。5.2纠正/预防措施的立项5.2.1任何科室/部门负责人都可以依据输入的内容发出纠正措施要求，发出《纠正/预防措施报告》。5.2.2《纠正/预防措施报告》中应详细描述不合格发生时间和内容。5.2.3管理者代表审批是否立项。5.3不合格/潜在不合格的处理5.3.1对于已发生的不合格按照《不合格医疗服务控制程序》进行处理。5.3.2不合格/潜在不合格的原因分析。5.3.3由责任科室/部门负责人对不合格/潜在不合格的原因进行分析。5.3.4不合格/潜在不合格的原因可以从以下几个方面考虑：5.3.4.1体系文件未规定或不够明确；5.3.4.2体系文件规定不适用或不实用；5.3.4.3资源不足，包括人员、设施、工作环境等；5.3.4.4员工能力不足、培训不够；5.3.4.5员工未能够按照文件要求有效执行；5.3.4.6对体系及过程缺少有效监控。5.4纠正/预防方案的制定和审批5.4.1不合格/潜在不合格的纠正/预防方案由相关责任科室/部门负责人制定，主管部门/领导审批；5.4.2纠正/预防方案明确规定措施实施的责任人和完成时间。5.5纠正/预防措施的实施5.5.1相关责任科室/部门或责任人按照所确定的纠正/预防措施进行实施。5.5.2实施结果应记录在《纠正/预防措施报告》中。纠正和预防措施控制程序文件编号：XXNY-QP-8.0-06版本：A/0页码：5/55.6纠正/预防措施结果的评审5.6.1不合格/潜在不合格的纠正/预防措施实施由报告的开出部门进行跟踪、验证。5.6.2纠正/预防措施结果的有效性由标管办进行评审。5.6.3如果实施无效，则重新启动本程序。5.7文件的更改5.7.1实施纠正/预防措施可能导致质量体系文件的修改，文件的修改应按《文件控制程序》中的有关规定进行。5.8记录的归档、保存5.8.1所有《纠正/预防措施报告》在发生部门和标管办存档，并由标管办文件管理员登记到《纠正、预防措施情况登记表》中，为质量分析与改进活动提供依据。5.9内审的纠正措施5.9.1内部质量审核中发现的不合格采取纠正措施参见《内部质量审核控制程序》