《内科护理》课件-第八章 神经系统疾病护理-脑血栓病人的护理

脑血栓病人的护理学习目标通过本学习任务的学习，你应当能够：1、说出脑血栓形成的定义、发病的原因。2、在教师指导下能够进行病人身心状况的评估，获取病人的主要临床表现3、说出脑血栓主要的诊断方法和治疗要点4、运用护理的操作流程完成脑血栓病人的护理5、能够对脑血栓病人进行健康指导任务描述：学习任务

王丽，女，60岁，清晨起床时发现右侧肢体无力，伴言语障碍，3小时后入院。发病后无头痛，无恶心、呕吐，也无尿急和意识障碍。既往有高血压及糖尿病史5年，未坚持用药。入院时体检：血压160/95mmHg，神清，言语不流利，语量少，讲话费力，发音及语调障碍。右侧鼻唇沟变浅、右侧鼓腮、示齿、噘嘴不能；伸舌右偏；右侧上下肢肌张力增高、腱反射活跃，右上肢肌力2级、下肢3级。右下肢病理征(+)；脑膜刺激征(-)。右侧偏身深浅感觉减退；双眼右侧同向偏盲。1、学习材料准备（1）调查：你听说过中风吗？你知道中风都有哪几种？（2）查找资料：通过网络、相关医学杂志或到医院查找有关脑血栓形成病例。2、讨论引导问题（1）何谓脑血栓形成？（2）脑血栓形成和哪些因素有关？（3）脑血栓形成有哪些常见的症状和体征？（4）诊断脑血栓主要做哪些检查？（5）治疗脑血栓常用哪些药物？（6）列出脑血栓病人主要的护理问题。（7）如何配合医师抢救重症脑血栓患者？（8）如何给病人进行健康指导？（饮食指导、康复指导）（9）列出脑血栓病人的护理工作流程。将（2）、（3）评估结果填入下表病因和诱因主要症状主要体征心理—社会状况根据你以上的评估结果，请你说出该病人现存的以及潜在的护理问题。（填入下表）护理诊断名称依据相关因素3、制定护理方案（1）根据你收集的材料，制定出脑血栓病人的护理的方案（2）以上讨论结果和制定的护理方案经教师审核通过才以实施。4、实施

（1）准备用物常用工具名称用途及注意事项（2）各小组在模拟病房中进行角色扮演5、成果展示6、评价小组、教师进行评价，提出改进的意见，填入下表评价项目

评价标准

评分自评分互评分教师评分护理评估护理诊断护理措施沟通能力合作能力解决问题能力创新能力脑血栓形成（CT）

（供学生自主学习用）是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。（三）脑血栓形成病灶由中心坏死区和周围的缺血半影区（缺血半暗带）组成。经积极治疗、康复，缺血半影区的损伤是可逆。但较长时间（超过6h）不恢复脑血流供应，缺血半影区内细胞也将死亡。护理评估健康史身体状况心理-社会状况

辅助检查治疗要点了解病人有无动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、糖尿病及短暂性脑缺血发作等病史；有无风湿性心瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌梗死等病史。发病前有无失水、大出血、心力衰竭及心律失常等诱因；是否长期摄入高钠、高脂饮食，有无烟酒嗜好。有无脑卒中家族史。健康史1．脑血栓形成（1）好发于中老年人，发病前有头昏、头痛、肢体麻木无力等前驱症状，部分病人发病前有短暂性脑缺血发作病史。身体状况（2）常在安静状态下或睡眠中发病，次日早晨醒来时可发现一侧肢体瘫痪，语言障碍，多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，病情多在几小时或几天内发展达到高峰。病情轻者经治疗在短期内缓解，不留后遗症；重者病情进展快，可出现昏迷、颅内压增高等并发症，甚至死亡。身体状况（3）神经系统表现视病变部位和病变范围而定，常为各种类型的瘫痪、感觉障碍，吞咽困难及失语等。身体状况几种步态2．脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中急骤发病，无前驱症状，为脑血管病中起病最快的一种。意识障碍常较轻且很快恢复，神经系统局灶表现与脑血栓形成相似，严重者可突然昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。部分病人可伴有肾、脾、肠、肢体、视网膜等血管栓塞的表现。身体状况发病后病人由于瘫痪、生活自理缺陷影响工作及生活，家庭、社会支持影响病人的心理状况，常使出现自卑、消极或急躁心理。心理-社会状况

1．实验室检查血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，脑脊液检查正常。2．影像学检查应常规进行CT检查，多数病例于发病24h后逐渐显示低密度梗死灶；彩色多普勒超声检查可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉硬化斑块或血栓形成；部分病人超声心动图检查可发现心腔内附壁血栓。辅助检查头部CT扫描低密度梗死区脑

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像CT脑血管造影1．脑血栓形成急性期治疗原则为超早期治疗，个体化治疗，对症治疗，支持疗法，防治并发症的整体化治疗。早期治疗以溶栓治疗为主，酌情选用改善脑循环、保护脑组织、防治脑水肿、降低颅内压等治疗；恢复期治疗原则为促进神经功能恢复。治疗要点脑血栓形成具体治疗包括：①溶栓治疗：发病后6h内应用尿激酶、链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂等溶栓，尽快恢复缺血区的血液供应。治疗要点溶栓护理抽血查出血、凝血时间，凝血酶原时间询问有无禁忌指征：出血、创伤、高血压、肝肾功能不全、消化性溃疡等。做CT凝血机制正常、CT正常，无禁忌征后，静脉用溶栓药观察出血倾向与心梗溶栓比较。▲争分夺秒，发病后6h内尽早使用溶栓药。（1）严格把握药物剂量。（2）密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估。（3）监测出凝血时间，凝血酶原时间，观察有无出血倾向。（3）观察有无栓子脱落引起的小栓塞。▲溶栓注意事项

★脑血栓形成具体治疗包括：②改善脑血液循环：常用低分子右旋糖酐。③降低颅内压：常用20％甘露醇或同时使用地塞米松。治疗要点④调整血压：病后24～

48h血压过高（收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg）时，可用卡托普利、钙通道阻滞剂等降压药物。⑤抗凝及抗血小板聚集：可应用肝素、阿司匹林。⑥高压氧舱治疗：病人呼吸正常、无抽搐及血压正常者，应尽早进行高压氧治疗。治疗要点2．脑栓塞：原则上与脑血栓形成相同。积极治疗原发病，消除栓子来源，防止复发，是防治脑栓塞的重要环节。

治疗要点1．躯体活动障碍与脑细胞或锥体束缺血、软化、坏死导致偏瘫有关。2．感觉紊乱与脑血栓形成损害感觉传导通路有关。3．吞咽障碍与意识不清、延髓麻痹有关。4．焦虑与肢体瘫痪、感觉障碍、语言沟通困难等影响工作和生活，或家庭照顾不周及社会支持差有关。护理诊断护理目标病人能掌握康复训练方法，躯体活动能力逐渐增强。感知障碍改善，未受到意外伤害。能安全进食，保证营养成分的摄人。情绪稳定，能积极配合治疗和护理。护理措施一般护理用药护理对症护理病情观察心理护理健康指导急性期病人卧床休息，取平卧位。遵医嘱给予氧气吸入。头部禁用冷敷，以免脑血管收缩导致血流缓慢，而使脑血流量减少。为病人提供低盐、低糖、低脂、低胆固醇、丰富维生素及足量纤维素的无刺激性饮食，防止误吸发生。保持大便通畅。病情稳定后指导并协助病人用健肢穿脱衣服、洗漱、进食及大小便等生活自理活动。一般护理定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，注意是否出现血压过高或过低的情况。观察病人神经系统表现，及时发现有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状，发现异常及时报告医师并协助处理。病情观察

偏瘫、感觉障碍者，注意保持瘫痪肢体功能位，防止关节变形，及早开始肢体功能锻炼，避免损伤及给予其它相应护理。对症护理

请从合理饮食、控制危险因素、配合治疗、康复训练等方面制定健康指导计划。预防并发症▲预防肺部感染▲预防尿路感染▲预防压疮▲预防口腔溃疡▲预防便秘根据所学基础护理学知识，提出如何预防这些并发症。吞咽障碍病人的护理：

①了解病人进食不同稠度食物的吞咽情况。②鼓励能自行进食病人选择流食、半流食或软食，避免刺激性食物，少量多餐。③面肌麻痹者，应将食物送至口腔健侧的舌根部，避免使用吸水管，进食后应保持坐位30～60min。④床旁备齐吸引装置，一旦发生误吸应立即清除口鼻分泌物和呕吐物。⑤不能进食的病人，遵医嘱应给予鼻饲，做好鼻饲的护理。对症护理

（1）溶栓、抗凝药物：用药前后应监测出凝血时间、凝血酶原时间；密切观察病人意识和血压变化，观察有无出血征象，特别是颅内出血倾向。（2）低分子右旋糖酐：用药前做皮试，阳性禁用；部分病人用后可出现发热、皮疹甚至过敏性休克等，应密切观察。用药护理（3）脱水剂：长期大量应用甘露醇，易出现肾损害及水电解质紊乱等，应监测尿常规和肾功能。

（4）钙通道阻滞剂：可出现头部胀痛、颜面部发红、血压下降等，应监测血压变化，调整输液速度，一般为20～30滴/分。用药护理向病人解释病情，帮助病人正视现实，说明积极配合治疗和护理有助于病情恢复和改善预后。鼓励病人主动获取维持健康的知识，积极参与生活自理。充分利用家庭和社会的力量关心病人，消除病人思想顾虑，增强战胜疾病的信心。心理护理1．疾病知识指导

①向病人和家属介绍本病的基本知识。②教会病人康复训练的基本方法。③遵医嘱服用药物，定期复查，有异常表现及时就医。健康指导2．生活方式指导

①指导病人选择合适饮食，忌辛辣油炸食物，戒烟限酒。②生活起居有规律，保持适量体力活动，改变体位动作要慢，防止发生直立性低血压。健康指导病人能否掌握康复训练方法，躯体活动能力是否逐渐增强。感觉障碍和视力障碍是否好转，有无意外伤害等发生。能否自主进食，进食过程中有无呛咳，营养状况是否得到改善。焦虑是否减轻或消失。

护理评价课堂小结脑血栓形成是最常见的急性脑血管疾病。最常累及大脑中动脉，影响内囊区供血，表现为“三偏征”。常在静态时发病，伴有神经定位体征，发病24h内CT可显示正常。发病早期（6h内）溶栓治疗、早期康复有利于减轻残疾。最主要的护理措施是溶栓护理和康复护理。课堂小结1、脑栓塞常见于中青年人活动中突然发病。是急性脑血管疾病中起病最急的疾病。2、治疗、护理与脑血栓形成相似，但禁忌溶栓治疗。病人，男，55岁，昨日晨起发现左侧肢体麻木，中午开始不能活动。有高血压病史3年。查体：BP160／90mmHg，神志清楚，语言流利，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性，左侧痛觉减退，双眼左侧偏盲。病例导入结合上述病例请思考：1.诊断为什么？2.脑血栓形成与TIA有什么不同？3.脑血栓形成与偏瘫、偏盲有什么关系？4.怎样治疗、护理？病例导入1．诊断分析该病人在睡眠时发病，症状逐渐加重，有“三偏征”等神经定位体征，24h内症状未缓解，神志清楚，生命体征平稳。故初步诊断：脑血栓形成。

病例分析2、护理分析躯体活动障碍——立即进行早期康复干预，做好生活护理。饮食问题——给予相应饮食护理。用抗凝药、抗血小板聚集药——观察有无出血情况。病情变化——观察神志、瞳孔、生命体征、临床表现。可能会出现并发症——预防并发症护理。病例分析复习：脑的结构脑大脑小脑脑干中脑脑桥延髓端脑间脑复习脑血液循环脑血液供应

颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分

椎