一例脑外伤所致精神障碍合并多种躯体疾病患者的康复过程

一例脑外伤所致精神障碍合并多种躯体疾病患者的康复过程CONTENTS目录一般资料1护理问题2护理目标3护理措施4护理体会5一般资料1第一部分护理个案汇报一般资料姓名：张xx性别：男年龄：71岁入院日期：诊断：1.脑外伤所致精神障碍2.慢性支气管炎3.肺气肿4.高血压1级5.冠心病6.脑萎缩7.胆囊息肉8.腔隙性脑梗死9.肺部感染

患者主因“脑外伤后出现胡言乱语、吹嘘夸大49年余”并感染新冠病毒后伴有咳嗽、咳痰、气短、肺部感染等躯体不适情况既往高血压病史、冠心病、慢性支气管炎、胆囊息肉、脑萎缩、肺气肿病史，在部队服役时有脑外伤史。否认中毒、手术及骨折史；无抽搐发作史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。既往史目前患者在病区内表现较孤僻懒散，不愿与人交流，社会功能衰退迹象明显，患者因感染新冠病毒后致慢性支气管炎、肺气肿等原有呼吸系统疾病加重，出现咳嗽、咳痰，气短，活动后喘促，甚至憋喘等症状，血氧饱和度低于正常范围。先后于当地乡镇医院及县妇幼保健院各住院治疗8天，影像学检查示有肺部感染（具体诊断及治疗不详），患者院外对治疗不配合，入病室后行走困难，需搀扶，患者面色灰暗，自述：头晕，浑身无力，稍微活动便气喘、气促。现病史1月29日11：003月11日自入院以来，患者嗜睡，精神差，睡眠差，饮食一般，二便如常，体重减轻。为求进一步诊治由当地医院转入我科。患者病情减轻，未再出现咳嗽、咳痰、气短等，已能行走自如，生活根本自理。一般资料T36.4℃P92次/分R20次/分Bp106/59mmHg发育正常，营养差，全身皮肤粘膜未见出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颈部无异常，牙齿已大局部脱落。甲状腺无肿大，气管居中。肺部听诊闻及明显痰鸣音各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形。查体一般资料患者意识清，接触主动，定向力正常。对问话答复简单，尚切题，对治疗、护理工作配合，答复以下问题时面带笑容，诉自己头晕、浑身无力。无明显的感知觉障碍，思维松散。情感适切，记忆力、智能、计算力未见明显异常。意志活动减退，自知力局部存在。精神检查一般资料辅助检查患者住院期间化验及检查心肌酶：CK610u/L，LDH375u/L，均高于正常值；血常规-血红蛋白90g/L,轻度贫血；普通C-反响蛋白：43.1mg/L，超敏C反响蛋白：＞5.0mg/L，均高于正常值。心肌标志物：BNP2438ng/L患者于30日住院期间遵嘱急查血，通过化验室回报结果，遵医嘱给予对症处理。护理评估入院初步评估：日常生活能力评定〔ADL)：20分跌倒高危评分：60分〔高风险〕压疮高危评分：14分〔中风险〕VTE风险评估：4分〔高风险〕一般资料护理问题2第二部分护理个案汇报护理问题营养摄入低于机体需要量与摄入不足、消耗过多有关生活自理能力下降与患者肢体行动不便有关。有噎食的风险与患者牙齿脱落不能正常咀嚼有关。有跌倒坠床的风险与患者年龄、病情及肢体灵活程度等有关。睡眠障碍与躯体因素、年龄等有关。活动无耐力与疾病所致身体虚弱有关。护理目标3第三部分护理个案汇报护理目标使患者营养状态得到改善；1使自理能力恢复2无噎食、呛咳等意外事件发生；3活动量增多5患者睡眠得到改善64无跌倒事件发生；4护理目标护理措施4第四部分护理个案汇报护理措施营养摄入低于机体需要量每周测量体重一次，并记录在体温单上。提供含高蛋白、高热量、高维生素易消化的软饭。每日在三次正餐之间加餐两次。注意饮食卫生，尽量避免腹泻，以免影响营养吸收。患者的贫血得到改善，血红蛋白已达正常值。评价：生活自理能力下降鼓励病人在能力范围内自我料理。定时督促或协助病人洗澡、更衣、理发、刮胡须等定时督促和训练排泄习惯，如定时给便盆，带往厕所。患者已大部分能自我料理，除洗澡仍需协助。评价：有噎食的风险进食时护理人员守护在病人身旁，嘱病人细嚼慢咽。将馒头等放在菜汤里浸泡后再进食。避免辛辣、酸咸、粗糙的食物，食物温度勿过热。让病人在餐厅吃净食物后再回病房，避免私自存饭。患者未发生噎食评价：有跌倒坠床的风险保持地面清洁干燥，提供足够的照明设施。患者活动时专人陪护，嘱患者穿合适衣服、穿防滑鞋。加床挡，防止坠床。墙角包防撞条。将日用品放在患者易取处。患者未发生跌倒评价：护理措施活动无耐力与病人一起制定活动计划，活动循序渐进。保证患者充足休息，协助病人使用辅助工具。患者下肢肌力已慢慢恢复2.18日后每日行走1000步。评价：睡眠障碍减少日间睡眠时间，白天适当活动。护士夜间巡视时做到“四轻”。尿频者睡前不宜多饮水。患者早醒时间较前有延迟，由2:00延迟到3:30分。评价：护理措施护理体会5第五部分护理个案汇报护理体会在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：细心是关键。患者年龄大且躯体疾病复杂，因此护理工作需要十分细心，我们需要做好每一项细节工作，并及时上报病情变化，配合医生制定相应的治疗方案。责任心很重要。我们要认真观察病人的情况，保证患者各项指标符合医疗要求，严格执行医嘱，保证病人按时按量服药及各项治疗，确保病人健康状况持续向好。耐心是必备的。我们要认真倾听病人的需求与心理情感，耐心做好各项护理工