原发性醛固酮增多症的护理

COMPANY原发性醛固酮增多症的护理目录CONTENT1病例汇报2知识巩固3护理问题与措施4新进展1病例汇报病史汇报基本信息：梅xx，女，59岁主诉：发现血压升高5年。现病史：患者5年前发现血压升高，最高血压达200+/120+mmHg，伴有头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无视物模糊，曾多次就诊我院门诊调整降压方案。1年前于我院内分泌科就诊时，化验提示血钾低，查肾上腺CT提示“右侧肾上腺内侧支结节，考虑腺瘤可能，建议随诊复查。附见：脂肪肝”，诊断为“原发性醛固酮增多症”，建议手术治疗，患者拒绝，予“硝苯地平控释片、厄贝沙坦片、螺内酯片”治疗，自诉血压仍有波动。现为进一步治疗，就诊我院，拟“继发性高血压”收住入院。过敏史：青霉素类抗生素既往个人史2004年阑尾炎手术，2008年右乳腺癌切除术哮喘有过敏性哮喘病史多年，长期服用“复方甲氧那明颗粒”。高血压5年，最高血压200+/120+mmHg，现口服“硝苯地平控释片、厄贝沙坦片”降压。糖尿病有糖尿病病史1年，长期服用“二甲双胍、西格列汀”，血糖控制不详。无家族遗传史体格检查查体：T36.5℃，P69次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，SPO298%，疼痛评分0分。神志清，精神可，口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界无扩大，心率69次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查2022-8-2

我院肾上腺CT：右侧肾上腺内侧支结节，考虑腺瘤可能，建议随诊复查。2023-06-13

肝胆胰脾泌尿系彩超常规检查：脂肪肝右肝囊肿。2023-6-14动态血压检测提示24小时平均血压增高（平均血压：146/96mmHg）；夜间平均血压增高（夜间平均血压：143/95mmHg）；昼夜节律减弱改变。2023-6-15右侧肾上腺内侧支可见一结节样低密度影，边界清，约1.6x1.5cm。左侧肾上腺位置、形态、大小未见异常，密度均匀，周边脂肪间隙清楚，肾前筋膜未见增厚，腹膜后间隙未见肿大淋巴结，腹腔内未见积液征像。辅助检查血化验：白细胞计数

12.9×109/L,糖化血红蛋白7.50%，血清生化:谷丙转氨酶

51.0U/L,谷氨酰转肽酶

249.1U/L,糖7.23mmol/L,,钾

3.56mmol/L,钙1.14mmol/L,尿素

3.55mmol/L,白蛋白42.1g/L,谷草转氨酶25.2U/L。尿常规分析:胆红素

1+,PH6.0。尿微量白蛋白(尿肌酐):微量白蛋白

77.3mg/L,尿白蛋白肌酐比值179.74μg/mg。病情演变6月12日入院，血压波动在140~170/100~105mmHg6月13日完善相关检查化验，血压波动在150~170/90~100mmHg6月14日行三根导管的冠状动脉造影术。术中示：右冠近段30%狭窄，左主干未见明显狭窄；左前降支近段80％狭窄，第一对角支开口50%狭窄；左回旋支中段长病变，最重最重60%狭窄，钝缘支近段80%狭窄。右冠近段50%狭窄，中段30％狭窄。患者要求先行外科手术，暂不行支架植入术。6月15日停吸氧、心电监护治疗，血压波动在130~145/90~100mmHg。6月18日予以出院后入住外科行手术治疗。价值—信仰型态应对-应激型态性—生殖型态角色-关系型态自我感知—自我概念型态认知与感知型态休息-睡眠型态活动-运动型态排泄型态健康感知-健康管理型态营养-代谢型态十一个健康形态平时生活较规律，对本次疾病能积极面对，并配合治疗入院后普食，胃纳一般在家处于母亲、妻子角色，入院后能适应病人角色术后腕关节制动，其余时间自由活动，四肢肌力正常睡眠时间规律，睡眠质量一般积极配合治疗对自身健康关注，面对疾病积极乐观已婚，孩子体健住院期间尿液黄清，大便正常：入院后对治疗配合，家属悉心照顾无入院诊断1.继发性高血压；2.原发性醛固酮增多症性高血压；3.2型糖尿病；4.过敏性哮喘。2护理问题与措施护理问题电解质紊乱：低血钾

与钾离子排泄增加、钠离子吸收增加有关。血压改变：高血压

与钠潴留使血容量增加有关。活动无耐力：与低钾血症引起四肢无力有关有跌倒的危险:与四肢肌无力有关潜在并发症：心律失常、脑卒中、低血糖、高血压危象知识缺乏：缺乏原发性醛固酮的治疗护理相关知识。电解质紊乱：低血钾

与钾离子排泄增加、钠离子吸收增加有关护理措施：动态观察病人的临床表现，及早发现低钾：适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。可进食的患者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。指导患者进食含钾高的食物，如海藻、冬瓜、马铃薯、花生、瘦肉、海带等，大量出汗后，不要马上饮用过量白开水或糖水，可适量饮用淡盐水，防止血钾过低。遵医嘱使用保钾利尿剂。静脉补钾原则：10%氯化钾严禁直接静脉推注，因其短时间内血钾突然升高会造成心跳骤停。注意肾功能及尿量，尿量30~40ml/h以上补钾安全;剂量不可过多，3-6g/日，补钾过程中2~4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾;补钾浓度不可过高：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g;补钾速度不可过快：不超过20~40mmol/h，60滴/分补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。血压改变：高血压

与钠潴留使血容量增加有关。护理措施：观察并记录患者血压变化，高血压是PA最早、最常见的表现,故应重视患者的主诉,且定时监测血压。做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。当患者出现心悸、胸闷、头痛、头胀、恶心等症状时,应立即安抚患者,缓解其紧张情绪。血压升高时遵医嘱应用降压药,并观察患者有无呼吸困难、意识障碍、言语不清、肢体活动障碍等体征,警惕心、脑血管事件的发生。指导患者遵遗嘱按时正确降压药物治疗。密切观察患者用药后的效果及药物副作用。指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。治疗高血压的药物有哪些？1.利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。代表药物：速尿、螺内酯。不良反应：血压下降、脱水、低钾血症。2.B受体阻滞剂：常用的有美托洛尔、卡维洛尔、倍他乐克、心得安。不良反应：主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。3.钙通道阻滞剂（CCB）：有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。主要不良反应：心率增快、面部潮红、头痛。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利。降压起效缓慢、逐渐增强。不良反应时刺激性干咳和血管性水肿。5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）：常用的有氯沙坦，降压作用起效缓慢但持久而稳定。活动无耐力：与低钾血症引起四肢无力有关护理措施：避免劳累及使用排钾利尿剂,防止诱发周期性麻痹。巡视病员时,遇有神志淡漠,软弱无力,下肢沉重,恶心,呕吐,心律不齐时需考虑低血钾,应即给予卧床休息,加以安慰,与医生取得联系,给予适当处理。加强巡视，观察病人肌力恢复情况，备好急救物品，监测心电变化，定时复查血钾浓度及血气分析查看有无酸碱失衡情况及时发现并处理心律失常。嘱病人卧床休息，加强生活护理，做好安全管理，避免跌伤等意外事件发生。有跌倒的危险:与四肢肌无力有关护理措施：嘱患者感到不适时卧床休息，并拉起床栏加强防护加强宣教，让家属予以陪护。潜在并发症：心律失常、脑卒中、低血糖、高血压危象

护理措施：预防并发症加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量、血糖及时做血清钾测定和心电图检查，密切关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生。高血压危象？高血压危象是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到200/120毫米汞柱以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。病人感到突然头痛、头晕、视物不清或失明;恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红;两手抖动、烦躁不安;严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊;更重的则抽搐、昏迷。高血压脑病？高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。任何类型的高血压只要血压显著升高，均可引起高血压脑病，并常伴发剧烈头痛和神智改变，有时会出现肢体活动障碍。随着血压得到迅速而及时的控制，高血压脑病可以完全恢复正常，但如处理不当可留下后遗症，甚至死亡。高血压急症定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高舒张压大于130mmHg和（或）收缩压大于200mmHg伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压合理选择降压药物避免使用的药物：如利血平、强力的利尿降压药。高血压急症治疗（1）治疗原则：静脉用、起效快数分钟－2小时：血压平均下降25％2－6小时：降至160－100mmHg血压达标，治疗原发病及并发症高血压急症处理流程

高血压急症

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建立静脉通路心电监护、监测血压

静滴抗高血压药物

血压速降至安全水平

血压监测2～3天

逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗

长期维持知识缺乏：缺乏原发性醛固酮的治疗护理相关知识。护理措施：护理人员应仔细向其讲解疾病知识及治疗方案，告诉患者保持心情愉悦防止血压骤升而出现不良后果。避免单独外出以防意外。自行监测血压，心率的变化。3知识巩固定义原发醛固酮增多症系因肾上腺皮质球状带的病变，致醛固酮分泌过多而引起高血压、肌无力以及多饮多尿等症状的病症，简称为原醛。肾上腺以外的某些疾病如肝硬化，充血性心力衰竭、肾病综合征以及肾性高血压等亦可引起肾上腺分泌过多的醛固酮，产生类似上述的症状，称为继发醛固酮增多症，简称为继醛。病因肾上腺皮质球状带或异位组织分泌过多的醛固酮所致。临床症状本病女多于男，约2：1，多见于20～40岁，其主要临床症状为高血压、肌无力和多饮多尿。①高血压：是本病的早期症状，多为进展缓慢的良性高血压。血压水平一般在22.7～24.0／13.0～14.7kPa(170～180／100～110mmHg)，常规降压药疗效不佳，病程长者可出现肾、心及脑部并发症。临床症状②低血钾：

由于大量醛固酮促进尿钾排泄过多所致，患者可有肌肉无力、麻痹、软瘫，甚至吞咽和呼吸困难，心电图示低血钾表现，有时出现心律不齐。长期低血钾可造成肾远曲小管空泡变性，肾脏浓缩功能下降，患者出现口渴、多尿、夜尿增多和低比重尿等表现。诊断1.化验检查（1）血生化（2）血浆醛固酮定量升高，肾素或血管紧张素含量低。2.心电图提示低钾，常有期前收缩，QRS波增宽，ST段低平。血钾（低血钾，一般在2—3mmol/L,严重更低。）血钠（高血钠）尿检，尿钾（高尿钾，尿钾大于25—35mmol/L)3.B超检查有重要诊断价值，常可准确显示肿瘤的部位及大小，因价廉可多次重复检查。4.X线检查

CT扫描对本病有很高诊断价值。肾上腺动脉造影也可协助诊断。5.安体舒通治疗试验本病的高血压及低钾，经一般降压药物及补钾治疗均不能改善，但经安体舒通治疗后，症状可很快改善，故安体舒通不仅有治疗作用，而且也是一种重要试验诊断方法。鉴别诊断要点1.原醛与原发性高血压的鉴别：原发性高血压血浆肾素及醛固酮含量均正常。2.原醛与继醛的鉴别继醛血浆肾素或血管紧张素均增高而肌无力及低钾症状较轻。3.有些疾病可致高血压低血钾，但肾素血管紧张素活性不高，血浆醛固酮含量正常：（1）久服甘草制剂者，可有钠潴留，高血压，低血钾，血浆醛固酮含量不高。

2）柯兴氏征，特别是异位分泌ACTH肿瘤患者，可表现为高血压、低钾、血浆皮质醇增高而醛固酮定量正常。

3）17-α羟化酶缺少症，致使肾上腺皮质皮质醇合成障碍，从而促使垂体ACTH促肾上腺皮质激素分泌增加，造成肾上腺皮质增生和醛固酮分泌增多。此症称为“先天性醛固酮症”，罕见。给予地塞米松抑制ACTH，可使血钾上升，血压下降。

4）腺瘤与增生的鉴别如术前能明确诊断，对指导治疗有极大帮助，如经B超、CT等检查仍不能明确诊断则有赖手术探查。治疗1.手术治疗肾上腺皮质腺瘤宜手术摘除，可望获得治愈。如术前诊断不能明确，可取上腹入路，探查双侧肾上腺，如有腺瘤予以摘除，如冰冻切片证实为增生，一般不主张手术，可采用药物治疗。2.药物治疗适宜于双侧增生的病例，可服用安体舒通40～120mg/天，可根据病情摸索出适当剂量长期应用。术前护理（1）观察病情，对症处理：高血压者，每日测量血压2次，遵医嘱应用降压药；低血钾者，遵医嘱给予口服或静脉补钾；如出现手足抽搐等低血钙症状，遵医嘱给药，并定时测定血钙。（2）配合做好重要脏器功能检查及有关临床试验。（3）防止意外：病人有肌肉功能障碍，容易跌倒，故应限制其活动范围，防止意外损伤。（4）遵医嘱给予肾上腺皮质激素、氯化钾和安体舒通等。（5）指导病人选者低钠、高钾饮食。禁食一切腌制品。术后护理1病情观察：（1）严密观察生命体征；（2）观察有无肾上腺皮质功能；（3）监测血中钠、钾、钙含量，及时调整补液的性质和补液量，记录24小时出入量；（4）观察引流液的性状和量，并保持引流通畅。2防治并发症：切口感染，肺内感染，尿路感染。（1）指导患者深呼吸及咳嗽，雾化吸入。（2）保持口腔清洁，会阴部清洁。（3）保持手术切口清洁干燥。健康教育术后定期随访复查B超，血醛固酮，肾功能情况以观察其病情变化，出现头痛头晕心慌恶心等症状应遵医嘱用药，必要时到医院就诊。注意监测血压，血压高时注意安全，防止跌倒，适当运动，3个月内避免重体力劳动。饮食清淡易消化，富含维生素营养均匀的饮食。4新进展新进展手术治疗及效果一侧肾上腺切除术是醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生最优的治疗方法,其与药物治疗相比更经济[14]。有研究者认为[15],腹腔镜肾上