颅内压增高和脑疝课件

顱內壓增高和腦疝

第一節顱內壓增高

﹝IntracranialHypertersion﹞

顱內壓的概念顱內有三種內容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應，使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓(intracranialpressure，ICP)。顱內壓正常值成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液顱內壓增高的病因和發病機制

顱腔容積：1400－1500ml

腦組織：1150－1350cm3

顱內容量：2－11％腦脊液150ml允許顱內增加的臨界容積約為5%，當超過顱內容積8%--10%，則產生顱內壓增高顱內壓增高的原因：

1、顱腔內容物的體積增大（1）腦體積增大腦水腫：血腦屏障的破壞和細胞代謝障礙（2）顱內血容量增加（3）顱內腦脊液增加

2、顱內占位性病變使顱內空間相對變小

3、先天性畸形使顱腔的容積變小病理生理：1、腦脊液的調節可調節範圍8－10％（1）顱內腦室和蛛網膜下腔的腦脊液被擠入椎管（2）腦脊液的吸收加快（3）脈絡叢血管收縮，腦脊液分泌減少2、腦血流量的調節腦血流量（CBF）＝腦灌注壓CPP）/腦血管阻力（CVR）

CPP＝平均動脈壓－顱內壓（ICP）

CPP正常值：70~90mmHgCVR正常值：1.2~2.5mmHg

腦血管自動調節（化學調節反應）：

ICP↑→CPP↓→CBF↓→腦缺氧

→PCO2↑→腦血管擴張

→CVR↓→CPP↑→CBF↑BP↑---全身周圍血管收縮P↓慢---心搏出量↑R↓深慢---肺泡02-CO2充分交換

“二慢一高”

Cushing於1902年作為觀察顱內壓的指標。全身血管加壓反應（神經性調節反應)影響顱內壓增高的因素1、年齡2、病變擴張的速度

臨界點1965年Langfitt用狗做實驗

3、病變部位

4、伴發腦水腫的程度

5、全身系統疾病顱內壓增高的類型1．按病因分類：

(1)彌漫性顱內壓增高

(2)局灶性顱內壓增高2．按病變發展速度分類：

(1)急性顱內壓增高

(2)亞急性顱內壓增高

(3)慢性顱內壓增高分期和臨床表現代償期：早期：處治及時，預後良好高峰期：衰竭期：正常視神經乳頭水腫視神經乳頭診斷

病史：輔助檢查：

1、頭顱CT2、頭顱MR3、腦血管造影

4、頭顱X線攝片

5、腰椎穿刺：有腦疝傾向，禁！！！

6、顱內壓監測治療原則1、一般處理2、病因治療3、對症治療1）降顱內壓：應用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。2）過度喚氣：CO2分壓↓→腦血流量↓→ICP↓。3）激素治療：改善毛細血管通透性和提高機體的耐受能力，減輕腦水腫。4）冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發生與發展。5）腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術，內減壓術等適用於在短期內不能確診或病因處理，為爭取時間，採用上述方法，暫時緩解病情。6）抗生素治療7）症狀治療:禁用度冷丁、嗎啡止痛。6、腦脊液外引流7、巴比妥治療8、輔助過度換氣9、抗菌素治療10、症狀治療第二節腦疝（BrainHerniation)概述：當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大於鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力向低壓力移位，導致腦組織、血管及顱神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現一系列嚴重臨床症狀和體征。解剖學基礎(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）分類：按發生部位分：按疝出的組織分：小腦幕切跡疝枕骨大孔疝兩種腦疝示意圖一、小腦膜切跡疝（Transtentorialherniation)

病理生理

1、動眼神經損害

2、腦幹變化

3、腦脊液迴圈障礙

4、疝出腦組織的改變

5、枕葉梗塞臨床表現：1、顱內壓增高2、意識障礙3、瞳孔變化4、錐體束征5、生命體征變化治療：二、枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation)病理生理:1、延髓受壓

2、腦脊液迴圈障礙

3、疝出腦組織的改變臨床表現：

1、枕下疼痛、項強

2、顱內壓增高

3、後組顱神經改變

4、生命體征變化治療：

如不能立即行去除病因治療，則可行姑息搶救。

1、側腦室體外引流

2、腦積液分流術

3、減壓術第三十章

顱腦損傷

概述

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。發生率次於四肢居第二位，但由於傷及中樞神經系統，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

顱腦損傷的原因

顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其他常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見於兒童。顱腦損傷主要發生在成年人，好發於15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。發生機理

顱腦損傷是外力作用於頭部所致，其發生和發展取決於致傷因素和損傷性質：(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次；(2)損傷性質：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結構和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。發生機理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷：又稱創傷性窒息，外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷加速性損傷加速性損傷(injuryofacceleration)：運動的物體撞擊於靜止的頭部（打擊傷）。減速性損傷

減速性損傷(injuryofdeceleration)運動的頭部撞擊於靜止的物體（墜落傷）。擠壓性損傷擠壓性損傷(crushinjury)頭部兩側同時擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產傷，頭顱變形引起顱內出血。揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷(Whiplashinjury)頭部運動落後於軀幹所致的腦損傷。傳遞性損傷

如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用於頭部，引起顱頸交界處損傷(Craniocervicaljunctioninjury)，重者當場斃命。胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創傷性窒息，胸內壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發生，也可合併存在，中心問題是腦損傷，因此學習時，既要根據頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷複合存在。稱為多處傷。(1)按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類血腫(2)按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先後因果分類：原發性（腦震盪、腦挫裂傷、原發性腦幹傷、彌漫性軸突損傷）和繼發性（血腫、水腫）(4)按累及範圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷(5)按傷情輕重分類（國內修訂）：輕型：（指單純性腦震盪伴有或無顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺症狀；3）神經系統和腦脊液檢查無明顯改變。中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）1）昏迷在12小時以內；2）有輕度神經系統陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦幹損傷或顱內血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷；2）有明顯神經系統陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。特重型：（指重型中更急更重者）1）腦原發傷重，傷後深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法

輕型：13-15分，傷後昏迷在30分鐘內；

中型：9-12分，傷後昏迷在30分鐘至6小時；

重型：3-8分，傷後昏迷在6小時以上，或

在傷後24小時內意識惡化再次昏迷6小時

以上者；有人將其中的3-5分者列為特重型。

第二節頭皮損傷

①表皮層：毛髮，皮脂腺，損傷後易污染。②皮下結締組織層：緻密，血管豐富，傷後出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷後切口哆開。④帽狀腱膜下層：疏鬆，易剝離，為潛在的腔隙，有導血管與顱內交通。⑤骨膜層：較緻密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮解剖和特點頭皮解剖圖示頭皮解剖圖示表皮層皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷一、頭皮血腫

(scalphematoma)頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現於頭皮內的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。皮下血腫(ScalpHematoma)

血腫位於皮下組織層之間，此層緻密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫示意圖帽狀腱膜下血腫

(SubcutaneousHematoma)

多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏鬆、血腫易擴散，甚至遍佈全頭，疼痛不如皮下血腫明顯

骨膜下血腫

(SubperiostealHematoma)

多因受傷時顱骨發生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫範圍常受顱縫限制，局限於某一顱骨表面。頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位於頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫範圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫範圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包紮，後期可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現貧血或血容量不足時，可輸血治療。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態可分為：單純頭皮裂傷複雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷頭皮裂傷的處理

①儘快止血，加壓包紮傷口；②爭取短時間內行清創縫合術，可延24小時內縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。

三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫範圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合併顱骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷的處理處理原則：①儘快覆蓋創面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內行清創、縫合；③抗感染和注射TAT。手術方法：①頭皮瓣複位再植；②清創後自體植皮；③晚期創面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一併撕脫者。第三節顱骨骨折（Skullfracture)發生機制：外力大小，作用方向，致傷物與顱骨接觸的面積以及顱骨的解剖特點。

顱骨骨折（skullfracture）是指顱受暴力作用所致顱骨結構改變。顱骨骨折的傷者，不一定合併嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折圖示顱骨骨折的分類①按部位分：為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：為開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。顱骨骨折分類

（圖示）顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發或多發，發生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合併顱內出血及腦損傷。注意合併症:

臨床上顳骨骨折易併發硬膜外血腫；枕骨骨折多併發額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易併發顱內積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理

凹陷性骨折

(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：多發於成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折機理（圖示）凹陷性骨折圖示凹陷性骨折診斷（1）X線切線位片，瞭解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。凹陷骨折的手術指征

（1）合併腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術應慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內高壓者，仍應手術治療。

(6)影響容貌凹陷性骨折手術示意圖凹陷性骨折手術示意圖顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據發生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱後窩骨折顱底骨折的臨床表現顱底骨折三大臨床表現：①腦脊液漏②遲發性的局部瘀血③相應的顱神經損傷症狀

顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內積氣；球結膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經。

顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經蝶竇）；

骨折累及顳骨岩部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經外耳道流出，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出；

面聽神經（Ⅲ-Ⅷ顱神經）易受損；

頸內動脈海綿竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。顱後窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨岩部後外側時，傷後1—2日出現乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有後組顱神經的損害。

顱底骨折的診斷

主要依靠臨床症狀——腦脊液漏診斷。

顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。

CT掃描對診斷有幫助。顱底骨折的處理

絕大多數顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合併腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理

治療：①早期應用抗生素預防感染；②體位：半臥位，頭偏向一側；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經耳鼻給藥禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。顱底骨折的手術指征

視神經管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經，應在12小時內行視神經管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術修補漏口。第四節腦損傷

BrainInjury

閉合性顱腦損傷的機制（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由於衝擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源於瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。腦震盪（BrainConcussion）意識障礙的原因：外力作用於頭部的瞬間，顱內壓急劇升高，腦幹扭曲或拉長，網狀結構受損。以前認為其只有功能改變而無結構變化，現在已完全否認。其結構改變是多方面的：神經細胞、軸突等，有人將其歸於最輕型的彌漫性軸突損傷。表現為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變。定義：即刻發生短暫的意識障礙，近事遺忘一腦震盪(CerebralConcussion)定義：即刻發生短暫的意識障礙，近事遺忘發生機制和病理：腦幹網狀結構受損的結果。病理改變神經元軸突腫脹間質水腫腦脊液中乙醯膽鹼和K+濃度升高，影響軸突傳導或腦組織代謝的酶系統紊亂。臨床表現和治療臨床表現：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經系統無陽性體征，CT檢查顱內無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對症治療，鎮痛、鎮靜等。病理：

主要是大腦皮質的損傷，好發於額顳極其底面，傷灶日後形成疤痕產生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數周以後形成外傷性腦萎縮。輕型：軟膜下皮質散在點片狀出血

腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)1）意識障礙：傷後立即出現，意識障礙的程度與時間與損傷程度、範圍直接相關。輕者可無原發昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考2）局灶性症狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。3）頭痛、嘔吐：與顱內高壓、蛛網膜下腔出血有關，要注意排除血腫。

臨床表現4）生命體征：多有明顯改變；5）顱內高壓引起腦疝。6）腦膜刺激：蛛網膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、範圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。治療(1)非手術治療：一般處理---觀察，對症，呼吸道，體位，血氣，電解質，營養；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內壓；神經營養。(2)手術治療：大多不需手術。有腦疝、持續顱內壓高、伴血腫者應及時手術-內、外減壓術；有腦積水者行分流術。治療和預後：

1、損傷的部位程度和範圍2、有無腦幹和丘腦下部損傷3、是否合併其他臟器損傷4、診治是否及時、恰當三

加速性旋轉外力+剪切應力作用——神經軸索腫脹、斷裂為主的損傷。病理：肉眼：損傷後組織間裂隙和血管撕脫性出血灶，不伴有腦挫裂傷和顱內血腫。鏡下：軸縮球是確認（DAI）的主要依據

(Povlishock1983)

彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)DAI分級Adams等據此將DAI分為三級：

Ⅰ級:－有大腦半球、胼胝體、腦幹和小腦白質軸突損害的組織學證據；

Ⅱ級:－除有Ⅰ級的表現以外，還有胼胝體的局灶性病變；

Ⅲ級:－除有Ⅱ級的表現以外，還有腦幹上段背外側象限的局灶性病變。DAI臨床表現

為受傷當時立即出現昏迷、時間長。CT示:大腦皮髓質交界處、胼胝體、腦幹、內囊區域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶.MRI:能提高小出血灶的檢出率。診斷：傷後持續昏迷大與6小時。顱內壓正常，但臨床狀況差無明確結構異常的傷後持續植物狀態創傷後期彌漫性腦萎縮屍檢兼特徵性病理性改變影像標準(1)確診標準（符合任一條即可）：①大腦半球白質內單發或多發小出血灶（直徑<2cm）；②第三腦室周圍小出血灶（直徑

<2cm）；③胼胝體出血；④腦幹出血；⑤腦室內出血；(2)診斷參考指征：彌漫性腦腫脹治療和預後較高的致殘率和致死率原發性腦幹傷

(primarybrain-steminjury)病理：

臨床特徵：受傷當時立即出現，主要表現為：（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側顱神經癱，對側肢體癱，根據損傷平面不同，受損的顱神經有別.（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現嚴重的呼吸、迴圈紊亂。診斷：

CTMRIBAEP治療和預後：治療和預後治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸迴圈紊亂，盡可能維持機體內外環境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。預後:部分輕症者可獲救，重症者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。下丘腦損傷

(HypothalamusInjury）

下丘腦是植物神經系統重要的皮質下中樞，與機體內臟活動、內分泌、物質代謝、體溫調節以及維持意識和睡眠有重要關係。因此臨床表現複雜。病理：臨床表現：體溫調節障礙前區高熱後區體溫過低尿崩消化道出血迴圈呼吸紊亂糖代謝紊亂

急性肺水腫診斷：治療：尿崩症：尿崩停彌凝消化道出血第五節顱內血腫(IntracranialHematoma）發生率：顱內血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內血腫；特殊部位血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上30ml幕下10ml即可引起顱內壓增高。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

與顱骨損傷關係密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位於骨溝內的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發生率：約占顱內血腫的30%。出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。臨床表現與診斷

1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸迴圈衰竭表現。CT表現和治療CT檢查：顱骨內板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鑽孔引流，保守治療要慎重。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）急性硬膜下血(AcultSubduralHematoma)

發生率：約占顱內血腫的40%。出血來源：分兩型，複合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。

臨床表現常合併腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現有：①意識障礙進行性加深；②顱內壓增高症狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據受累部位，可出現偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現和治療CT表現:

示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術-開顱血腫清除、內外減壓；非手術治療-病情穩定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:

好發於50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發生於一側或雙側。病程長①以顱內壓增高為主②以病灶症狀為主③以智力和精神症狀為主臨床表現與診斷CT表現和治療CT示：顱骨內板下低密度新月形、半月形影，少數為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鑽孔沖洗引流術。腦內血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規則高密度影。發生率：約占顱內血腫的10%；出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦幹出血直徑在>1.5cm為血腫。形成機理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→迴圈改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應→靜脈淤血和血管自動調節功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。臨床表現

根據臨床，腦內血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%症狀不典型，15%有典型症狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。處理

手術與否根據臨床狀況、血腫量、醫生經驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮靜劑和抗生素是需要的。特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創傷性腦室內出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)後顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發性創傷性顱內血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)創傷性腦室內出血

多見於鄰近腦室的腦內血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個表現；出血量與預後關係不大。腦室內血腫可引起腦脊液迴圈通路堵塞發生腦積水，急性顱內高壓症狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內血凝塊可伴有腦室擴大。量大時可行腦室穿刺引流。創傷性腦室內出血

CT示腦室內血凝塊可伴有腦室擴大。治療量大時可行腦室穿刺引流。第六節開放性顱損傷

一、非火器性開放性顱腦損傷：致病原因和機制臨床表現：意識障礙腦局灶症狀生命體征改變腦脊液、腦組織外溢診斷：治療：插入顱腔的致病物處理清創手術多發性血腫同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。病情較單發血腫更重更複雜。後顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內.

枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。遲發性創傷性顱內血腫定義：首次CT檢查未發現血腫，而在以後的CT檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調節、血壓、血氣、局部代謝產物的作用等有關。多見於傷後24小時內，6小時內發生率最高。二、火器性顱腦損傷分類：頭皮軟組織非穿透傷穿透傷盲管傷貫通傷切線傷損傷的機制和病理：管道性損傷膨脹性損傷臨床表現：

意識障礙生命體征變化瞳孔變化腦局灶症狀診斷：治療：第七節併發症

一、腦脊液鼻漏和耳漏臨床表現：耳漏多能自愈多發一側鼻漏也可自愈，以側或兩側顱底骨折徵象顱內低壓征顱內感染診斷：長時間漏者，需確定漏液的部位治療：非手術治療手術治療：漏液持續4周以上二視神經損傷發生機制：臨床表現和診斷：治療：傷後一周內行手術顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由於抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過意識水準和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發性動眼神經損傷還是視神經損傷。

(3)病