股骨粗隆间骨折内固定课件

股骨粗隆间骨折内固定刘凤祥上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科1可编辑课件PPT历史Cooper首次区分股骨颈骨折（囊内）和股骨粗隆间骨折（囊外）推荐方法：适当牵引，维持患肢中立位18221851CooperA.ATreatiseonDislocationsandFracturesoftheJoints.London,England:Longman,Hurst,Rees,OrmeandBrown;1822.2可编辑课件PPT历史RoyalWhitman首次报道：复位方法：患肢外展、内旋位牵引自乳头平面至足趾以人字形石膏固定19023可编辑课件PPT历史Jewett采用Jewett钉内固定提供骨折即刻稳定性允许早期活动19304可编辑课件PPT历史EarnestRoll首次使用滑动螺钉系统内固定Pugh和Badgley首次使用滑动髓内钉内固定19505可编辑课件PPT历史Massie改良滑动装置，允许折块间有效加压Richardco.生产DHS19626可编辑课件PPT历史髁-头型髓内固定器械问世KüntscherEnders196619707可编辑课件PPT历史Halder和WilliamsGamma钉19888可编辑课件PPTBoyd和Griffin分类（1949）I型：无移位骨折II型：移位骨折III型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆IV型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆下方9可编辑课件PPTEvans分类

（1949）I型：顺粗隆间骨折II型：逆粗隆间骨折10可编辑课件PPTJensen-Michaelsen分类

（1975）11可编辑课件PPTAO-OTA分类

（1994）A1：顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质接触A1.1无嵌插A1.2嵌插A1.3骨折线至小粗隆下A2：顺粗隆间骨折，粉碎骨折，内后方断裂，但外侧皮质完整A2.1有一个中间骨折块A2.2有两个中间骨折块A2.3有两个以上中间骨折块A3：逆粗隆间骨折A3.1斜行A3.2横行A3.3粉碎骨折Muller,M.E.;Nazarian,S.;Koch,P.;Schatzker,J.TheComprehensiveClassificationofFracturesofLongBones.Berlin,Heidelberg,NewYork,SpringerVerlag,199412可编辑课件PPT区分了稳定性骨折和不稳定性骨折定义了能够维持骨折稳定的复位标准稳定性骨折：后内侧皮质完整不稳定骨折：后内侧皮质不完整逆行股骨粗隆间骨折Evans分类的重要性13可编辑课件PPT股骨粗隆间骨折的特点难点：老年，骨质疏松，合并疾病多治疗目的：早期活动，减少并发症14可编辑课件PPT非手术治疗适应症：患者不能下床活动不能耐受手术预后：肺炎泌尿系感染褥疮DVT15可编辑课件PPT手术治疗髓外固定髓内固定人工关节置换16可编辑课件PPT不可控因素骨折形态骨质量内固定稳定与否的影响因素17可编辑课件PPT不可控因素之骨折形态骨折的稳定性定义：生理载荷下，维持骨折复位的能力影响因素骨折片的数量，即骨折粉碎程度骨折线的位置和方向（更重要）18可编辑课件PPTAO/OTA31StableUnstable不可控因素之骨质量2014不可控因素骨折形态骨质量可控因素骨折复位质量植入物选择

植入物的正确使用骨折内固定，我们能做什么？21可编辑课件PPT间接复位可控因素之骨折复位22可编辑课件PPT斯氏针带刺球头顶棒闭合复位23可编辑课件PPT闭合复位24可编辑课件PPT25可编辑课件PPT有限切开复位法26可编辑课件PPT直接复位牵引复位困难复位不稳定置钉时移位间接复位是主流！可控因素之骨折复位27可编辑课件PPT工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择下篇：植入物之正确使用28可编辑课件PPT工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择29可编辑课件PPT尊重骨折本身特点：稳定OR不稳定允许骨折端加压，但不发生植入物失效维持骨折复位，直至骨折愈合生物力学稳定，允许早期负重和功能锻炼植入物选择标准30可编辑课件PPT髓外固定DHSDCSDHS+护板……髓内固定Gamma钉PFNPFNAA2FN……可控因素之植入物选择31可编辑课件PPT手术治疗之髓外固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折预后：对于稳定骨折，预后与髓内固定相同优点：允许折块间动态加压费用低32可编辑课件PPT髓外固定缺点：力臂长对内、外侧壁骨质量要求较高软组织损伤较大对于不稳定骨折，强度不足塌陷肢体短缩远折段内移33可编辑课件PPT大粗隆护板（TrochantericStabilizingPlate,TSP）优点：阻止股骨干内移缺点：手术时间延长出血量增加201434可编辑课件PPT弯曲力矩TencerJOrthRes1984生物力学研究结果：抗扭转强度：接骨板更优承受轴向载荷：锁定髓内钉更优35可编辑课件PPT关键点Itisnotthereducedleverarmthatofferstheclinicallysignificantmechanicaladvantage,butrathertheintramedullarybuttressthatthenailprovidestoresistexcessivefracturecollapse.SteveMorgan,MD36可编辑课件PPT手术治疗之髓内固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏37可编辑课件PPT手术治疗之髓内固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏38可编辑课件PPT粗钉OR细钉长钉OR短钉远端锁定OR不锁定螺旋刀片OR螺纹钉近端单钉OR双钉………哪一种髓内钉更好？39可编辑课件PPT常用髓内钉A：伽马钉；B：粗隆间/粗隆下髓内钉（ITST）；C：股骨近端髓内钉（PFN）；股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）40可编辑课件PPT常用髓内钉41可编辑课件PPT髓内钉：双钉vs.单钉7/70,10%5/4511%20042002双钉优点：滑动钉直径小，主钉近端直径亦小开口容易，降低医源性骨折风险42可编辑课件PPT双钉vs.单钉生物力学研究：稳定性骨折，单双钉相同不稳定骨折，双钉抗疲劳、抗髋内翻、抗旋转更强201443可编辑课件PPT髓内钉：双钉vs.单钉临床研究GammanailPFN200444可编辑课件PPT髓内钉：长钉vs.短钉短钉：大腿痛骨折长钉：前侧皮质穿出45可编辑课件PPT髓内钉：长钉vs.短钉在更进深入的研究结果出现前目前的共识：长钉适用于：1需要更长的植入物工作长度时，即，粉碎性骨折延伸至粗隆下区，以及逆粗隆间骨折2需要保护整个股骨干时，即，严重骨质疏松、已知转移病灶、或怀疑股骨病理性骨折46可编辑课件PPT髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉传递载荷方式，取决于骨折类型及骨折复位情况远端锁定与皮质接触，载荷经皮质传递与皮质接触不充分，载荷经锁钉传递A骨折愈合B植入物失效远端非锁定：载荷经皮质传递47可编辑课件PPT髓内钉：远端锁定vs.非锁定远端锁定优点：提供轴向及旋转稳定性维持骨长度预防肢体短缩允许早期负重48可编辑课件PPT髓内钉：远端锁定vs.非锁定反方不锁也行49可编辑课件PPT髓内钉：远端锁定vs.非锁定50可编辑课件PPT髓内钉：远端锁定vs.非锁定51可编辑课件PPT髓内钉：远端锁定vs.非锁定52可编辑课件PPT神准的瞄准器DTD远端瞄准问题53可编辑课件PPT在更进深入的研究结果出现前目前的共识：远端宜锁定尤其是：粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下区骨质疏松股骨髓腔宽大髓内钉：远端锁定vs.非锁定LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable54可编辑课件PPT髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉201055可编辑课件PPT髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉201156可编辑课件PPT髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉201557可编辑课件PPT工欲善其事，必先利其器下篇：植入物之正确使用58可编辑课件PPTCase159可编辑课件PPT63岁，女性自行车摔伤无血管、神经症状60可编辑课件PPT术后X线片术后1个月，完全负重61可编辑课件PPT术后6周62可编辑课件PPT失效原因分析复位质量植入物选择植入物应用……螺纹设计接触面大，抗切出拉力螺钉防旋钉防止拉力钉旋转动力加压防止拉力钉向内侧位移

植入物64可编辑课件PPT

手术技术65可编辑课件PPTBaumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)‘95可控因素之植入物位置IncreasingTAD->RiskofCutOutBaumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)‘95螺钉切出风险与TAD的关系TAD顶尖距＜25mm(20mm)67可编辑课件PPT股骨头中心注意股骨头中心，而非股骨颈中心x可控因素之植入物位置ActaOrthopaedica2013;84(5):453–459Amicro-architecturalevaluationofosteoporotichumanfemoralheadstoguideimplantplacementinproximalfemoralfracturesInsummary,theboneismostdensewiththebeststructuralindicesatthecenterofthefemoralhead,ontheneckaxis,wethereforeconcludethatlagscrewsplacedinthisareawillachieveoptimumfixation.外侧壁缺损内侧壁支撑不足，不稳定内侧骨质薄弱复位不满意，继发髋内翻植入物使用不当螺钉内移原因71可编辑课件PPTCase272可编辑课件PPT74岁，女性；摔伤；无血管、神经症状73可编辑课件PPT74可编辑课件PPT75