地下管线保护协议等表格_第1页
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文档简介

地下管线调查记录表年月日工程名称工程详细地点建设单位联系人电话序号单位名称姓名电话施工现场地下管线调查结果1泰能燃气公司2埃维燃气公司3自来水公司4兴平热电公司5金泉热力公司6国信公司7长途传输局8联通公司9移动公司10电信公司11供电公司12广播电视局注：表格中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。附件二：地下管线设施交底记录日期：年月日工程名称管线权属单位交底人签字联系电话施工单位接受交底人联系电话监理单位审核人联系电话建设单位审核人联系电话交底内容：施工部位或桩号，管线平面位置、埋深、管线走向、管径、管材，管线保护范围；管线保护范围内的安全施工要求、具体的保护措施等；管线位置不明的，如何探明的？绘制大样图。年月日备注备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、市政质监站各执一份。附件四：地下管线设施保护方案一、工程概况二、场地环境及现状地下管线情况包括施工部位或桩号，管线平面位置、管线走向、埋深，管径、管材、管线保护范围等。三、地下管线保护方案（一）基坑开挖前的准备工作包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖必要的样洞、对现状地下管线设置安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。（二）各种地下管线采取的保护措施包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围内的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。四、应急处理的一般程序和措施附件五：地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表工程名称工程地点建设单位监理单位施工单位管线权属单位施工单位意见：项目经理：（签章）年月日监理单位意见：项目总监：（签章）年月日建设单位意见：负责人：（签章）年月日管线权属单位意见：负责人：（签章）年月日公用处意见：负责人：年月日附件六：城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表单位名称：年月日序号项目名称施工道路位置及内容巡视情况备注注：燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录

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