临床医学课件

腹痛

腹痛(abdomindpain)是臨床極其常見的症狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質可為器質性，亦可為功能性。有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。由於發病原因複雜，引起腹痛機制各異，對腹痛病人必須認真瞭解病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗檢查與器械檢查)，在此基礎上聯系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確的診斷。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。

[病因)1.急性腹痛(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。

(2)空腔臟器阻塞或擴張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲症、泌尿系結石梗阻等。

(3)臟器扭轉或破裂:如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎症:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。

(5)腹腔內血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。

(6)腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。

(2)空腔臟器阻塞或擴張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲症、泌尿系結石梗阻等。

(3)臟器扭轉或破裂:如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎症:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。

(5)腹腔內血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。

(6)腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

(6)中毒與代謝障礙:如鉛中毒、尿毒癥等。

(7)腫瘤壓迫及浸潤:以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關。

(8)胃腸神經功能紊亂:如胃腸神經症。，

[發生機制]腹痛發生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內臟性腹痛是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳人脊髓，其疼痛特點為:①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴噁心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮症狀。

2.軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚。其特點是:①定位準確，可在腹部一側;②程度劇烈而持續;③可有局部腹肌強直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3．牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳人,影響相應脊髓節段而定位於體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發生機制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有噁心、嘔吐，為內臟性疼痛，持續而強烈的炎症刺激影響相應脊髓節段的軀體傳人纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏(Mcburney)點;當炎症進一步發展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。(臨床表現]

「腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石症、肝膿腫等疼痛多在右上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見於急性彌漫性腺膜炎(原發性或繼發性)、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病，鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。2.腹痛性質和程度突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石症或泌尿系結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉不安。陣發性劍突下鑽頂樣疼痛是膽道蛔蟲症的典型表現。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎症引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。

"3．誘發因素膽囊炎或膽石症發作前常有迸油膩食物史;而急性胰腺炎發作前則常有酗酒、暴飲暴食史;部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關;腹部受暴力作用引起的劇痛並有休克者，可能是肝、脾破裂所致。4．發作時間與體位的關係餐後痛可能由於膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發作呈週期性、節律性者見於胃竇、十二指腸潰瘍;子宮內膜異位者腹痛與月經來潮相關;卵泡破裂者發作在月經間期。如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯症患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等症狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。

[伴隨症狀]腹痛伴有發熱、寒戰者顯示有炎症存在，見於急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見於腹腔外疾病。腹痛伴黃疽者可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疽。腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見於胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，應特別警惕;伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;件反酸、暖氣者提示肩十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎症、潰瘍或腫瘤。此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結石)所致。

(問診要點]1.腹痛起病情況有無飲食、外科手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹症的鑒別，因其涉及內、外科處理的方向，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質性，良性與惡性疾病的區別，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解因素。

2.腹痛的性質和嚴重度腹痛的性質與病變性質密切相關。燒灼樣痛多與化學性刺激有關，如胃酸的刺激;絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點如表1-4-3。持續鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致;劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴重炎症所致;隱痛或脹痛反映病變輕微;可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助於判斷疾病的部位和性質。熟悉神經分佈與腹部臟器關係(表1-4-4)對疾病的定位診斷有利。

4．腹痛的時間特別是與進食、活動、體位的關係，己如前述。饑餓性疼痛，進食緩解

腹瀉(diarrhea)指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細菌、黴菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結腸炎急性發作、急性腸道缺血等。此外，醫院內感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發生的抗生素相關性小腸、結腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。

腹瀉(diarrhea)指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細菌、黴菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結腸炎急性發作、急性腸道缺血等。此外，醫院內感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發生的抗生素相關性小腸、結腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。(3)全身性感染：如敗血症、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他:如變態反應性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。

2慢性腹瀉

(1)消化系統疾病:①胃部疾病:如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除後胃酸缺乏等。②腸道感染:如腸結核、慢性細菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸蟲病、梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絛蟲病等。③腸道非感染性病變;如Crohn病、潰瘍性結腸炎、結腸多發性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤:結腸絨毛狀腺瘤及小腸、結腸惡性腫瘤，如癌腫、惡性淋巴瘤等。⑤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除等。⑥肝膽疾病:肝硬化、膽汁淤積性黃疽、慢性膽囊炎與膽石症等。

3全身性疾病

(1)內分泌及代謝障礙疾病，如甲狀腺功能亢迸、腎上腺皮質功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸膚(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

(2)其他系統疾病:系統性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。

(3)藥物副作用:如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。此外，某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可致腹瀉。

(4)神經功能紊亂:如腸易激綜合征、神經功能性腹瀉。

[發生機制]腹瀉的發病機制相當複雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個方面。

1分泌性腹瀉由胃腸粘膜分泌過多的液體所引起。．霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬於典型的分泌性腹瀉、霍亂弧菌外毒素刺激腸粘膜細胞內的腺苷酸環化酶，促使環磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水與電解質分泌到腸腔而導致腹瀉。產毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

2．滲透性腹瀉是由腸內容物滲透壓增高;阻礙腸內水分與電解質的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。3．滲出性腹瀉是由粘膜炎症、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見於各種腸道炎症疾病。

4．動力性腹瀉由腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間縮短，末被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進等。

5.吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。這一分類較簡單明瞭，對理解腹瀉的發生機制甚為有用。不過，具體病例往往不是單一的機制致病，而可能涉及多種原因，僅以其中之一佔優勢而已。

[臨床表現]瞭解臨床表現，對明確病因和確定診斷有重要的意義。1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見於慢性感染、非特異性炎症、吸收不良、腸道腫瘤或神經功能紊亂等。

2．腹瀉次數及糞便性質急性感染性腹瀉，每天排便次數可多達10次以上，如為細菌感染，常有粘液血便或膿血便。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。慢性腹瀉，多每天排便數次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見於慢性痢疾，炎症性腸病及結腸、直腸癌等。糞便中帶粘液而無病理成分者常見於腸易激綜合征。

3．腹瀉與腹痛的關係急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便後腹痛緩解不明顯，而結腸疾病則疼痛多在下腹，且便後疼痛常可緩解。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。[伴隨症狀和體征]瞭解腹瀉伴隨的症狀，對了解腹瀉的病因和機制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價值。如:①伴發熱者可見於急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結腸炎急性發作期、敗血症等;②伴裏急後重者見於結腸直腸病變為主者，如急性痢疾、直腸炎症或腫瘤等;③伴明顯消瘦者多見於小腸病變為主者，如胃腸道惡性腫瘤、腸結核及吸收不良綜合征;④伴皮疹或皮下出血者見於敗血症、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癱、糙皮病等;⑤伴腹部包塊者見於胃腸惡性腫瘤、腸結核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見於分泌性腹瀉，如霍亂、細菌性食物呻毒或尿毒癥等;⑦伴關節痛或腫脹者見於Crohn病、潰瘍性結腸炎、系統性紅斑狼瘡、腸結核、Whipple病等。[問診要點]1.腹瀉的起病有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，腹瀉是否與脂餐厚味攝人有關，或與緊張、焦慮等有關。腹瀉的次數及大便量有助於判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過每日1升，而滲出性腹瀉糞便遠少於此量。次數多而量少多為直腸激惹有關，反之病變部位較高。

2．大便的性狀及臭味如前臨床表現中所述，對判斷腹瀉的類型亦十分有助，配合大便常規檢查，可大致區分感染與非感染．炎症滲出性與分泌性、動力性腹瀉。奇臭多有消化吸收障礙;嚴重感染性腸病，無臭多為分泌性水瀉。

3．腹瀉伴隨症狀發熱、腹痛、裏急後重、貧血、水腫、營養不良等對判斷病因有幫助。

4.同食者群集發病的歷史地區和家族中的發病情況，以便對流行病、地方病、遺傳實驗室檢查血清銅藍蛋白正常值：男性2.4092＋0.3864mol/L(1.6667～3.3637mol/L),女性2.3713+0.2727mol/L(1.9698～2.644mol/L)25～40mg/dl（中山醫科大學）引起血清銅藍蛋白降低的疾病：

Wilson病Menkes捲髮綜合征產生低蛋白血症的各種疾病血清銅氧化酶測定正常值兒童男0.21-0.76OD，女0.30-0.75OD;

成人男0.26-0.59OD,

女0.255-0.647OD.我院現在使用國際單位表示204～280Iu/LHLD血清銅氧化酶的測定結果HLD銅氧化酶值為0.070_+0.049OD,較正常對照組約低10倍。我科HLD患者測定6～93Iu/L血清銅測定正常值

12.88-16.34mol/L（楊任民：81.85-104.22g/dl)

兒童5.0-10mol/L(30-190g/dl)成人男11－22mol/L(70-140g/dl)女12.6-24.3mol/L(80-155g/dl)24小時尿銅測定正常值9.8～37.6g/24hHLD組2oo～400g/24h尿銅增高的疾病：HLD、膽汁性肝硬變、嚴重蛋白尿的腎病綜合征、急性銅中毒、金屬絡合劑的應用。腦脊液銅測定正常值1.694～1.766mol/L（10.76～11.22g/dl）肝豆狀核變性患者4.66～6.48mol/L（29.61～41.18g/dl）電生理檢查腦電圖檢查：異常率61。3%，腦誘發電位檢查：BAEP:異常率高83～95%，可作為確定病情嚴重程度的參考指標之一、為判斷治療效果提供客觀依據。SEP:異常率17～100%，VEP:異常率17～75%，放射學檢查骨關節X線檢查：

骨質疏鬆、骨質軟化、骨退行性變、病理性骨折、骨骼畸形。頭顱CT檢查腦室、腦池及腦溝擴大腦實質密度改變低密度改變：以豆狀核最多見、其次為丘腦、尾狀核頭、小腦齒狀核、中腦,少數可有大腦皮質及皮質下白質散在低密度。高密度改變：少數在上述部位出現高密度改變。頭顱MRI檢查以灰質損害常見、雙側對稱，損害部位基本同頭顱CT,中腦橋腦的病變檢出率高於頭顱CT。白質損害通常不對稱，主要為額葉、顳葉、枕葉及頂葉，多灶性。T1加權低信號，T2加權高信號，

MRI還可清楚顯示大腦皮質和白質的萎縮，還可顯示腦的局灶性萎縮。

顱腦MRI的異常率65.2～88.8％。

基因診斷

WD的遺傳方式：AR發病率：1/2萬～1/20萬基因定位：13q14.3,稱ATP7B基因，有21個外顯子，20個內含子，其蛋白產物為銅轉運ATP酶。

基因診斷篩查WD家系中的三種狀況，是預防和治療的關鍵症狀前病人：及早治療雜合子：阻止雜合子間的婚配，防止隱性致病雜合子出生正常個體：基因診斷ATP7B基因突變的篩選結果已發現98種突變類型（1998年）白種人突變熱點：14號（28％）

18號（10％）中國人：8號（28.8％）

12號（18.1％）

16號（9.8％～40.9％）基因診斷基因突變檢測的意義：探討發病機制研究基因診斷方法尋找基因治療途徑診斷指標的評價角膜K-F環是最重要的臨床表現和特徵性診斷依據之一銅生化異常是確診HLD的重要依據，

血清銅藍蛋白降低是最具診斷意義的檢驗手段、24h尿銅排出增高有助於進一步確診，但二者並非是確診HLD的唯一生化指標。最重要的是早期診斷，包括症狀前診斷，對患者同胞常規進行K-F環和血清銅藍蛋白檢查有助於檢出症狀前患者。

診斷指標的評價

肝活檢，測定肝銅水準可作為最後確診手段。頭顱CT和MRI的改變均非特異性，但陽性率較高，可幫助診斷並更深刻瞭解HLD腦部病變的程度及症狀的多樣性。對HLD患者同胞的基因分析為檢出症狀前患者和雜合子提供最具價值的幫助，也是產前診斷的重要檢測手段幫助避免雜合子間的婚配和減少HLD患者的出生、優生優育有重要意義。

HLD治療一、金屬絡合劑

1、D－青黴胺（PCA）劑量：成人250mg/d～1000-2000mg/d兒童20MG～30MG/KG/D

用法：飯前0.5h,飯後2h2、二巰基丁二酸（DSMA）、二巰基丁二酸鈉（Na-DMS）HLD治療對症治療震顫：安坦左旋多巴舞蹈病：氟呱啶醇痛性強直發作：卡馬西平保肝：肝太樂、維生素C

精神症狀：抗精神病藥物治療HLD治療限制銅的攝入低銅飲食抑制銅的吸收硫酸鋅100mg～300mgtid

葡萄糖酸鋅560mgtid手術治療脾功能亢進：脾切除肝移植thesensory(ascending)pathways視覺vision聽覺hearing平衡覺嗅覺smell味覺taste感覺傳導通路痛覺painsense溫覺temperatures.觸覺touchs.壓覺presss.本體覺proprioception內臟感覺viscerals.一般感覺

特殊感覺軀幹四肢意識性本體覺deepsensory、精細觸覺finetouch傳導通路感受器軀幹四肢肌腱、關節、皮膚感受器周圍突脊N第一級N元脊N節中樞突後根內側部薄束、楔束第二級N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三級N元丘腦腹後外側核投射纖維丘腦上輻射中央後回中上部中央旁小葉後部中央前回大腦皮質內側丘系對側(內囊後肢)S5C8T4L3延髓腦橋中腦軀幹四肢非意識性

本體覺、觸覺傳導通路第一級N元第二級N元胸核腰骶髓V-VII

層外側部

同側脊髓小腦後束小腦下腳脊髓小腦

脊髓L3-Co

V-VII層外側部

兩側脊髓小腦前束小腦上腳軀幹四肢痛溫覺painandthermal傳導通路感受器軀幹四肢皮膚感受器周圍突脊N第一級N元脊N節中樞突後根外側部背外側束中上升1-2節段第二級N元交叉白質前連合第三級N元丘腦腹後外側核投射纖維丘腦上輻射（內囊後肢）中央後回中上部中央旁小葉後部中央前回大腦皮質脊髓丘腦側束脊髓丘系對側脊髓I、V、VII、VIII層中腦脊髓延髓腦橋腰骶髓I、V、VII、VIII層右足底內側痛覺傳導通路右足底皮膚感受器軀幹四肢皮膚感受器右足底內側N脊N右腰骶N節脊N節右腰骶N後根外側部後根外側部背外側束中上升1-2節段右腰骶髓I、V、VII、VIII層腰骶髓白質前連合丘腦腹後外側核丘腦上輻射（內囊後肢）

中央後回、中上部，中央旁小葉後部，中央前回脊髓丘腦側束脊髓丘系右脛N、右坐骨N左側右腰骶髓背外側束中上升1-2節段軀幹四肢粗觸覺傳導通路與軀幹四肢痛溫覺傳導通路的不同點

1.脊N節中樞突行於

後根內側部

2.第二級N元軸突行於

脊髓丘腦前束頭面部痛溫覺傳導通路感受器頭面部皮膚粘膜感受器周圍突三叉N第一級N元三叉N節中樞突三叉N根三叉N脊束第二級N元三叉N脊束核交叉第三級N元丘腦腹後內側核投射纖維丘腦上輻射(內囊後肢)中央後回下部大腦皮質三叉丘系對側脊髓中腦腦橋延髓頭面部觸覺傳導通路與頭面部痛溫覺傳導通路的不同點第二級N元在三叉N腦橋核視覺visual傳導通路感受器視錐、杆細胞周圍突第一級N元視網膜雙極細胞中樞突第二級N元視網膜神經節細胞交叉視交叉第三級N元兩側外側膝狀體投射纖維兩側視輻射(內囊後肢)兩側距狀溝兩側皮質大腦皮質視N兩側視束視網膜雙極細胞周圍突視網膜雙極細胞中樞突睫狀N節外側膝狀體瞳孔對光反射pupillaryreflexes通路視錐細胞視杆細胞雙極細胞周圍突雙極細胞中樞突節細胞視N

視交叉兩側視束

兩側上丘臂頂蓋前區兩側動眼N副核兩側動眼N兩側睫狀N節兩側睫狀短N兩側睫狀肌？瞳孔括約肌雙極細胞光線睫狀N節外側膝狀體聽覺acoustic傳導通路感受器螺旋器周圍突第一級N元蝸N節中樞突第二級N元蝸N核交叉外側丘系第四級N元內側膝狀體投射纖維聽輻射(內囊後肢)顳橫回大腦皮質斜方體下丘蝸N第三級N元下丘臂兩側1.三級神經元組成

第一級在神經節第二級在脊髓或腦幹第三級在丘腦腹後核2.交叉上行：

第二級N元的軸突交叉3.經過內囊意識性一般感覺傳導通路的共同點感受器周圍突第一級N元中樞突第二級N元交叉第三級N元投射纖維大腦皮質對側1.各級神經元不同2.交叉平面不同3.經過內囊部位不同意識性一般感覺傳導通路的差異點感受器周圍突第一級N元中樞突第二級N元交叉第三級N元投射纖維大腦皮質對側Summary

Pathwaysofnervoussystemnerveimpulses:receptor→cerebralcortexcerebralcortex→effector

TheascendingpathwaysThedescendingpathways

Theascendingpathways

TheproprioceptivepathwaysThepain-temperaturepathwaysThetouch-presspathwaysThevisualpathwaysTheauditory（hearing）pathwaysThevisceralsensepathways……Thepathwaysoftactilediscriminationfromanteriorpartofrightindexfinger

Theskinreceptor→rightmidiannerve→rightbrachialplexus→rightseventhcervicalspinalnerve→rightseventhcervicalspinalganglian→

rightseventhcervicalposteriorspinalroot→

rightfasciculuscuneatus

→rightnucleuscuneatus→lemniscaldecussation→

leftmediallemniscus→leftventralposterolateralnucleusofdorsalthalamus→leftposteriorlimbofinternalcapsule→middlepartofleftpostcentralgyrus周圍神經1、周圍神經支配的皮膚區域出現感覺障礙如撓神經、尺神經2、神經幹或神經叢一個肢體多數周圍神經的感覺障礙3、多發性神經病感覺障礙呈手套襪套樣分佈，常伴運動和植物神經功能減退。後根

出現相應後根的放射性疼痛（根痛）如髓外腫瘤、椎間盤突出。脊髓1、橫貫性病變脊髓炎、壓迫症，平面以下全部感覺喪失，伴有截癱或四肢癱，大小便功能障礙。2、脊髓半切綜合症（Brown-Sequard綜合症）外傷、髓外腫瘤早期。同側上運動神經元性癱瘓、深感覺喪失，對側痛溫覺喪失。3、後角損害空洞症、外傷。節段性分離性感覺障礙：痛溫覺喪失、深感覺觸覺保存。4、脊髓中央部病變空洞症、髓內腫瘤早期（前聯合受損）。分離性感覺障礙：兩側對稱的痛溫覺喪失、觸覺保存。腦幹1、延髓外側病變（傷及脊丘側束、三叉神經脊束）產生交叉性感覺障礙：同側面部、對側身體痛溫覺喪失，如Wallenberg綜合症。2、一側橋腦、中腦病變對側偏身及面部感覺障礙（伴受損平面同側顱神經下運動神經元性癱瘓），多見於腦血管病變。丘腦對側偏身感覺減退或喪失，痛覺減退較觸覺深感覺為輕，可伴較重的自發性疼痛和感覺過度（主要見於腦血管病）。內囊對側偏身（面部）感覺減退或喪失（伴偏癱或偏盲）。皮質感覺區範圍廣，病變只傷其一部，呈對側一個上肢或下肢分佈的感覺減退或喪失（單肢感覺減退或喪失）。特點為精細感覺（複合感覺）障礙：實體覺、圖形覺等感覺障礙。刺激性病灶可致感覺性癲癇發作。概念感染性心內膜炎(infectiveendocardits,IE)是心內膜表面感染微生物的狀態。特徵性病變—贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團塊，其內含有大量的微生物和少量炎症細胞。最常累及心臟瓣膜；也發生於缺損的間隔或腱索或心壁內膜。細菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起IE，但寄居於口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。

分類

1.傳統分類：IE分為急性和亞急性。用於未治療的病人，分別指：

1、急性IE（acute,AIE）有嚴重毒血症狀，在數天至6周內死亡；表現為嚴重毒血症狀,在數天至數周內發展為瓣膜破壞和少數遷徙性感染。主要由金葡菌引起2、亞急性IE(subacute,SIE)

病情較輕、中毒症狀較少，於6周至6月以上死亡。發展需數周至幾月,僅有輕度中毒症狀,很少引起遷徙性感染。由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和革蘭氏陰性桿菌引起

2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內膜炎。1.自體瓣膜心內膜炎2.人工瓣膜性心內膜炎：發生於人工瓣膜置換術後3.靜脈內藥物濫用者心內膜炎：多見於年輕男性

自體瓣膜心內膜炎一、病因鏈球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原體少見急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細菌二、發病機制感染性心內膜炎的發病原理是一個複雜的過程，必須具備三個重要因素：①可粘附細菌的瓣膜②血流中存在可粘附瓣膜的細菌③粘附於瓣膜的細菌能長期繁殖另外，免疫機制常在其中起一定的作用1.亞急性（1）血流動學因素：主要發生於器質性心臟病①心臟瓣膜病（尤其二尖瓣、主A瓣）②先天性心臟病（室缺、PDA、F4、主A狹窄）

贅生物常位於血流從高壓腔經病變瓣口、先天缺損至低壓腔產生高速射流和湍流的下游部位：①測壓下降和內膜灌注減少，有利於微生物沉積和生長②局部損傷，易於感染（2）非細菌性血栓心內膜炎

（3）暫時性菌血症（4）細菌感染無菌性贅生物2.急性：機制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶迴圈中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附於內膜的能力主動脈瓣常受累三、病理1.心內感染和局部擴散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統啟動四、臨床表現1.症狀：①多發熱②其他症狀：亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕急性：高熱寒戰、全身肌肉關節疼痛2.體征1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音2)周圍體征：瘀點、指(趾)下線狀出血、Roth斑、Osler結節、Janeway損害3）脾大4）貧血五、併發症1.心臟：心力衰竭心肌膿腫急性心肌梗塞化膿性心包炎心肌炎2.動脈栓塞：3.細菌性動脈瘤4.轉移性膿腫5.神經系統：腦梗塞、腦出血、腦細菌性動脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎6.腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、繼發性腎小球腎炎、腎膿腫六、檢查

1.常規檢查(1)血液：貧血、白細胞正常或升高、血沉升高(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿2.免疫學檢查：高丙種球蛋白血症、類風濕因數陽性、血清補體降低3.血培養：是診斷菌血症最重要的方法應及早、多次培養4.X線檢查：5.心電圖6.超聲心動圖：可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、動脈瘤、心包積液當贅生物>2mm大時，可在一個以上瓣膜上檢出七、診斷和鑒別診斷1.診斷標準：1995年Durack2.確定診斷：病理標準：微生物、病理灶臨床標準：2+1、3、5主要標準：血培養陽性、心內膜有感染的證據次要標準：、超聲心動圖誘因、發熱、血管現象、免疫現象、微生物證據3.鑒別診斷：風濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內感染(SBE)、敗血症(ABE)八、治療

1.抗微生物藥物治療

1)原則是早期，充分（大劑量、長療程），靜脈用藥為主，選用殺菌劑

2)經驗治療

3)已知致病微生物時的治療對青黴素敏感的對青黴素敏感不確定的對青黴素耐藥的金葡萄球菌和表皮葡萄球菌其他細菌真菌2.外科治療：人工瓣膜轉換術九、預後1.未治療的急性患者幾乎均在四周內死亡2.亞急性者自然史一般大於等於6個月3.預後不良因素：心力衰竭、其他死亡原因為4.大多獲細菌學可治，病死率高十、預防口腔、上呼吸道手術和操作：預防針對草綠色鏈球菌沁尿、生殖和消化道手術和操作：預防針對腸球菌高血壓概念

高血壓是以體循環動脈血壓增高為主要表現的臨床綜合征。可分為原發性和繼發性兩大類。其中原因不明的稱之為原發性高血壓，即高血壓病。目前我國仍然採用1999WHO/ISH的標準。具體如下：

血壓水準的定義和分類類別

收縮壓舒張壓

理想血壓

<120<80正常血壓

<130

<85

正常高值

130~139

85~89

1級高血壓（輕度）140~159

90~99

亞組：臨界高血壓

140~149

90~94

2級高血壓（中度）160~179

100~109

3級高血壓（重度）≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

<90

亞組：臨界收縮期高血壓

140~149

<90

記憶竅門先記牢理想血壓：<120/80；理想、正常、高值的收縮壓每檔增加10，舒張壓增加一半5；再記牢輕度高血壓的起點數值140/90，輕中重收縮壓每檔增加20，舒張壓增加一半10；所以，只要記牢120/80，140/90即可。血壓水準分類新進展

2003年5月21日，美國發佈了«Theseventhreportofthejointnationalcommitteeonprevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofhighbloodpressure»

（JNC7），對今後高血壓防治提出新的指導意見。

血壓水準分類的新進展將原120/80的理想水準改為正常血壓；將正常與正常高限（Highnornal）合併，即收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，稱高血壓前狀態（Preherpertension）。將2級和3級高血壓合併，即收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg列為2級高血壓。總之，新的分類體現了干預措施前移和干預力度加強。

動態血壓監測ABPMambulatory[5AmbjJlEtErI]bloodpressuremonitoring顯示，正常人血壓呈明顯的晝夜波動，動態血壓曲線呈雙峰一穀，夜間血壓最低，清晨起床活動後血壓迅速升高，在上午6~10時及下午4~8時各有一高峰。輕中度高血壓病人也有類似現象。降壓藥的用藥時間根據血壓呈雙峰一穀的特點，如果是tid的藥物應在起床、午飯後、下午5~6點以前分別服用。要特別強調早晨服藥時間不可太晚，第三次服藥不可太遲。其實很多情況下一天服2次即可。bid的藥物應在起床、下午5~6點以前分別服用。qd的藥物宜在早晨起床時儘早服用。高血壓危重症1高血壓危象：周圍阻力突然↑，血壓明顯升高，表現為頭（頭痛、頭暈）、眼（視力模糊）、心（心悸）、肺（氣急）、胃（噁心、嘔吐）五大症狀。血壓以收縮壓升高為主。危象發作時交感神經興奮，血中兒茶酚胺升高。高血壓危重症２高血壓腦病：高血壓病程中發生急性腦血液迴圈障礙，引起腦水腫和顱內壓增高的表現。表現同高顱壓。高血壓藥物的分類

１.利尿劑雙克、吲達帕胺（壽比山）２.β受體阻斷劑美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾３.鈣拮抗劑心痛定、尼群地平、非洛地平４.ACEinhibitors卡托普利、福辛普利（蒙諾）5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈xíe沙坦(代文）6.a受體阻製劑特拉唑嗪（高特靈片）7.小複方製劑複方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號、複方羅布麻片利尿劑diuretics[daIjJE5retIk]種類：主要有雙克和吲達帕胺（壽比山）。適應症：該藥降低SBP比DBP更顯著，服用2~4周作用達高峰。適用於ISH（單純收縮期高血壓）等。護理觀察：雙克長期、大劑量應用可引起糖脂紊亂，尿酸升高、低鉀。所以糖脂紊亂者慎用，痛風者禁用。觀察主要是注意是否有乏力等低鉀表現。宣教時還要提醒病人注意定時檢測血糖、血脂、血電解質。β受體阻斷劑betablockers種類：1.第一代：非選擇性β1、β2阻滯劑，如心得安；2.第二代：選擇性β1阻滯劑，如美托洛爾（倍他樂克），比索洛爾的β1選擇性更強；3.第三代：有擴血管特性的β阻滯劑，如卡維地洛。β受體阻斷劑betablockers用法：

GenericNameBrandNameDosage美托洛爾片倍他樂克片25~50mg,bid比索洛爾博蘇片5~20mg,qd卡維地洛片金絡片5~20mg,bidβ受體阻斷劑betablockers護理觀察：服藥以前應詢問患者是否有COPD、緩慢性心律失常、糖脂異常等病史。此類藥物慎用或禁用於上述疾病。告訴病人此藥在數天後才會起作用。用藥過程中應重點觀察乏力、四肢發冷、心律情況，慢性心衰病人應注意心衰的症狀和體征。有糖脂異常的患者，應加強監測糖脂變化。鈣拮抗劑CCBcalciumchannelblocker分類具體藥物二氫吡啶類Dihydropyridines硝苯地平（包括緩釋片伲福達、控釋片拜新同）、尼群地平、非洛地平（波依定）、拉西地平（三精斯樂平）、氨氯地平（絡活喜）等硫苯卓類benzothiazepines地爾硫卓片（恬爾心）苯烷胺類phenylalkylamines維拉帕米片鈣拮抗劑CCB—用法GenericNameBrandName每片劑量Dosage硝苯地平片、尼群地平片10mg1#,tid硝苯地平緩釋片伲福達片20mg1#,bid硝苯地平控釋片拜新同片30mg1#,qd非洛地平緩釋片波依定片2.5~10mg1#,qd地爾硫卓緩釋片恬爾心片30mg1~2#,tid鈣拮抗劑CCB—護理觀察用藥前：地爾硫卓片（恬爾心）、維拉帕米片有心髒抑制作用，用藥前應詢問抑制性心臟病史（心衰、傳導阻滯等），此類病人用藥應謹慎。不穩定心痛、心梗病人禁用速效二氫吡啶類，如心痛定。用藥中：二氫吡啶類降壓作用快而強，老年人應注意血壓下降太快而引起的不適（乏力、頭暈甚至體位性低血壓）。另外應注意血管擴張引起的臉紅（尤見於短效二氫吡啶類）、心悸、下肢水腫，可向病人解釋這些副作用是暫時性的，繼續用藥這些副作用可減輕或消失。非二氫吡啶類注意心臟抑制表現。血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI通用名商品名每片計量用法卡托普利片開博通片12.5~25mg1#,tid苯那普利片洛汀新片10mg1#,qd福辛普利片蒙諾片10mg1~4#,qdACEI—護理觀察用藥前：注意病人有否高血鉀、雙側腎動脈狹窄，此類病人禁用。用藥中：主要是注意是否出現咳嗽。另外此藥可以出現血管神經水腫、高血鉀的可能。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）GenericNameBrandName每片劑量Dosage厄貝沙坦片安博維150mg1#,qd氯沙坦片科素亞50mg1#,qd纈xíe沙坦膠囊代文80mg1#,qdARB—護理觀察用藥前：注意事項同ACEI。用藥中：此藥副作用明顯比ACEI少，咳嗽的發生率與安慰劑相仿。少數出現輕微的頭痛、頭暈。a受體阻製劑此類藥物主要有高特靈片（2mg*24#/盒，1~5#/d），臨床應用較少。副作用主要是低血壓。小複方製劑藥名主要成分複方降壓片利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪珍菊降壓片可樂定、雙克北京降壓0號片利血平、雙克、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶複方羅布麻片雙肼屈嗪、胍乙啶、雙克小複方製劑—主要成分介紹1利血平：腎上腺素能神經阻斷藥，機理是消耗結後纖維的遞質，其次是與CNS單胺類遞質消耗有關。長期應用有引起抑鬱症的可能。雙肼屈嗪：直接鬆弛小動脈。可樂定：腎上腺素能神經阻斷藥，通過中樞和外周起作用。胍乙啶：交感神經阻斷劑。小複方製劑—主要成分介紹2值得注意的是，複方羅布麻片及珍菊降壓片雖然內含少量中藥成分，但僅起輔助作用，如珍菊降壓片中的珍珠層、野菊花可減輕可樂定口幹及頭暈副作用。因此，它們不屬於中成藥的降壓藥，降壓作用主要依靠西藥成分起作用。小複方製劑—護理觀察1此類藥物均含有雙克，高血壓伴糖尿病或糖耐量減退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血平為主要成分的複方降壓片及北京降壓0號降壓片，需注意精神症狀，若有憂鬱症狀，應立即停藥，以免發生意外。老年人，尤其合併糖尿病時，由於神經調節功能差，易發生體位性低血壓，服含胍乙啶的複方羅布麻片後易發生起床直立後低血壓而摔倒，因此要慎用。106概況

高血壓（Hypertension）是以體循環動脈壓升高為主要表現的臨床綜合症，分為原發性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓病）和繼發性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，後者不足5%。原發性高血壓的病因不明，目前認為是在一定的遺傳背景下由於多種後天因素（包括血壓調節異常、RAS異常、高鈉、精神神經因素、血管內皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調節機制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。高血壓和動脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍首。107我國高血壓的患病率

我國是高血壓大國，據1991年的調查結果推算目前高血壓患者已達一億五千萬以上。高血壓的患病率城市高於農村，北方高於南方，高原大於平原，青年期男性略大於女性，中年後女性稍高於男性。108青島地區農村居民原發性高血壓患病率2000年調查結果共調查3700名，其中男1656名，女2044名。患病率隨年齡增長而增長，<39歲的女性患病率顯著低於男性（P<0.01）。中華心血管病雜誌2001；29（3）：131.109高血壓的診斷和分期

有關原發性高血壓的診斷與分期，20年來國際上已有多次修訂，國內自1979年第一版高等醫學統編內科教材推薦採用1978年WHO標準以來，一致採用這個標準。最新的全國高等醫藥院校統編教材第五版已經採用1999年WHO及ISH（世界高血壓聯盟）關於高血壓的診斷標準。1101999年WHO及ISH關於成年人高血壓的診斷標準注：當收縮壓和舒張壓分屬於不同分級時，以較高的級別作為標準。111心血管病的危險因素112

WHO1999決定治療的危險度分級注：10年內發生主要心血管病事件的危險性為：低危組<15%，中危組15-20%，高危組20-30%，極高危組≥30%。113靶器官損害及與高血壓有關的臨床狀況114高血壓的急重症—惡性高血壓1%—5%中、重度高血壓可發展為惡性高血壓。發病急驟，多見於中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續≥130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進展迅速，可死於腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。115高血壓的急重症—高血壓危象和高血壓腦病高血壓危象：血壓明顯升高，表現頭痛、煩躁、眩暈、噁心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。發作一般歷時短暫，控制血壓後可迅速好轉，但易復發。高血壓腦病：高血壓病人發生急性腦迴圈障礙，引起腦水腫和顱內壓升高產生的臨床徵象。臨床表現為頭痛、神志改變、煩躁、意識模糊，嚴重可出現抽搐、昏迷。116老年高血壓的特點≥60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時的高血壓延續而來，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時。117高血壓危險性和抗高血壓治療必要性

長期血壓升高9/5mmHg腦卒中發生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。脈壓>80mmHg者腦卒中的相對危險性是脈壓<50mmHg的者的3-4倍血壓越低，腦卒中危險性越小。不存在腦卒中危險性升高的閾值。在血壓正常範圍內，血壓水準亦與腦卒中的危險性呈正相關。其相關程度同高血壓者無區別。在已發生腦卒中的患者中，血壓水準與再次卒中的發生也呈連續的正相關。高血壓與腦卒中118高血壓危險性和抗高血壓治療必要性血壓水準與腦卒中相對危險性的關係在男性與女性之間無差別。在腦卒中患者中腦出血占47-62%，腦血栓形成占21-46%，腦栓塞占9-20%，蛛網膜下腔出血占7-12%。高血壓腦出血>50歲患者為多見，發病率約10.5%，國內病死率為44-87%。腦出血的部位80%發生於大腦半球，20%發生於小腦和腦幹，常見於大腦中動脈系統。腦血栓的發病高峰在60歲左右，發生於大腦中動脈43%，大腦前動脈5%，基底動脈7%，椎動脈7%，大腦後動脈9%，其他部位29%。抗高血壓治療可使腦卒中病死率下降42%。高血壓與腦卒中119高血壓危險性和抗高血壓治療必要性高血壓與左室肥厚左室肥厚（LVH）是持續性高血壓常見併發症，其發生率25-30%。LVH導致心室壁僵硬，加速冠狀動脈粥樣硬化的進展，引起和加重心肌缺血，發生心絞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者發生發作性室性心動過速）、舒張功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。120高血壓危險性和抗高血壓治療必要性屍檢發現，40-49歲高血壓患者冠狀動脈的硬化程度與非高血壓患者60-70歲相當。高血壓患者較血壓正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且與血壓升高的程度成正相關。50%的男性和75%女性冠心病患者合併高血壓，透壁性心肌梗塞患者60%有原發性高血壓史。抗高血壓治療可使冠心病的病死率降低14%。高血壓與冠心病121高血壓危險性和抗高血壓治療必要性高血壓理想治療試驗與心腦血管病

高血壓理想治療（HypertensionOptimaltreatment,HOT）結果表明，降壓治療平均血壓達到138.5/82.6mmHg主要心腦血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的腦卒中及所有其他心血管病的死亡危險性降低最明顯。對於心肌梗塞的危險性減少無明確的最低舒張壓，收縮壓降至142.2mmHg心肌梗塞的危險性下降最明顯。122高血壓危險性和抗高血壓治療必要性高血壓心力衰竭可分為急性和慢性，但以慢性者居多。慢性心力衰竭表現為舒張功能不全和/或收縮功能不全，單純舒張功能不全占13-42%。在美國高血壓已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血壓。高血壓並充血性心力衰竭者，平均生存時間：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。積極控制高血壓可使高血壓性充血性心力衰竭的發生率降低55%。高血壓與心力衰竭123高血壓危險性和抗高血壓治療必要性血壓正常偏高（135/85mmHg）者發生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓（120/80mmHg）的個體高出兩倍。高血壓3級（≥180/110mmHg）的病人發生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓個體高出12倍。高血壓與腎臟124我國城鄉居民十大死亡原因（2002.5.24新華社）125動態血壓檢測的應用動態血壓監測（ABPM）可每隔15、30或60分鐘自動測量血壓一次，客觀反應實際血壓水準。正常人的動態血壓曲線呈雙峰一穀（勺型），即夜間血壓最低，清晨起床後迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，繼之緩慢下降。明顯靶器官損害、嚴重高血壓及繼發性高血壓者晝夜節律可消失。動態血壓檢測目前尚無統一的正常值標準。參考的正常上限標準如下：24小時平均血壓白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10%，如降低<10%，可認為晝夜節律消失。可用於“白大衣高血壓”的診斷。評價抗高血壓藥物療效。126原發性高血壓人降壓治療的目標將血壓降至140/90mmHg以下。對於中青年患者（<60歲），高血壓合併糖尿病或腎臟病變的患者，治療應使血壓降至130/85mmHg以下。

目前認為原發性高血壓是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療在有效地控制血壓的同時，也要注意逆轉靶器官損害以減少併發症，降低病死率。由於血壓與心、腦、腎併發症發生率呈線性關係，因此有效控制血壓非常重要。127高血壓的治療程式（正常高值、Ⅰ級和Ⅱ級患者）

注：TOD為靶器官損害。ACD為伴發的臨床情況包括心血管病和腎臟疾病。128高血壓藥物治療的用藥原則對輕、中度高血壓，任何藥物開始治療時應從小劑量開始，以減少副作用。儘量應用每日一次，作用持續24小時的長效藥物。合理選擇聯合用藥以達到最大的降壓效應、最少的副作用，一般情況下寧可聯合應用非同類的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。129選擇抗高血壓藥物應注意的問題：

病人存在的心血管危險因素。有無靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。有無其他伴隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用。注意聯合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。藥物降低心血管危險的循證醫學證據。患者長期治療的經濟承擔能力。

本著個體化的用藥原則為病人選擇適宜的藥物，藥物選擇應考慮如下因素：130各類抗高血壓藥的臨床應用目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡRA）和α1受體阻斷劑。其他抗高血壓藥由於副作用較多目前已較少應用，尤其不宜長期服用，如利血平（reserpine）、肼苯達嗪（hydralazine）、中樞性抗高血壓藥等。131WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：132抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯用，都有明確的療效。新型利尿劑吲達帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在原發性高血壓的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現為輕微的利尿作用，主要表現為血管擴張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應用。133抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑的療效單藥治療：按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似，與安慰劑對比，通常單藥治療可進一步降低收縮壓7—13mmHg及舒張壓4—8mmHg。聯合用藥治療：現有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯用，血壓下降幅度大於任何一種藥物單用。HOT試驗證明聯合用藥十分有效。聯合藥物充分增加降壓效應約比單藥治療大2倍，即血壓160／95mmHg患者若聯合用藥可使收縮壓下降12—22mmHg，舒張壓下降8—12mmHg。與利尿劑聯用較好的組合是：利尿劑＋β受體阻斷劑，利尿劑＋ACEI或ATⅡRA，利尿劑＋鈣拮抗劑。134抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑的副作用“心臟毒性”

kaplan等認為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發生率，美國多項危險因數干預試驗發現原發性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑後猝死增加。低鉀血症大約減少血鉀0.5mmol／L，有些病人可維持血鉀在正常範圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小於3.5mmol/L。糖代謝異常研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降並增加原發性高血壓人的胰島素抵抗。脂代謝異常氫氯噻嗪長期應用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。135抗高血壓藥的臨床應用—利尿劑應用注意事項噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用於輕中度原發性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合併心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血症或有痛風者及血肌酐大於290μmol／l者不宜應用氫氯噻嗪。在高血壓急症時，用短效利尿劑如速尿。長期治療宜用吲達帕胺（indapmide）。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg／日。螺內酯（安體舒通，spironolactone）常用於高血壓合併心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用較弱很少單獨使用。其副作用與劑量相關，因此，劑量宜小。病人不可過度限鈉，也不可高鈉攝入，中度限鈉，每天5-8克即可。適量補鉀，每天1-3克，或合併使用保鉀利尿劑。服用吲達帕胺的病人一般不需要補鉀。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。136抗高血壓藥的臨床應用—常用利尿劑基本情況匯總表(1)137抗高血壓藥的臨床應用—常用利尿劑基本情況匯總表(2)138抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑

β受體阻斷劑降壓安全、有效，價格便宜。單用一般能使收縮壓下降15～20mmHg,可與利尿劑、鈣拮抗劑及α受體阻滯劑聯合應用。但有心力衰竭的患者常用劑量的β受體阻斷劑應禁用，國外有報導用很小劑量對某些心力衰竭病人有效。國內尚少充分資料。對於有支氣管肺部阻塞性疾患及周圍血管病的病人，β受體阻斷劑亦應避免。139抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑作用機制

β受體阻斷劑治療原發性高血壓的作用機制仍未完全明瞭，可能涉及中樞神經系統，抑制交感神經活性、腎素—血管緊張素系統，血漿容量，血管擴張，前列環素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調整等。無內源性擬交感活性（ISA，即在阻斷β受體的同時，具有部分β受體激動作用）的降壓效應是由於降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力，具有血管擴張作用的β受體阻斷劑（即在阻斷β受體的同時，具有一定的α受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好於傳統的β受體阻斷劑，具有中高度ISA的製劑如紮莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性β受體阻斷劑阻滯β2受體導致周圍血管阻力升高（不能對抗α受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較β1選擇性阻斷劑的效果差。140抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的作用過程

既往認為β受體阻斷劑生效時間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時動態血壓監測證明如口服普萘洛爾在90分鐘內即有明顯血壓下降。大多數製劑的充分作用在1-2天之內即出現，而在停藥後，（短期治療）大約2周左右血壓恢復到基線水準141抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的選擇血漿腎素活性（PRA）增高的病人應用β受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長血漿腎素活性下降，對老年高血壓患者β受體阻斷劑的效果較差。血壓取決於心排血量、血容量及周圍血管阻力。因此，有中高度ISA的β受體阻斷劑對心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應以無ISA的高度β1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個特點。142常用的β受體阻斷劑143抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的聯合用藥在控制安靜情況下血壓方面，β受體阻斷劑的降壓效應與利尿劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運動情況下的血壓，優於其他製劑。據某些報導，β受體阻斷劑與ACEI聯用，其效應不很滿意，可能由於這兩類藥物在降血壓機制上有共同之處，即作用於腎素—血管緊張素系統的同一水準。通常β受體阻斷劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用，可以增加降壓效應而且可以減少彼此的副作用。有急症！144抗高血壓藥的臨床應用—β受體阻斷劑的副作用常見副作用疲勞的發生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發生率為10-20%，在寒冷季節尤其易惡化，但這種反應在有ISA的β受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導系統功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導阻滯。不常見的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點等。少見的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水準增高、皮疹、過敏、細微肌肉顫動，應用β受體阻滯劑也可發生首劑綜合征和停藥綜合征。145鈣拮抗劑的臨床應用—前言

前幾年關於鈣拮抗劑的爭論已基本平息，其引起胃腸出血、癌症和自殺的發生率增加沒有充分證據，但短效製劑硝苯地平（每日大於30mg時）引起心肌梗塞病死率增加應引起臨床的重視。目前，鈣拮抗劑在原發性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學結構、功能、對組織選擇性及不同鈣通道與結合位點各異的藥物。146鈣拮抗劑的臨床應用—藥理作用對血管作用：新的第二代二氫吡啶類有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴張冠狀動脈，並改善側枝迴圈，保護血管內皮細胞結構和功能完整、抗動脈硬化、抑制血管平滑肌細胞增生的作用。對心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓和維拉帕米最為明顯，具有負性肌力、負性頻率和負性傳導作用，對缺血心肌有保護及抗心肌肥厚作用。對血流動力學影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經興奮最明顯，長效製劑則較輕。非雙氫吡啶類由於抑制竇房結自律性及房室結傳導而減慢心率。還可抑制血小板聚集，增加腎血流。親脂性的二氫吡啶類尼莫地平、尼卡地平在未明顯降壓時即可改善腦血流。對代謝效應：對鉀無影響，但嚴重高血壓大劑量應用硝苯地平可發生低血鉀，長期應用可增加腎排鈉，對血脂無明顯影響。偶有報導，維拉帕米、地爾硫卓及硝苯地平在劑量較大或糖耐量下降的患者升高血糖。作用於血管平滑肌及心肌組織中細胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內流。147鈣拮抗劑的分類Ia類，二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物；Ib類，苯噻氮唑類，包括地爾硫卓，克倫地平、二氯呋利；Ic類，苯烷胺類，維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。Ib及Ic類亦稱非二氫吡啶類等。按國際藥理學聯合會分類，選擇性作用於L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數藥物的結合部位在分子結構的α1亞單位，根據α1單位上不同的結合位點分為三個亞類：148鈣拮抗劑的臨床應用—常用的鈣拮抗劑149鈣拮抗劑的臨床應用—常用鈣拮抗劑的特點硝苯地平：主要作用是血管擴張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導系統及心肌收縮無明顯作用。最常見的副作用因血管擴張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因對腎小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫並非體液貯留而是局部微循環的效應。主要適應症是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。維拉帕米：雖然也是血管擴張劑，但對房室傳導，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見，常引起便秘，因鈣內流被阻滯腸道平滑肌高度鬆弛的結果。房室傳導阻滯及負性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導障礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用於室上性心動過速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚型心肌病。地爾硫卓：其藥理作用於介於二氫吡啶類及維拉帕米之間，主要用於治療心絞痛，也用於治療室上性心動過速和控制慢性房顫的心室率。150鈣拮抗劑在原發性高血壓治療中的適應症：適用於各種類型的原發性高血壓人；尤其適用於高血壓合併冠心病心絞痛、周圍血管疾病；老年原發性高血壓；高血壓合併糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發性高血壓合併腎臟損害。妊娠期高血壓（仍有爭議）；試驗證明以鈣拮抗劑為主長期治療，加利尿劑、ACEI或β受體阻斷劑達到最佳控制血壓，可降低心臟、血管併發症和死亡率。151鈣拮抗劑的臨床應用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑

新的鈣拮抗劑大多屬於二氫吡啶類，也有少數新的苯烷胺類或苯噻氮唑類製劑。近20年出現的二氫吡啶類新藥達20餘種，同時還有緩釋及控釋硝苯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。

氨氯地平—血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對心臟收縮力及房室傳導作用無影響。其特點是：①作用時間長，血漿半衰期35-50小時,每天一次用藥即可。②極少出現快速血管擴張的反射性心動過速③耐受性好。④生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少。主要用於治療高血壓和慢性穩定型心絞痛。可與β受體阻斷劑及/或利尿劑合用。對心力衰竭病人降低血漿去甲腎上