贺西1117事故反思

正旺煤业全员素质提升培训教案教学内容授课时间11月17日教学对象科队级以上干部授课人教学目的与要求对贺西11.17事故深层次剖析教学重点与难点通过对贺西11.17事故剖析，对照分析我矿存在问题和解决办法教学过程：集中培训贺西11.17事故反思贺西11.17事故到今天整整一年，贺西11.17事故，正升9.28事故都是发生在我们身边的事故；2015年11月17日17时21分，汾西矿业集团贺西煤矿中嵋芝进风井底由湖南核工业建设有限公司负责的基建工程在施工作业中发生一起瓦斯事故，造成5人死亡、11人受伤，直接经济损失900多万元。贺西煤矿为证照齐全生产矿井，\o"煤矿设计说明"\t"/html/2015/12/01/_blank"设计年生产能力300万吨，属高瓦斯矿井。发生\o"事故管理煤矿事故"\t"/html/2015/12/01/_blank"事故的地点在矿井新建回风井井筒中，井筒4号煤层北马头门与四采区已经沟通，南马头门由湖南核工业工程公司违法转包给没有资质的包工队正在施工。\o"事故管理煤矿事故"\t"/html/2015/12/01/_blank"事故发生的原因是：井筒底部有积水约60米，积水线以上至4号煤层底板约20米空间内瓦斯积聚，施工人员在4号煤层马头门处吊盘上进行电焊作业产生火花引起瓦斯爆炸，吊盘上作业的4名电焊工和1名瓦斯检查工当场死亡，井口11名矿工轻伤。在今年6月全国第15个安全生产月之际，为吸取事故教训、强化安全管控，山西省煤监局、山西省煤炭厅主办，吕梁煤监分局、汾西矿业集团承办，6月7在高阳煤矿举行了贺西煤矿11·17事故警示反思活动，会上贺西煤矿矿长肖海滨提出了七个反问，（1）为什么外工队施工人员能在没有矿上安全许可的情况下擅自开工建设？（2）为什么中嵋芝进风立井井筒吊盘下部积聚的瓦斯扩散至上下吊盘之间就没有发现？（3）为什么会有设备被违规带入井下？（4）为什么外工队作业人员能在没有进行安全培训的情况下上岗？（5）为什么工程转包给无资质的施工队就没有发现？（6）为什么中嵋芝进风立井中央水仓等九项扩建工程项目中标后未明确由谁来跟进统一协调管理？（）7对外工队的安全监管应当由哪些部门负责？同时肖海滨矿长认为，之所以出现这些问题，其直接原因是矿领导班子成员对外工队管理重视不够，没有明确外工队建设施工的管理程序及责任划分，导致外工队进驻以后矿属各单位步调不一致，没有全范围跟进管理；由于缺乏制度约束，导致矿属各部门对外工队管理认识不足，形成了监而不管、管而不控、控而不严的管理空白带；对特殊地点通风管理不到位，导致了瓦斯积聚；综合监管部门对边远地带管理失察，导致特殊作业地带管理上出现真空，没有杜绝违规违章行为。另外肖海滨矿长对事故进行了更深层次的剖析：一是重大事项决策出现缺失，领导班子成员安全风险意识、底线意识不强；二是管理成员责任清单不明，管理存在真空和盲区；三是职能部门管理人员责任缺失，重业务管理，轻安全管理；四是安全监管不到位；五是现场管理责任不明，存在管理盲区；六是作业人员安全意识淡薄，盲目违章操作。会上贺西煤矿总工程师闫志强反思说：“事故会警示我一辈子，也会让我反思一辈子。我希望通过今天这个警示反思教育活动，警示全集团乃至全省所有煤矿，守住底线、不碰红线，严格落实各项法律法规规章制度，抓好井田内井上下每一平方米的各项安全工作。”汾西矿业集团副总经理郝志军在反思会上也做了表态发言，表示汾西矿业一定会深刻汲取贺西煤矿“11.17”事故教训，牢固树立“安全第一”的安全生产管理理念，深刻领会习近平总书记“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的指示精神，牢记李小鹏省长“三个不能过高估计”、“三个越是”讲话精神，对照检查、深刻反思在安全管理中存在的漏洞、思想认识方面的差距，必须摆正安全和生产、安全和效益的关系，强化安全专项整治，提升矿井综合抗灾能力;强化隐患排查治理，提升企业防范事故能力;强化安全检查及责任追究，提升安全监管能力;强化应急救援管理，提升应急响应和处置能力等。严格落实省委、省政府以及两级集团公司各项安全规定、制度，以高度的责任感、使命感和紧迫感，掌握住红线，把握住底线，切实抓好安全生产。当回顾一年来我们的工作，是否真正从这两起事故中接受到教训，我认为并不一定。从集团公司来说今年以来，集团公司又开展了第二轮“大反思、大讨论、大排查、大整改”活动，应该说，文件的内容都是血的教训，特别是在“9.28”事故、“11.17”事故发生后，并开展了反思活动，仍然接二连三出现安全问题，比如和善的问题、南关的问题、中兴的问题、正珠的问题、正中的问题、正善的问题等，我们矿是不是同样也存在类似问题，大家反复剖析并获得认可、形成共识的，核心就是我们在安全管理上出现了盲区死角，所以，出台了18项重点、53个重点区域巡视制度，要求领导干部该上岗要上岗，该上几次要上几次，查的问题要建立台账，便于检查，不要走了形式。正是这条用血的教训换来的制度，在正中存在矿领导不执行，隐患不上台账，不落实，不销号，我们矿是不是也同样存在？我们只有从其他矿发生的问题和事故教训中吸取经验教训，才能搞好我矿的安全生产。贺西事故我们应该吸取什么经验教训，从肖海滨矿长对事故进行了的深层次的剖析中主要有以下几点：事故直接原因是矿领导班子成员对外工队管理重视不够，没有明确外工队建设施工的管理程序及责任划分，形成了监而不管、管而不控、控而不严的管理空白带，对特殊地点通风管理不到位，导致了瓦斯积聚；综合监管部门对边远地带管理失察，导致特殊作业地带管理上出现真空，没有杜绝违规违章行为。现在我矿虽然没有外工队，当有异地施工队伍，异地施工队伍怎么管，就应该是我们考虑的问题了，异地施工队伍存在不好管，管不住的问题，就说明我们的安全管理存在了问题，我们的考核存在了问题，我们的安全监管力度不够，我们不怕存在问题，关键是要及时发现问题，并及时解决问题。对特殊地点通风管理不到位，我们在这方面做的怎么样，我们的通风管理到不到位，存在不存在盲区死角，根据出台了18项重点、53个重点区域巡视制度，我们的领导能不能做到，能不能对下面要求到，是不是存在这方面的问题，在检查中发现我们的领导对重点岗位的检查次数不够，这是碰“红线”的，我们应该反思。重大事项决策出现缺失，领导班子成员安全风险意识、底线意识不强；我们应该回顾一年来的工作，我们作出的一些决策，是不是也有失误？对于把握不准的事，我们该不该共同商量一下，共同作一下决定，避免失误。特别我们要求规程措施必须会审，因为我们审批的规程措施存在很多问题，出过笑话；我们怎么做的，做的怎么样？我们的领导在安全风险、底线意识的认识上是不是把住关了？验收前我们的通风报表总风量长时间不对，我们不能及时发现，井下长时间风量不够没有人管；付井提升绞车制动力不够，刹不住车，集团公司已经下来追责，我们的绞车还在运行提人，我始终都不知道，没有人汇报；是不是反应出我们的领导在安全风险、“红线”意识、底线意识也存在问题，我们该不该反思。管理成员责任清单不明，管理存在真空和盲区；针对以上问题我们应该反思，我矿各单位的责任明确吗？我们发生的每件事能找到责任人吗？地面井下我们的卫生有责任区吗？什么事该谁管能落实到人吗？能落实到人，自己该管的事管好了吗？是职能部门管理人员责任缺失，重业务管理，轻安全管理；我们的职能部门、职能部门管理人员是不是也存在责任缺失，我们的职能部门负到了我们应该负的责任？在自己分管的范围你尽职尽责了没有？你对你部门影响到安全的问题重视不重视？特别我们的探放水工作，在103运输巷的掘进结算过程中发现探放水进尺不够，是不是我们工作的缺失，103运输巷口25kw绞车的护绳长时间不能整改，是不是我们工作的缺失，我们的矿井水处理站土建、设备到现在都落实不了，图纸现在才回来，是不是我们工作的缺失，上周五我们的素质提升培训检查后，要求各分管领导保队，当星期天检查发现下面根本不知道该怎么干，是不是我们的责任也是缺失，我们应该反思。5、安全监管不到位；我们的安全监管能到位吗？领导干部入井信息卡填的信息能不能反应井下的实际情况，对问题提的深度够不够，能不能真正找到井下存在的问题，存不存在应付思想，我们对提出的问题是否都进行了四定，并进行了隐患闭合管理。我们的安监人员能不能盯到位？我们的带班入井能不能确实落到实处？我们安监人员、管理人员的素质能不能达到安全管理的要求，我们应该正确评价一下，我们能不能管了我们的安全。对于领导干部的作风问题，今年多次会上提到，我们的领导干部必须起到模范带头作用，领导起到了模范带头作用，矿区风气好，干部作风正，安全有保证；矿区风气差，干部作风虚，安全就会出问题。在这个问题上，全矿上下各级领导干部务必要发扬求真务实的作风，做到凡事有章可循，凡事有据可查，凡事有人负责，凡事有人监督，凡事都明确由谁负责、向谁负责、负什么责、如何负责、责任如何追究。6、作业人员安全意识淡薄，盲目违章操作。我们的综采、综掘队及辅助队组安全意识到不到位，我们是否能按照规程措施严格执行，我们存不存在习惯性“三违”，职工安全作业的思想观念到不到位，职工岗位行为是否规范，对职工队伍中的不良习惯我们是否能及时制止，对违章行为、违章个人的处罚工作职工能否接受。职工在安全生产上能否牢固树立“安全第一”的理念，“一切为了职工，一切服从安全”的理念，“事故是可防可控”的理念，“不发生事故就是硬道理”的理念，“安全管理无小事，必须严抓细管”的理念；只有人人都重视安全生产、有安全发展的责任感和使命感，能落实安全生产责任制、有遵章守纪保安全的自觉性和主动性，提升业务保安、自保互保、全员保安的能力和素质，才能保证安全。通过以上六方面的反思，我觉得我们每个人，每个部门、每个队组要针对自己的工作进行进行了深层次的反思，要真正寻找自己工作的不足，明确自身职责，认识到了目前所存在的安全管理问题，并制定针对性整改方案和措施。要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地层层传递下去。要将“安全就是命”的根本理念真正让大家深刻认知，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故就意味着伤亡”的意识，做到时刻如履薄冰、时刻如临深渊。要将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为中；真正做到本质安全，不能麻痹大意；我们煤矿不能出事故，也出不起事故，我们要改变传