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文档简介

第2页，共2页工伤赔偿劳动仲裁起诉状（合同模板——可以修改编辑）甲方：XXX公司或XXX个人乙方：XXX公司或XXX个人签订日期：20XX年XX月XX日签订地点：工伤赔偿劳动仲裁起诉状

原告：_________________

被告：_________________

诉讼请求：_________________

1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等共计66821.85元(详见赔偿明细。另：_________________残疾赔偿金、被扶养人生活费、后期治疗费、鉴定费待伤残鉴定结果予以确定)。

2、判令本案的诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

原告自19__________年_____月至20__________年_____月一直在被告从事油漆喷漆工作，20__________年_____月退休后，被告继续雇佣原告在公司内从事油漆喷漆工作。20__________年__________月__________日下午15时许，原告在被告内进行喷漆作业过程中，由于被告提供的喷枪出现故障发生泄露，喷枪内的油漆从侧缝处喷出，穿破皮肤后直接喷射到原告的左手中指内，后原告被送进医院进行住院手术治疗。出院后不久，原告的左手中指伤口开裂、化脓，虽在20__________年_____月_____日进行了第二次手术，但至今左手中指内仍有化学物无法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治疗期间，被告仅支付了1000元的医疗费，其它费用分文未付。为此，原告多次找被告协商，但都未能达成一致协议。

综上所述，原告在从事被告指示范围内的劳务活动中受伤，根据相关法律规定，被告依法应承担赔偿责任，向原告支付相关的赔偿费用，原告为维护自身的合法权益，故起诉至人民法院，恳请人民法院支持原告的诉讼请求。

此致

__________人民法院

起诉人：_________________

______

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