黄疸的鉴别课件

黄疸的鉴别黄疸的鉴别总胆红素：平均每日生成425umol/L，血液中含量不超过20umol/L

34.2umol/L以下阴性黄疸，以上肉眼可见非结合胆红素，游离胆红素，间接胆红素：红细胞-血红蛋白--

胆绿素—胆红素脂溶性，与白蛋白结合，不从肾脏滤过，可透过血屏障，对脑细胞有毒性，转运至肝脏代谢。正常14umol/L以下结合胆红素，直接胆红素：水溶性，占总胆红素20%，因在凡登白试验中阳性得名，能被肾脏透过，一般认为对神经系统无毒性，不能透过生物膜。正常6umol/L以下。结合胆红素从肝细胞排除机制尚不明。排入毛细胆管，胆管，为主动转运过程。肠肝循环，结合胆红素脱氢为尿胆原，肠道细菌作用为粪胆原，10%至20%经回肠末端及结肠回收，经肝静脉回到肝脏，部分转变为胆红素，部分直接排除。黄疸的鉴别胆红素代谢尿胆原，粪胆原，其中10%至20%重吸收转变为胆红素或直接排除，很一部分尿胆原随尿液排除血清非结合胆红素（大部分血红蛋白转变，小部分肝旁路途径骨髓无效造血及肝脏酶代谢转变而来）结合胆红素（在肝细胞线粒体内与葡萄糖醛酸结合）

肝脏黄疸的鉴别黄疸分类高胆红素血症非结合胆红素升高为主非结合胆红素与结合性胆红素升高为主产生过多摄取过少结合障碍溶血血肿门体分流药物等慢性活动性肝病，新生儿，药物，甲亢遗传性疾病，各种酶的缺乏胆道梗阻肝内淤积肝细胞损害肝细胞或毛细胆管排泄障碍肝炎，药物性肝病，妊娠期黄疸等急性慢性大部分为遗传疾病黄疸的鉴别溶血性黄疸发病机制总胆红素升高，其中非结合胆红素80%以上肝脏结合胆红素增高粪胆原，尿胆原增高经肾脏排出尿胆原增高部分回收

血液大量溶血，HB升高网织红细胞增高黄疸的鉴别

临床特点1多有输血，特殊药物，感染，家族遗传病史2急性发作可有寒战高热，腰酸背痛，慢性发作症状轻微3巩膜轻度黄染，呈浅柠檬色4皮肤无瘙痒5可有肝脾肿大6有骨髓增生活跃表现7血胆红素增高，非结合胆红素80%以上8尿胆原增加，急性发作时可有酱油样小便9各种溶血性试验检测黄疸的鉴别正常红细胞裂解为血红蛋白，转变为非结合胆红素血液结合胆红素↑非结合胆红素↑结合胆红素肝细胞坏死坏死肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄均有障碍经肾脏尿胆红素+尿胆原+尿粪胆原↓部分回收部分经肾脏排泄肝细胞坏死性黄疸发病机制黄疸的鉴别

临床特点1多为各种病毒性肝炎，肝硬化，肝癌，败血症等2肝病本身表现3皮肤巩膜呈浅黄至金黄色，皮肤有时瘙痒4尿胆红素及尿胆原增加5肝功能转氨酶升高，凝血时间延长，白蛋白降低，胆碱酯酶活力减低，血脂降低6免疫学检查，病毒性肝炎抗原，线粒体抗体（原发性胆汁性肝硬化）AFP等7肝脏活检及CT，B超等检查助于诊断黄疸的鉴别胆汁於积性黄疸发病机制红细胞老化转变为血红蛋白，转变为胆红素血液非结合胆红素结合胆红素积累返流结合胆红素被阻断尿粪胆原减少或消失尿胆红素增多，尿胆原缺失黄疸的鉴别

临床特点一分类：1肝外胆管阻塞，主要指胆总管，如胰头癌等肿瘤，胆总管结石，胆道蛔虫，2肝内阻塞性胆汁淤积，肝内泥沙样结石，癌栓，华支睾吸虫等，3肝内胆汁淤积，病毒性肝炎，药物性黄疸，原发性胆汁性肝硬化，妊娠所致黄疸。（与肝细胞性黄疸同时存在，现机制尚不完全明确）二临床表现，1肝外梗阻者多有原发病表现

2肤色暗黄，黄绿，绿褐色，升高较明显

3皮肤瘙痒明显

4尿胆红素阳性，尿胆原减少

5大便颜色变淡或陶土色

6肝功能ALP,GGT升高明显，时间长后凝血时间延长，应用维生素K1后可缓解

7影像学检查有助于诊断黄疸的鉴别

先天性非溶血性黄疸Gibert，DubinJohnsonRotor等综合症黄疸的鉴别【伴随症状】伴随症状对黄疸病人的鉴别诊断有重要意义。

1．黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。

2．黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。

3．黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。

4．伴胆囊肿大者，提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。

5．伴脾肿大者，见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。

6．伴腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。黄疸的鉴别实验室检查1胆红素测定，通常肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸患者结合胆红素常大于35%，小于35%时肝外梗阻性黄疸可能不大2尿胆原及尿胆红素3血清酶学，转氨酶为肝细胞损伤最敏感指标，胆汁淤积性黄疸时二酶多正常。重症肝炎时亦可减低，提示预后较差。碱性磷酸酶，分布于肝细胞的血窦侧及毛细血管侧的绒毛上，80%阻塞性黄疸患者ALP明显升高，而转氨酶轻度增高，肝细胞性黄疸的ALT,AST升高明显，而

ALP升高不明显。肝内局限性胆道梗阻（常见于肝癌）

ALP升高明显，转氨酶及胆红素增高不明显。

r-GT,分布于肝细胞毛细胆管一侧及整个胆管系统，在胆汁淤积，肝内合成亢进，肝炎，酒精性肝炎等均升高。

LDH，明显升高多见于肿瘤黄疸的鉴别5血清胆固醇，脂蛋白等，反应肝细胞脂质代谢功能及胆系排泄功能6血浆凝血酶原时间测定7燃料排泄功能试验8免疫球蛋白及AFP慢性肝病及原发性胆汁性肝硬化9自身抗体，多见于自身免疫性肝炎10肝炎系列黄疸的鉴别器械检查1超声2CT，增强CT3磁共振及增强磁共振4ERCP或PTC5胃镜检查，钡餐，PET，肝脏细胞活检，腹腔镜，6治疗试验，肝内胆汁淤积者经应用激素后可胆红素可减低7剖腹探查黄疸的鉴别黄疸的鉴别1.患者田永富，男性，83岁，住院号：2.既往有“冠心病”史多年，有“脑梗死”病史多年，否认“高血压，糖尿病”史，否认药物食物过敏史。否认肝炎结核等传染病史。3..主因“皮肤发黄，尿黄渐加重60余日”入院。患者今年7月初因“腹痛1月小便皮肤发黄1周”入住我科，诊断为梗阻性黄疸，消化道肿瘤可能，予以保肝退黄、抑酸、抗炎治疗后症状无明显好转，后至东方医院就诊，于2010-07-29行“ERCP胆道支架植入术”继之予以抗炎补液等治疗，皮肤黄染较前有所减轻，半月前出现发热，伴畏寒，最高达39.6℃，无呕吐，自服“APC”后体温逐渐降至正常，后患者尿黄及皮肤发黄再次加重，今为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“胆道肿瘤梗阻介入术后”收住我科，病来患者有咳嗽咳痰，有腹部间断疼痛，无腹泻，精神饮食差，睡眠一般，小便深黄，大便颜色变淡，体重下降明显。查体：神清，精神差，平车推入，查体合作，问答尚切题，未见肝脏蜘蛛痣，双耳听力下降，全身皮肤黏膜明显黄染，无出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染明显，口唇微绀，甲状腺无肿大，双肺无干湿啰音，心律不齐，房颤律，第一心音强弱不等，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，移动浊音阴性，Murphy征(-)，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，病理反射未引出。辅检：暂缺1.胆道肿瘤ERCP介入术后重度黄疸2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动黄疸的鉴别入院时检查：总胆红素365umol/L，结合胆红素275umol/L，占70%以上，

LDH正常，ALT正常，AST174U/L，GGT347U/L（73），ALP347U/L

（347），ALB29g/l，胆碱酯酶1254U/L（5000-12000），载脂蛋白降低