血液及造血系统疾病病人的护理课件

貧血病人的護理任務一缺鐵性貧血任務二巨幼細胞性貧血任務三再生障礙性貧血1.識記貧血常見的臨床表現及疾病護理要點。2.識記貧血病人的護理評估要點。3.理解貧血的病因及實驗室檢查。4.學會運用護理程式對貧血病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。5.學會應用貧血病人的常用診療方法和護理要點。學習目標案例導入張女士，33歲，於2006年1月起經常感覺頭昏、乏力，動則心悸、氣促，尤其在乘公共汽車、登樓梯時症狀更顯著，夜間睡眠欠佳。曾在街道醫院就診，給予地西泮、維生素C等口服，症狀未見改善。追問病史，18歲月經來潮，平素月經量多。門診診斷為貧血。專案一貧血病人的護理

提問：貧血主要分為缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血和再生障礙性貧血。在護理過程中，護理人員應如何正確區分這3種貧血？病情評估內容中，病人的哪些病史或生活習慣與疾病的發生發展有重要聯繫？如何指導病人正確用藥？在健康指導中應重點強調哪些內容？專案一貧血病人的護理分析提示張小姐入院後，通過全面收集病人現病史、既往史、臨床表現、輔助檢查結果等進行評估，正確區分3種貧血。同時，評估病人的生活習慣，進行健康教育。根據藥物類型正確指導病人使用藥物。掌握相關併發症，做好病情觀察。專案一貧血病人的護理任務一缺鐵性貧血【概述】缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia）是體內貯存鐵缺乏，導致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。它是貧血中最常見的一種。1.需鐵量增加而攝入量不足2.鐵吸收不良3.鐵丟失過多【病因及發病機制】任務一缺鐵性貧血症狀（1）貧血表現（2）組織缺鐵表現（3）缺鐵原發病表現2.體征

皮膚乾燥、無光澤和角化，毛髮乾枯易脫落，指（趾）甲扁平、脆薄易裂和呈勺狀（反甲）。【臨床表現】任務一缺鐵性貧血血象

典型血象為小細胞低色素性貧血。紅細胞體積較正常小，形態不一，大小不等，中心淡染區擴大。平均紅細胞容積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）值均降低。網織紅細胞正常或輕度增高。白細胞、血小板計數多正常或減低。2.骨髓象

紅系增生活躍或明顯活躍；粒系和巨核系無明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細胞為主，體積偏小、核染色質緻密、胞漿少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現。【輔助檢查】任務一缺鐵性貧血3.鐵代謝

血清鐵低於500μg/L，血清總鐵結合力升高，大於4500μg/L；轉鐵蛋白飽和度降低，小於15%；血清鐵蛋白低於12μg/L，是早期診斷貯存缺鐵的重要依據。骨髓塗片見骨髓小粒中無深藍色含鐵血黃素顆粒；幼紅細胞內鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細胞計數少於15%。4.紅細胞內卟啉代謝

紅細胞游離原卟啉在缺鐵時其值升高，為診斷的一項較靈敏的指標。【輔助檢查】任務一缺鐵性貧血治療要點:明確病因、緩解症狀、糾正貧血和防治復發補充鐵劑包括含鐵豐富的食物及藥物。藥物首選口服鐵劑：硫酸亞鐵每次0.3g，每天3次。口服鐵劑不能耐受，或病情要求迅速糾正貧血等情況可使用注射鐵劑。嚴格掌握注射劑量，避免過量導致鐵中毒。【治療要點】任務一缺鐵性貧血【護理評估】評估病人有無消化道潰瘍出血、腸息肉、腸道腫瘤、月經過多、痔瘡出血等誘因和病因。2.評估病人皮膚黏膜蒼白的程度，有無頭暈，心悸，食欲減退、厭食、胃腸脹氣、舌炎和口腔炎、異食癖、皮膚乾燥等症狀。3.評估實驗室及其他檢查結果，如血常規、骨髓象、鐵代謝等是否異常。4.評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，瞭解病人家庭經濟狀況和社會支持情況。任務一缺鐵性貧血1.活動無耐力

與缺鐵性貧血引起全身組織缺血、缺氧有關。2.營養失調（低於機體需要量）

與鐵攝入不足、吸收不良、需要增加或丟失過多有關。3.知識缺乏

缺乏相關缺鐵性貧血防治知識。4.口腔黏膜受損

與貧血引起口腔炎、舌炎有關。5.有感染的危險與嚴重貧血引起營養缺乏和衰弱有關。【常見護理診斷/合作性問題】任務一缺鐵性貧血【護理目標】病人自感活動耐力增高，並能採取適合於自己的活動方式。2.病人營養狀況改善。3.病人能提高防病治病知識和自我護理能力。任務一缺鐵性貧血【護理措施】1.一般護理（1）休息和活動：貧血症狀嚴重時臥床休息，限制活動，避免突然改變體位後發生暈厥，加強安全護理。貧血伴心悸、氣促時給予低流量吸氧。（2）飲食護理：改變飲食習慣，不偏食，不挑食。進食含鐵豐富、高蛋白、高維生素、高熱量食品是預防和輔助治療缺鐵性貧血的重要措施。口腔炎或舌炎影響食欲者，做好口腔護理，避免進食過熱或過辣的刺激性食物。2.病情觀察

觀察有無失血的可能，如病人的面色、皮膚和黏膜，有無腹痛，腹脹及大便顏色，自覺症狀如心悸、氣促、頭暈等有無改善，定期監測血象、血清鐵蛋白等生化指標。任務一缺鐵性貧血3.用藥護理

遵醫囑對病人進行藥物治療，並注意觀察藥效及不良反應。（1）口服鐵劑的護理1)口服鐵劑最常見的副作用是消化道反應，因此服用鐵劑宜在兩餐之間或飯後，這樣可以減輕鐵劑對胃腸道的刺激。2）鐵劑應用溫開水送服，在服用鐵劑時應多食用一些富含維生素C的蔬菜和水果，或加服維生素C。3）服鐵劑期間，糞便會變成黑色，應告知病人以消除顧慮。4）口服鐵劑治療1周後血紅蛋白開始上升，網織紅細胞數增加，可作為治療有效的指標，約8～10周血紅蛋白達正常之後,貧血得到糾正，仍需繼續服用鐵劑6～8周，以保證體內有足夠的鐵貯存量，防止貧血復發。總療程約3～5個月。【護理措施】任務一缺鐵性貧血3.用藥護理

（2）注射鐵劑的護理1）鐵劑注射宜深，選擇臀大肌肌內注射，注射部位皮膚無硬結紅腫及瘢痕。藥液的溢出可引起皮膚染色，故應避開皮膚暴露部位。經常更換注射部位以促進吸收，避免硬結形成。4）注射鐵劑不良反應除局部腫痛外，尚可發生過敏反應，嚴重者可發生過敏性休克。注射時備好腎上腺素，以便嚴重反應時緊急搶救。因此在注射後10分鐘至6小時內應密切觀察不良反應。（3）鐵中毒的預防與護理急性鐵中毒多發生在兒童，常因誤服或超量服用鐵劑引起。慢性鐵中毒多發生在45歲以上的中老年人群。故應告誡病人嚴格按醫囑服藥，切勿自行加大服藥劑量，或一次大劑量服藥，並嚴防兒童誤服。注射鐵劑時要注意用鐵總量，防止長期服用鐵劑或從食物中攝鐵過多。【護理措施】任務一缺鐵性貧血4.心理護理

應幫助病人及家屬掌握本病的有關知識，講明缺鐵性貧血可能出現的一些神經精神系統症狀，在消除病因積極治療後，這些症狀會很快消失，以解除病人的心理障礙。健康指導

（1）預防缺鐵性貧血的發生，應重視在易患人群中開展防止缺鐵的衛生知識教育。（2）鼓勵病人在能耐受的活動範圍內堅持身體活動，並逐步增加活動量。（3）正確指導病人服藥，向出院病人說明貧血糾正後繼續口服鐵劑的重要意義，定期門診隨訪，並檢測血象。【護理措施】任務一缺鐵性貧血【護理評價】病人主述頭暈、心悸、氣促等症狀緩解或消失，能耐受一般活動；營養狀況得到改善；掌握有關貧血的防治知識，能採取適當的應對措施；正確服用鐵劑並掌握其使用注意事項；情緒穩定，保持良好的心理狀態。任務一缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血(megaloblasticanemia)是由於去氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血，主要系體內缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等導致DNA合成障礙。本症特點是外周血大細胞性貧血，骨髓內出現巨幼紅細胞系列，細胞形態的巨型改變也見於粒細胞、巨核細胞系列，甚至某些增殖性體細胞。該巨幼紅細胞易在骨髓內破壞，出現無效紅細胞生成。【概述】任務二巨幼細胞性貧血維生素B12和葉酸是細胞合成DNA過程中的重要輔酶，維生素B12和葉酸缺乏可導致DNA合成障礙。1、攝入量不足，需要量增加（1）攝入不足（2）需要增加2、吸收障礙3、利用障礙4、其他【病因及發病機制】任務二巨幼細胞性貧血1.常見症狀有頭暈、乏力，活動後心慌、氣短等貧血症狀。2.少數病人可有輕度黃疸，嚴重貧血者可伴白細胞和血小板減少，偶有感染及出血傾向。3.部分病人可發生口角炎、舌炎而出現局部潰爛、疼痛；舌乳頭萎縮而令舌面光滑呈“鏡面樣舌”或舌質絳紅呈“牛肉樣舌”。4.小兒及老年人常表現腦神經受損的精神異常、抑鬱、嗜睡、易激怒、健忘或反應遲鈍。【臨床表現】鏡面樣舌牛肉樣舌任務二巨幼細胞性貧血1．血象

多數病人Hb＜60g/L，紅細胞大小不均，以數量不等的大橢圓細胞為特徵。中性粒細胞核分葉過多。網織紅細胞減少或正常，也可輕度增多。血小板減少常見，嚴重者可呈全血細胞減少。2.骨髓象

增生活躍，以紅系增生為主，可見各階段巨幼紅細胞。粒細胞亦出現巨型變。骨髓鐵染色增多。3．血清葉酸和維生素B12水準測定

血清葉酸﹤6.81nmol/L可診斷為葉酸缺乏，血清維生素B12﹤75pmol/L可診斷為維生素B12缺乏。4.紅細胞葉酸濃度

﹤227nmol/L，

其意義優於血清葉酸測定。【輔助檢查】任務二巨幼細胞性貧血治療的要點在於明確病因、治療基礎疾病，去除病因、緩解症狀、糾正貧血和防治復發。

補充葉酸治療2.補充維生素B12治療3.其他輔助治療【治療要點】任務二巨幼細胞性貧血【護理評估】評估病人有無甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、溶血性貧血、感染等誘因和病因。評估病人皮膚黏膜蒼白的程度，有無頭暈，心悸，食欲減退、厭食、胃腸脹氣、舌炎和口腔潰瘍等。評估實驗室檢查結果，如血常規、骨髓象、葉酸、維生素B12等是否異常。評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，瞭解病人家庭經濟狀況和社會支持情況。任務二巨幼細胞性貧血活動無耐力

與貧血引起全身組織缺血、缺氧有關。2.營養失調(低於機體需要量)

與葉酸、維生素B12攝入不足、吸收不良、需要增加有關。3.感知改變

與維生素B12缺乏引起神經系統損害有關。【常見護理診斷/合作性問題】任務二巨幼細胞性貧血【護理目標】病人自感活動耐力增高，並能採取適合於自己的活動方式。病人營養狀況改善。病人未發生不安全事件。任務二巨幼細胞性貧血1.一般護理（1）休息和活動（2）飲食護理1）進食富含葉酸、維生素B12的食品2）改變不良的飲食習慣3）改善烹調技術2.病情觀察

觀察病人的面色、皮膚和黏膜，以及自覺症狀如心悸、氣促、頭暈等有無改善，定期監測血象、葉酸、維生素B12等生化指標，判斷藥物的療效。【護理措施】任務二巨幼細胞性貧血3.用藥護理

肌內注射維生素B12偶有過敏反應，應注意觀察，發生過敏反應時立即停藥，給予抗過敏治療。注意觀察藥物療效。嚴重貧血病人在補充葉酸及維生素B12後，血鉀可大量進入新生成的紅細胞，導致血清鉀突然下降。因此，對老年人、有心血管疾患和不能進食者，應注意及時遵醫囑補鉀。4.心理護理5.健康指導給病人及家屬講述營養性貧血的有關知識，說明貧血糾正後，只要堅持合理飲食及藥物治療，一般預後很好，增強病人治療信心，積極主動配合治療。指導病人及家屬採用正確的烹調方法，糾正偏食的不良習慣，戒酒，食用富含葉酸和維生素B12的食物。保證休息和充足睡眠。注意口腔和皮膚的清潔。【護理措施】任務二巨幼細胞性貧血【護理評價】病人主述頭暈、心悸、氣促等症狀緩解或消失，能耐受一般活動；營養狀況得到改善；掌握有關貧血的防治知識，能採取適當的應對措施；正確服用葉酸和維生素B12並掌握其使用注意事項；情緒穩定，保持良好的心理狀態。任務二巨幼細胞性貧血再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）（簡稱再障）是一種獲得性骨髓造血功能衰竭疾病。主要表現為骨髓造血功能低下，全血細胞減少,進行性貧血、出血和感染。【概述】任務三再生障礙性貧血1、病毒感染2、藥物及化學物質3、物理因素

4、其他因素【病因及發病機制】任務三再生障礙性貧血主要表現為進行性貧血、出血、反復感染，但肝、脾、淋巴結多無腫大。急性再障（SAA）起病急、進展迅速，早期表現為出血與感染，隨病程的延長出現進行性貧血，伴乏力、頭暈及心悸等。出血部位廣泛且嚴重。皮膚感染、肺部感染多見，嚴重者可發生敗血症，病情險惡，一般常用的對症治療不易奏效。2.慢性再障（NSAA）此型較多見，起病及進展較緩慢。貧血往往是首發和主要表現。出血較輕，感染以呼吸道多見，合併嚴重感染者少。少數病例病情惡化可演變為急性再障，預後極差。【臨床表現】任務三再生障礙性貧血1．血象

SAA呈重度全血細胞減少,網織紅細胞百分數多在0.005以下,且絕對值﹤15×109/L；白細胞計數多﹤2×109/L，中性粒細胞﹤0.5×109/L，淋巴細胞比例明顯增高；血小板﹤20×109/L。NSAA也呈全血細胞減少，但較SAA的程度輕。2.骨髓象

SAA骨髓增生低下，粒、紅兩系及巨核細胞明顯減少，形態大致正常，淋巴細胞及非造血細胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。NSAA多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅系及巨核細胞減少，淋巴細胞及網狀細胞、漿細胞比例增高，多數骨髓小粒空虛。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。【輔助檢查】任務三再生障礙性貧血治療的目的在於去除病因、緩解症狀、支持對症治療、防止感染和出血。1.支持和對症治療

（1）預防和控制感染（2）止血止血藥、抗纖溶藥等（3）輸血成分輸血（4）保肝治療2.針對發病機制的治療（1）免疫抑制治療抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG），環孢素，大劑量甲潑尼龍，丙種球蛋白。（2）促造血治療1）雄激素：是治療慢性再障的首選藥。2）造血細胞因數（3）骨髓移植【治療要點】任務三再生障礙性貧血評估病人生活和工作環境中是否接觸過有害物質，起病前數周、數月是否服用過易致再障的藥物，是否患過病毒性感染。對育齡期婦女，尚需注意詢問妊娠、生育情況。評估病人就診的原因及主要症狀，患病後是否經過治療及其所用藥物，若應用丙酸睾酮，需瞭解用藥時間、治療效果、用藥後有無不良反應等。評估病人血象、骨髓象等檢查結果。評估病人的心理狀態。年輕女性常由於使用丙酸睾酮引起男性化而煩惱。同時應評估家庭成員對病人所患疾病的認識，對病人的態度及家庭經濟狀況和社會支持系統等。【護理評估】任務二巨幼細胞性貧血活動無耐力

與再障致貧血有關。2.有感染的危險

與粒細胞減少有關。3.組織完整性受損（出血）

與血小板減少有關。4.自我形象紊亂

與女性患者使用雄激素有關。【常見護理診斷/合作性問題】任務三再生障礙性貧血病人能耐受一般活動，生活自理。病人能說出預防感染的重要性，積極配合治療和護理，減少或避免感染的發生。病人能採取正確、有效的預防措施，減少或避免加重出血。病人能正確認識和理解現存身體外形的變化，自覺堅持遵醫囑用丙酸睾酮。【護理目標】任務三再生障礙性貧血1.一般護理（1）休息和活動（2）飲食護理（3）輸血護理病情觀察

注意病人的生命體征變化及有無感染情況，嚴密觀察有無體溫升高、脈搏增快、呼吸頻率和節律改變、血壓下降等。觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀點、瘀斑；觀察有無口腔或視網膜出血、血尿發生；對血小板低於10×109/L，主訴頭痛、嘔吐、視力模糊的病人應注意檢查瞳孔變化及有無合併顱內出血的危險。【護理措施】任務三再生障礙性貧血3併發症的護理（1）感染1）病室環境清潔衛生，定期紫外線空氣消毒及早晚開窗透氣，限制探視，防止發生交叉感染。白細胞計數過低時進行保護性隔離。2）嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作技術。3）加強基礎護理，預防各種感染。4）遵醫囑合理使用抗感染治療。（2）出血1）做好心理護理，減輕緊張、焦慮情緒。2）出血期病人臥床休息，根據出血部位不同給予相應措施。3）各種操作應動作輕柔，防止組織損傷引起出血。儘量避免肌內注射，實行穿刺後壓迫局部或加壓包紮止血。4）避免刺激性、粗、硬食物。5）保持大便通暢，避免用力排便。【護理措施】任務三再生障礙性貧血4.用藥護理

（1）免疫抑制劑1）應用ATG和ALG治療前需作過敏試驗；用藥過程中用糖皮質激素防治過敏反應;靜脈滴注ATG不宜過快,治療過程應注意觀察藥物不良反應。用藥期間應注意保護性隔離，預防出血和感染。2）環孢素需要長期維持治療，應定期檢查肝、腎功能，觀察有無牙齦增生及消化道反應，使用時需要定期進行藥物濃度監測。3）應用糖皮質激素時可有醫源性腎上腺皮質功能亢進，機體抵抗力下降易誘發感染。（2）雄激素1）常見不良反應有痤瘡、毛髮增多等症狀，女病人有停經、乳房縮小等男性化表現。用藥前應向病人說明藥物停後症狀可消失，以消除疑慮。2）使用丙酸睾酮注射部位常可形成硬塊，甚至發生無菌性壞死。故需深部緩慢分層注射，並注意輪換注射部位，經常檢查局部有無硬結。發現硬結及時理療，以促進吸收，防止感染。（3）造血生長因數【護理措施】任務三再生障礙性貧血健康指導（1）治療指導（2）生活指導（3）疾病知識指導（4）自我防護【護理措施】任務三再生障礙性貧血病人活動後頭暈、心悸、氣促等症狀減輕或消失，能耐受一般活動，生活能自理。掌握有關貧血、感染、出血的防治知識，能採取正確、有效的應對措施。能正確認識和理解現存身體外形的變化，自覺堅持遵醫囑用丙酸睾酮。情緒穩定，保持良好的心理狀態。【護理評價】任務三再生障礙性貧血1.識記白血病的主要分型及治療方法。2.識記白血病的主要臨床表現及護理要點。3.理解白血病常見疾病病因及實驗室檢查。4.學會運用護理程式對白血病病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。學習目標案例導入周先生，23歲，職員。2周前無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.8℃，不伴發冷寒戰，自覺咽部不適，咳嗽，咯少量白黏痰，伴全身乏力、面色蒼白、頭暈、活動後心慌氣短，於5天前出現鼻出血，牙齦出血。體檢查：體溫39.3℃，心率110次/分。重度貧血貌，全身皮膚可見散在分佈出血點，兩側頸部分別觸及兩個腫大淋巴結，質地中等，無觸痛，光滑無粘連。結膜、口唇蒼白，咽部充血，兩側扁桃體腫大。肝肋下2cm，無壓痛，脾未觸及。血象：白細胞24.8×109/L，血紅蛋白53g/L，血小板16×109/L，幼稚細胞80%。骨髓象：有核細胞增生極度活躍，粒系高度增生，以早幼粒細胞為主，占78.5%；成熟紅細胞大小及形態無明顯異常。診斷為急性早幼粒細胞白血病Ｍ3。專案二白血病病人的護理

提問：白血病主要出現什麼樣的臨床表現？重點觀察哪些病情變化？病情評估內容中，病人的哪些病史或生活習慣與疾病的發生發展可能有重要聯繫？白血病的健康指導應重點強調哪些內容？專案二白血病病人的護理分析提示病人入院後，通過全面收集現病史、既往史、臨床表現、輔助檢查結果等進行評估及病情觀察，並確定護理問題及診斷，制訂護理計畫及實施護理措施，進行護理評價。專案二白血病病人的護理專案二白血病病人的護理【概述】

白血病(leukemia)是由於造血系統中某一系列細胞的異常腫瘤性增生，並在骨髓、肝、脾、淋巴結等各臟器廣泛浸潤，外周血中白細胞有質和量的異常，紅細胞和血小板數量減少，從而導致貧血、出血、感染和浸潤等臨床表現的造血系統惡性腫瘤性疾病。根據白血病細胞的分化成熟程度，可將白血病分為急性和慢性兩大類。根據受累細胞系，AL分為急性髓系白血病（acute

myeloid

leukemia，AML）和急性淋巴細胞白血病（acute

lymphoblastic

leukemia，ALL）；而CL則主要分為慢性粒細胞白血病（chronic

myelogenous

leukemia，CML）（慣稱慢粒）和慢性淋巴細胞白血病（chronic

lymphocytic

leukemia，CLL）（慣稱慢淋）等。白血病的病因目前尚不完全清楚，但可能與下列因素有關。放射因素化學因素病毒因素遺傳因素【病因及發病機制】專案二白血病病人的護理【臨床表現】---急性白血病

發熱出血貧血白血病細胞增殖浸潤表現（1）肝、脾、淋巴結腫大（2）骨骼和關節疼痛（3）牙齦增生、腫脹（4）中樞神經系統白血病專案二白血病病人的護理【臨床表現】---慢性白血病

整個病程可分為慢性期、加速期和急變期。1.慢性期：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕。2.加速期：發熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現貧血、出血、脾持續或進行性腫大。3.急變期：為終末期，表現與急性白血病類似。專案二白血病病人的護理血象骨髓象是確診白血病的主要依據。血液生化腰椎穿刺【輔助檢查】專案二白血病病人的護理目前國內外白血病的治療主要以支持治療、多藥聯合化學治療為主。1.一般治療包括防治感染、改善貧血、防治出血、防治尿酸性腎病、維持營養。2.化學治療目前多採用聯合化療。（1）急性白血病①誘導緩解：是指從化療開始到完全緩解（CR）階段。其目的是迅速大量地殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血功能，使病人的症狀體征消失，血象和骨髓象基本恢復正常，達到完全緩解。②鞏固強化治療：鞏固強化的目的是繼續消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發，延長緩解期，爭取治癒。【治療要點】專案二白血病病人的護理（2）慢性白血病應著重於慢性期的治療。慢粒首選羥基尿治療，目前臨床慢粒伴有pH染色體陽性病人常採取口服甲磺酸伊馬替尼（格列衛）進行靶向治療，取得良好效果。慢粒急變時按急性粒細胞白血病化療方案治療。慢淋早期不必急於治療，進展期最常用的藥物是苯丁酸氮芥和氟達拉濱，後者較前者效果更好。3.放射治療中樞神經系統白血病，可做頭顱和脊髓放射治療。4.造血幹細胞移植是目前被普遍認可的根治性標準治療。【治療要點】專案二白血病病人的護理評估病人是否在職業及居住環境中有長期接觸放射物質或化學毒物史。評估病人皮膚、黏膜有無出血點，口唇、甲床是否蒼白等出血、貧血症狀。評估病人有無發熱、寒戰；有無齒齦增生及口腔潰瘍，有無肛周膿腫等感染症狀。評估病人肝、脾大小、表面是否光滑、有無壓痛；淺表淋巴結大小、部位、數量、有無壓痛等，胸骨、肋骨、軀幹骨及四肢關節有無壓痛。瞭解病人血象、骨髓象、血液生化檢查結果有無異常。評估病人的心理狀態。家庭成員是否能正確處理突來應激，以及家庭經濟狀況等。【護理評估】專案二白血病病人的護理活動無耐力與長期、大劑量化療、白血病引起代謝增高及貧血有關。有感染的危險與粒細胞減少、化療使機體免疫力低下有關。預感性悲哀與患白血病和感受到死亡威脅有關。營養失調（低於機體需要量）

與機體代謝亢進有關。潛在併發症中樞神經系統白血病、化療藥物副作用、尿酸性腎病。有受傷的危險（出血）

與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關。【常見護理診斷/合作性問題】專案二白血病病人的護理病人能認識到飲食營養的重要性，體重維持在正常範圍內，體力恢復，生活自理。病人能說出預防感染的重要性，減少或避免感染的發生。病人能正確對待疾病，悲觀情緒改善或消除。病人能採取正確、有效的措施預防出血；能說出化療可能出現的不良反應，積極配合治療；不出現其他併發症。【護理目標】專案二白血病病人的護理1、一般護理（1）休息與活動（2）飲食護理2、病情觀察3、感染的預防及護理【護理措施】專案二白血病病人的護理4、用藥護理（1）化療不良反應及護理局部反應：目前臨床上都採用留置CVC、PICC、PORT中心靜脈導管。骨髓抑制：任何化療藥大劑量均可引起嚴重的骨髓抑制，多數化療藥抑制骨髓至最低點為化療後7～14天，恢復時間為之後的5～10天。消化道反應：大部分化療藥可引起噁心、嘔吐、納差等反應。肝腎功能損害：定期監測肝、腎功能情況。其他：長春新堿可引起末梢神經炎、手足麻木感。柔紅黴素、阿黴素、三尖杉堿類藥物可引起心肌及心臟傳導損害，用藥時應緩慢，定期復查心電圖。馬利蘭長期使用可出現皮膚色素沉著、精液缺乏及停經、肺纖維化等。（2）口腔護理（3）預防尿酸性腎病（4）鞘內注射化療藥的護理【護理措施】專案二白血病病人的護理專案二白血病病人的護理5、心理護理6、健康指導（1）生活指導：保持良好的生活方式；保證充足的休息和營養；保持樂觀的情緒。指導病人注意個人衛生，避免去人多擁擠的地方，經常檢查口腔、咽部有無感染，學會自測體溫。應預防和避免各種創傷。（2）疾病知識指導：指導病人按醫囑用藥，說明堅持鞏固強化治療可延長白血病的緩解期，有利於延長生存期。定期門診復查血象，發現出血、發熱及骨關節疼痛應及時就醫。【護理措施】病人能耐受一般活動，生活能自理。病人能說出預防感染的重要性，積極配合治療及護理，未發生感染。病人能描述引起或加重出血的危險因素，積極採取預防措施，避免出血加重。病人能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除。病人瞭解化療藥物治療可能出現的副作用，主動配合治療，積極採取應對措施。白血病緩解期或慢性期得到延長。【護理評價】專案二白血病病人的護理1.識記淋巴瘤主要分型及治療方法。2.識記淋巴瘤常見症狀、體征及護理要點。3.理解淋巴瘤常見疾病的病因及實驗室檢查。4.學會運用護理程式對淋巴瘤病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。學習目標案例導入張女士，42歲。6個月前發現右頸部圓形腫塊，約2cm大小，邊界清，無發熱，無壓痛。遂於外院行右頸部淋巴結切除活檢術，病理檢查提示：（右頸部）淋巴結霍奇金淋巴瘤，混合細胞型。CT檢查提示：兩側下頸部及上縱隔淋巴結腫大，並與食管上段分界不清。PETCT檢查，發現病人腎上腺、頸部等均有累及。確診為霍奇金淋巴瘤。專案三淋巴瘤病人的護理

提問：護理人員應如何正確區分兩種淋巴瘤及淋巴瘤的分期？確診淋巴瘤的常用輔助檢查方法有哪些？淋巴瘤主要的治療方法是什麼？常用的化療方案有哪些？如何做好化療期間的護理？在健康指導中應重點強調哪些內容？專案三淋巴瘤病人的護理分析提示張女士入院後，通過全面收集現病史、既往史、臨床表現、輔助檢查結果等進行評估，確診病人屬於何種類型的淋巴瘤並正確判斷病人處於第幾期。根據病人使用的化學治療方案指導病人如何預防及處理化學治療期間出現的各種不良反應。同時，評估病人的心理狀況及社會支持系統，針對性地進行健康教育。專案三淋巴瘤病人的護理專案三淋巴瘤病人的護理【概述】淋巴瘤(lymphoma)是起源於淋巴結和淋巴組織的免疫系統惡性腫瘤。通常以實體瘤形式生長於淋巴組織豐富的器官中，以淋巴結、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。按組織病理學改變淋巴瘤可分成霍奇金淋巴瘤（Hodgkin'slymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin'slymphoma，NHL)兩大類。1、感染因素：

常見有EB病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人皰疹病毒（HHV）、幽門螺桿菌等。2、免疫功能低下3、環境因素及職業暴露4、遺傳因素【病因與發病機制】專案三淋巴瘤病人的護理1.全身症狀HL的發熱、盜汗和消瘦（6個月內體重減輕10%以上）症狀較多見。其次是皮膚瘙癢和乏力。2.淋巴結腫大多以無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結腫大為首見症狀，其次為腋下、腹股溝淋巴結腫大，以HL多見。深部淋巴結腫大可引起壓迫鄰近器官的症狀。3.淋巴結外受累【臨床表現】專案三淋巴瘤病人的護理根據病變範圍不同，可將淋巴瘤分為四期。Ⅰ期：病變僅局限於一個淋巴結區（Ⅰ）或淋巴結以外單一器官（ⅠE）。Ⅱ期：病變累及橫隔同側兩個以上淋巴結區（Ⅱ），或橫隔同側一個淋巴結區及一個器官（ⅡE）。Ⅲ期：病變累及橫隔上下兩側淋巴結區（Ⅲ），可伴有脾累及（ⅢS），淋巴結以外器官局限性受累（ⅢE），或脾與局限性結外器官受累（ⅢSE）。Ⅳ期：病變已侵犯多處淋巴結及淋巴結以外的組織和器官（Ⅳ）。所有各期又可分為：全身無症狀者為A組，有發熱、盜汗、體重減輕等全身症狀為B組。【臨床分期】專案三淋巴瘤病人的護理1.血象和骨髓檢查HL常有輕或中等貧血，少數白細胞輕度或明顯增加，伴中性粒細胞增多。約1/5病人嗜酸性粒細胞升高。骨髓被廣泛浸潤或發生脾功能亢進時，可有全血細胞減少。晚期併發急性淋巴細胞白血病時可呈現白血病樣血象和骨髓象。2.化驗檢查血清乳酸脫氫酶升高提示預後不良。3.影像學檢查B超、X線片、CT等。4.病理學檢查是確診淋巴瘤病理類型的主要依據。【輔助檢查】專案三淋巴瘤病人的護理1.化學治療（1）HL的化學治療：HL早期病例可採用低毒性ABVD方案。（2）NHL的化學治療：治療策略應以聯合化療為主。2.放射治療60Co較為有效。HL早期病例對放射治療敏感，治癒率達80%以上。3.生物治療單克隆抗體干擾素４.造血幹細胞移植大劑量化療聯合自體造血幹細胞移植已經成為化療治療失敗病人的標準治療。５.手術治療合併脾功能亢進者如有切脾指征，可行脾切除術以提高血象，為後繼化療創造有利條件。【治療要點】專案三淋巴瘤病人的護理評估病人有無發熱、盜汗和消瘦（6個月內體重減輕10%以上）、皮膚瘙癢和乏力等全身症狀。評估病人有無無痛性的淺表淋巴結腫大，以及淋巴結腫大引起的壓迫症狀。評估實驗室及其他檢查結果，如血常規、骨髓象、影像學及病理學檢查。評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理不適，瞭解病人家庭經濟狀況和社會支持情況。【護理評估】專案三淋巴瘤病人的護理體溫過高

與疾病本身或感染有關。營養失調（低於機體需要量）與持續高熱或放化療有關。有皮膚完整性受損的危險與放療引起局部皮膚損傷有關。有感染的危險與放、化療使機體免疫力低下有關。焦慮

與疾病反復發作、病程遷延或出現併發症有關。【常見護理診斷/合作性問題】專案三淋巴瘤病人的護理病人體溫下降或恢復正常病人掌握飲食的注意事項病人未發生與放療有關的皮膚損傷病人體溫正常，無感染症狀病人情緒穩定，得到家屬及社會支持【護理目標】專案三淋巴瘤病人的護理1.一般護理（1）休息和活動（2）高熱護理（3）飲食護理2.病情觀察（1）觀察全身症狀（2）觀察淋巴結腫大所累及的範圍、大小。（3）觀察有無深部淋巴結腫大引起的壓迫症狀（4）觀察有無骨骼浸潤，警惕病理性骨折、脊髓壓迫症的發生。3.化療不良反應的護理（1）噁心、嘔吐（2）口腔潰瘍（3）尿痛、尿頻、血尿（4）脫髮（5）骨髓抑制（6）防治感染

【護理措施】專案三淋巴瘤病人的護理4.放療後皮膚護理（1）局部皮膚的觀察（2）局部皮膚護理（3）放射損傷皮膚的護理5.心理護理6.健康指導（1）疾病知識指導（2）生活指導（3）定期隨訪

【護理措施】專案三淋巴瘤病人的護理病人掌握淋巴瘤的相關知識，能採取適當的措施，應對放化療的不良

反應。情緒穩定，保持良好的心理狀態。【護理評價】專案三淋巴瘤病人的護理1.識記多發性骨髓瘤的主要治療方法。2.識記多發性骨髓瘤的臨床表現及護理要點。3.理解多發性骨髓瘤的病因及實驗室檢查。4.學會運用護理程式對多發性骨髓瘤病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。學習目標案例導入李先生，49歲，職員。病人6個月前出現腰痛伴左下肢放射性痛，行走後加重，伴左下肢麻木感及無力感，下蹲休息後可緩解。外院就診後擬診為“腰椎椎間盤突出症”，曾予保守治療，但未見明顯好轉，遂於我院行腰後路減壓融合內固定術+第5腰椎占位活檢術。病理學檢查提示多發性骨髓瘤。專案四多發性骨髓瘤病人的護理

提問：在病情評估內容中，病人存在哪些症狀和體征？如何指導病人適當活動？在護理過程中，病人可能會出現哪些併發症，重點觀察哪些病情變化？專案四多發性骨髓瘤病人的護理分析提示李先生入院後，通過全面收集現病史、既往史、臨床表現、輔助檢查結果等進行評估。同時，評估病人的生活習慣，進行健康教育。根據使用的藥物類型正確指導病人瞭解相關不良反應，掌握疾病相關併發症，並做好觀察。專案四多發性骨髓瘤病人的護理專案四多發性骨髓瘤病人的護理【概述】多發性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種以骨髓中單克隆漿細胞大量增生為特徵的惡性腫瘤。克隆性漿細胞可直接浸潤組織和器官，其分泌的M蛋白導致臨床上的各種表現，以貧血、骨骼疼痛或溶骨性骨質破壞、高鈣血症和腎功能不全為特徵。病因尚不明確，可能與電離輻射、化學毒物、遺傳傾向性、長期抗原刺激和某些病毒感染有關。目前認為MM的發生和發展是一個多步驟過程，其間發生了一系列細胞遺傳學或基因改變。【病因及發病機制】專案四多發性骨髓瘤病人的護理

大部分病人慢性起病，早期可無症狀，隨著疾病進展，骨髓瘤細胞負荷或(和)M蛋白水準逐漸增加，出現各種症狀和體征。1、骨骼破壞2、貧血3、腎功能不全4、高鈣血症5、發熱與感染6、出血傾向7、髓外浸潤8、澱粉樣變性9、多發性周圍神經病變10、高粘滯綜合征【臨床表現】專案四多發性骨髓瘤病人的護理1、血象血片中紅細胞常呈緡線狀排列。漿細胞常＜2%。晚期呈全血細胞減少，血中出現大量骨髓瘤細胞。2、骨髓象最明顯特徵是漿細胞的數量和品質異常。3、組織病理學在骨髓或髓外組織中漿細胞瘤可以呈散在、成片、結節或肉瘤樣增生。與骨髓塗片比較，骨髓活檢更能反應骨髓中漿細胞浸潤程度。4、M蛋白鑒定包括血清和尿中M蛋白的定性和定量。5、生化檢查血清白蛋白減少，肌酐和尿素氮可以升高。6、影像學檢查80%的病人有骨骼損害，脊柱、肋骨、頭顱、肩胛、骨盆和長骨近端最常被累及。【輔助檢查】專案四多發性骨髓瘤病人的護理1.化學治療

多年來常用MP（苯丁酸氮芥+潑尼松）或VAD（長春新堿+多柔比星+地塞米松）為基礎方案治療新診斷MM病人，總有效率達50%～80%，但完全緩解（CR）率+非常好的部分緩解（VGPR）率＜20%，2.沙利度胺（反應停）沙利度胺有抑制新生血管生長的作用，與細胞毒藥物聯合能明顯提高療效。3.骨質破壞的治療雙膦酸鹽抑制破骨細胞，可減少疼痛，部分病人出現骨質修復。放射性核素內照射可以控制骨損傷,減少疼痛。4.硼替佐米為蛋白酶體抑制劑，目前已廣泛用於MM治療。與地塞米松聯合療效有所提高。5.造血幹細胞移植一般認為年齡≤65歲（年輕）的病人接受自體造血幹細胞移植治療安全可行。

【治療要點】專案四多發性骨髓瘤病人的護理1、評估病人骨痛的部位、程度、性質、持續時間，皮膚黏膜蒼白的程度，有無頭暈，心悸，食欲減退、厭食、少尿、無尿等表現。2、評估實驗室及其他檢查結果，如血常規、骨髓象、腎功能等是否異常。3、瞭解病人的心理狀態，同時應瞭解家庭成員對病人所患疾病的認識，對病人的態度及家庭經濟狀況和社會支持系統等。【護理評估】專案四多發性骨髓瘤病人的護理1、疼痛（骨痛）

與多發性骨髓瘤致骨質破壞有關。2、活動無耐力與多發性骨髓瘤致貧血有關。3、知識缺乏與缺乏多發性骨髓瘤相關疾病知識有關。【常見護理診斷/合作性問題】病人骨痛症狀減輕或緩解，未發生病理性骨折。病人能耐受一般活動，生活自理。病人能瞭解相關疾病知識，採取正確、有效的預防措施，減少或避免各種併發症的發生。【護理目標】專案四多發性骨髓瘤病人的護理一般護理病情觀察注意觀察病人有無骨痛及發生的部位、疼痛強度、持續時間等。觀察病人有無轉移症狀，有無病理性骨折、脊髓壓迫症狀。用藥護理遵醫囑對病人進行藥物治療，並注意觀察藥效及不良反應。(1)化療藥物：常見不良反應為骨髓抑制、食欲減退、噁心、末梢神經炎、腹脹、便秘、生殖毒性、致畸作用。（2）硼替佐米：使用期間密切觀察藥物不良反應，如虛弱、噁心、腹瀉、便秘、血小板減少、低血壓、周圍神經病變症狀。（3）沙利度胺：有致畸作用，妊娠婦女禁用。（4）糖皮質激素：可有醫源性腎上腺皮質功能亢進，機體抵抗力下降等，應密切觀察有無誘發或加重感染，有無血壓上升，有無血糖上升，有無上腹痛及黑便，有無骨質疏鬆等。【護理措施】專案四多發性骨髓瘤病人的護理4、心理護理家庭、社會支持至關重要。5、健康教育避免劇烈活動，適當參加戶外活動，避免情緒過度緊張。避免到人多的公共場合，有輕微感染時及時就醫。【護理措施】專案四多發性骨髓瘤病人的護理病人骨痛症狀減輕或消失，未出現病理性骨折；能耐受一般活動，生活能自理；掌握有關貧血、感染、出血的防治知識，能採取正確、有效的應對預防措施；自覺堅持遵醫囑定期化療；情緒穩定，保持良好的心理狀態。【護理評價】專案四多發性骨髓瘤病人的護理1.識記各類出血性疾病的臨床表現及護理措施。2.識記各類出血性疾病的治療要點。3.理解各類出血性疾病的病因及實驗室檢查。4.學會運用護理程式對出血性疾病病人進行正確評估、制訂護理計畫並實施和評價。學習目標案例導入譚女士，28歲，會計。病人2個月前晨起刷牙發現牙齦出血，月經來潮時月經量增多、經期延長，未予重視。1周前出現發熱、咽痛，口服感冒藥後好轉。5天前病人牙齦出血量及月經量較前加重，伴鼻出血及雙下肢散在出血點。血常規：白細胞4.8×1012/L，中性粒細胞75%，血紅蛋白125g/L，血小板14×109/L。診斷為特發性血小板減少性紫癜。專案五出血性疾病病人的護理

提問：護理人員應如何正確區分兩種不同類型的血小板減少性紫癜？病人有哪些臨床表現及轉歸情況？如何指導病人正確用藥？可能會出現什麼樣的併發症，重點觀察哪些病情變化？護士在健康指導中應重點強調哪些內容？專案五出血性疾病病人的護理分析提示譚女士入院後，通過全面收集病人現病史、既往史、臨床表現、輔助檢查結果等進行評估，正確區分兩種血小板性紫癜。同時，評估病人的症狀及體征，進行健康教育。根據藥物類型正確指導病人使用藥物，掌握相關併發症，做好病情觀察。專案五出血性疾病病人的護理任務一特發性血小板減少性紫癜【概述】特發性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)又稱免疫性血小板減少性紫癜（immunethrombocytopenicpurpura），是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病。臨床上分為急性型和慢性型。病因不明，可能與下列因素有關：感染因素免疫因素脾臟因素【病因及發病機制】任務一特發性血小板減少性紫癜【臨床表現】任務一特發性血小板減少性紫癜血象外周血血小板數目明顯減少；血小板體積增大。骨髓象骨髓巨核細胞增多或正常，形態上表現為體積增大、可呈單核、胞品質少、缺乏顆粒等成熟障礙的改變。其他

80%以上的ITP病人血小板相關抗體（PAIg）陽性，緩解期可降至正常值。【輔助檢查】任務一特發性血小板減少性紫癜糖皮質激素作為首選藥物。常用潑尼鬆口服，症狀嚴重者可短期靜脈滴注等效量的地塞米松或甲潑尼龍。脾切除＞50%的ITP病人切除脾後血小板持續地升高至正常水準。免疫抑制劑僅僅適用於對糖皮質激素及脾切除療效不佳或無反應者。靜脈用免疫球蛋白

總有效率為60%-80%。達那唑

多與其他免疫抑制劑合用治療難治性ITP。

【治療要點】任務一特發性血小板減少性紫癜1.評估病人有無感染症狀及近期用藥情況。2.評估病人全身皮膚、黏膜有無出血點，是否聚集形成紫癜；是否有鼻出血、牙齦出血、月經過多等表現。觀察患者有無頭痛、嘔吐等顱內出血表現。3.評估病人有無脾大。4.評估實驗室及其他檢查結果。5.評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，瞭解病人家庭經濟狀況和社會支持情況。【護理評估】任務一特發性血小板減少性紫癜組織完整性受損（出血）與血小板減少有關。焦慮與反復發生出血及病人對疾病的發生、發展及預後不了解有關。潛在併發症：顱內出血。【常見護理診斷/合作性問題】任務一特發性血小板減少性紫癜病人能瞭解疾病知識，預防及避免加重出血。病人能夠敘述引發出血的因素。增強病人自我護理的能力。【護理目標】任務一特發性血小板減少性紫癜1.一般護理預防和避免加重出血的因素。注意皮膚、肛門及會陰部清潔，預防感染。注意經常修剪指甲，避免抓傷皮膚。保持口腔清潔。應給予富含高生物效價的蛋白質飲食。如有胃腸道出血則應禁食。2.病情觀察注意出血部位、範圍、出血量及出血是否停止，有無內臟出血，監測血小板計數等。若病人出現視力模糊、頭暈、頭痛、呼吸急促、噴射性嘔吐，甚至昏迷，提示顱內出血可能，應迅速通知醫生，並配合搶救。【護理措施】任務一特發性血小板減少性紫癜3.用藥護理首選糖皮質激素。用藥期間注意觀察療效及不良反應。避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能的藥物。4.心理護理向病人講述本病為慢性病，易反復發作，幫助尋找誘因，以減少發作，增強治癒信心。5.健康指導向病人及家屬講解引起和加重出血的相關因素。指導病人按醫囑正確服藥，定期復診。【護理措施】任務一特發性血小板減少性紫癜病人牙齦出血，皮膚瘀點等好轉；掌握有關引發或加重出血等的預防知識，能採取適當的應對措施；無內臟出血等併發症出現或被及時糾正；情緒穩定，保持良好的心理狀態。【護理評價】任務一特發性血小板減少性紫癜

過敏性紫癜(allergicpurpura)是一種常見的血管變態反應性出血性疾病。以非血小板減少性紫癜、關節炎、腹痛、腎炎為臨床特徵。常見於兒童，發病以春季為多。【概述】

任務二過敏性紫癜病因不明，感染、食物、藥物、花粉、蟲咬等作為致敏源，使過敏體質的機體產生變態反應，進而引起血管壁炎症反應。本病的主要病理變化是免疫複合物沉積於血管內膜下區域，引起中性粒細胞浸潤和解體，釋放的蛋白水解酶使血管內膜層損傷並斷裂，表現出明顯的血管炎性病理學特徵。【病因及發病機制】任務二過敏性紫癜多數病人發病前1～3周有上呼吸道感染史。１.皮膚症狀皮膚紫癜是本病的主要症狀：紫癜性皮損常呈對稱性分佈；分批出現；一般1～2周內消褪，累積四肢遠端及臀部多見。２.消化道症狀表現為陣發性臍周絞痛，伴壓痛；約半數病人大便潛血陽性，甚至出現血便或嘔血。３.腎臟表現表現為蛋白尿和血尿。４.關節症狀表現為關節及關節周圍腫脹、疼痛和觸痛。【臨床表現】任務二過敏性紫癜本病缺乏特異性實驗室檢查血小板計數、出，凝血時間正常；部分病例毛細血管脆性試驗陽性。當累積腎臟時，可出現血尿，蛋白尿或管型，腎活檢顯示腎小球系膜有IgA沉澱。有消化道症狀者，大多大便隱血試驗陽性。【輔助檢查】任務二過敏性紫癜1、去除致病因素防治上呼吸道感染，驅除腸道寄生蟲，避免攝入可能致敏的食物或藥物。2、一般治療對於輕者，支持治療即可。包括臥床休息，注意水電解質平衡及營養；大便潛血試驗陽性的病人可用流質。3、藥物治療1）對症治療：有蕁麻疹者可用抗組胺藥；腹痛的病人予山莨菪堿解痙止痛；消化道出血者予西咪替丁治療；2）糖皮質激素：對胃腸道血管炎和重型過敏性紫癜有一定療效；3）免疫抑制劑：適用於腎型病人，密切關注血象及不良反應。【治療要點】任務二過敏性紫癜1.評估病人有無感染症狀，近期的飲食、用藥情況及有無過敏原接觸史。2.評估病人有無腹部、關節等疼痛，疼痛的程度、範圍、性質、持續時間。3.評估病人皮膚紫癜的分佈部位、程度，顏色、性質。藥物治療後，瘀點瘀斑是否消退，水腫及疼痛是否減輕，正常飲食後是否會出現腹部不適；正常活動後是否有新的瘀點瘀斑出現。4.評估實驗室及其他檢查結果。5.評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，瞭解病人家庭經濟狀況和社會支持情況。【護理評估】任務二過敏性紫癜有損傷的危險（出血）與血管壁通透性和脆性增加有關。疼痛（腹痛、關節痛）與腹型或關節型過敏性紫癜有關。潛在併發症腎功能損害。知識缺乏缺乏與疾病相關知識。【常見護理診斷/合作性問題】任務二過敏性紫癜

病人出血、疼痛等症狀好轉。病人能夠敘述引發過敏性紫癜的因素。病人自我護理能力增強。【護理目標】任務二過敏性紫癜1.病情觀察評估病人疼痛的性質、部位、程度以及持續時間，有無伴隨症狀。若出現便血應及時測量血壓、脈搏，記錄便血量、腸鳴音。關節型注意觀察關節局部腫、熱、痛情況。2.用藥護理應用糖皮質激素治療的病人，護士應向病人及家屬講明可能出現的不良反應，加強護理，預防感染的發生。用環磷醯胺時應囑病人多飲水，注意觀察小便量及色澤變化。【護理措施】任務二過敏性紫癜3.對症處理病人於安靜舒適的環境，減少周圍環境刺激產生焦慮而加重疼痛。必要時遵醫囑予阿托品以緩解疼痛。關節型病人應保護患病部位，避免外傷，將受累關節放在合適位置，儘量減少活動，以減輕疼痛。4.健康指導應積極尋找過敏原，發現可疑因素應避免再次接觸。參加體育鍛煉，增強體質。花粉季節，過敏體質者減少外出，必要時戴口罩。【護理措施】任務二過敏性紫癜病人出血疼痛等症狀好轉掌握有關引發或加重紫癜過敏原因等的預防知識，能採取適當的應對措施無內臟出血，腎功能損害等併發症出現或被及時糾正情緒穩定，保持良好的心理狀態【護理評價】任務二過敏性紫癜

彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是一種臨床綜合征，以血液中過量凝血酶生成，可溶性纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解為特徵。臨床主要表現為嚴重出血、血栓栓塞、微血管病性溶血性貧血、單個或多個器官功能不全。【概述】

任務三彌散性血管內凝血無論何種因素導致的DIC，其發病的關鍵環節是迴圈中凝血酶生成過量和失去抑制的纖溶酶形成。發病機制：【病因與發病機制】任務三彌散性血管內凝血DIC的臨床表現包括原發病與DIC兩部分的臨床表現。１.出血：急性DIC時，出血往往嚴重而廣泛，部分病人可出現特徵性肢端皮膚“地圖狀”青紫，顱內出血是DIC致死的主要原因。２.微循環障礙：DIC時常出現與失血量不成比例的組織、器官低灌注。輕者表現為一過性血壓下降，重者出現休克。３.血栓栓塞及器官功能不全：DIC可出現全身性或局部性微血栓形成。４.血管內溶血：主要表現為黃疸、貧血、血紅蛋白尿、少尿甚至無尿，血塗片可發現紅細胞碎片或畸形紅細胞。【臨床表現】任務三彌散性血管內凝血1.血液學檢查血常規檢查可以提供急性出血、紅細胞破壞加速、潛在疾病（如白血病）的部分依據。血塗片檢查可發現畸形紅細胞或紅細胞碎片；血乳酸脫氫酶（LDH）增高，結合蛋白降低常常提示微血管病性溶血性貧血。血小板計數減少通常是急性DIC早期且恒定的特點。2.凝血和纖溶機制檢查作為反映DIC凝血和纖溶機制異常的基本實驗包括：血漿纖維蛋白原濃度降低；PT、APTT、凝血酶時間（TT）延長；纖維蛋白降解產物（FDP）和D-二聚體濃度增高。【輔助檢查】任務三彌散性血管內凝血去除病因、積極治療原發病。支持性止血治療包括輸注血小板、新鮮冰凍血漿等。阻斷凝血因數和血小板啟動。當臨床上出現血栓栓塞為主的表現時，可考慮用肝素處理。【治療要點】任務三彌散性血管內凝血1.評估病人有無發生DIC的原發疾病。2.評估病人全身有無出血、微血栓、溶血及腎、肺、腦及胃腸道功能障礙等臨床表現。3.評估實驗室及其他檢查結果。4.評估病人及家屬對疾病的認識程度，病人有無焦慮或恐懼等心理，瞭解病人家庭經濟狀況和社會支持情況。【護理評估】任務三彌散性血管內凝血有損傷的危險（出血）與DIC所致的凝血因數被消耗、繼發性纖溶亢進、肝素應用的副作用有關。組織灌注量改變與DIC造成的微循環障礙以及出血引起迴圈血容量降低有關。氣體交換受損與肺栓塞有關。潛在併發症呼吸衰竭、急性腎衰、多器官功能衰竭。【常見護理診斷/合作性問題】任務三彌散性血管內凝血病人原發病得到控制，DIC症狀緩解【護理目標】任務三彌散性血管內凝血病情觀察

觀察病人生命體征，注意意識狀態的變化，記錄24h尿量，觀察皮膚顏色、溫度和末梢感覺，有無各器官栓塞的症狀和體征。缺氧的護理臥床休息，保持呼吸道通暢，持續低流量吸氧。觀察面色、口唇、甲床等皮膚情況。【護理措施】任務三彌散性血管內凝血3.用藥護理遵醫囑予肝素抗凝和預防低血壓的藥物，維持靜脈輸液，以防止血壓降低後進一步減少末梢迴圈血量。4.健康指導

給病人講解疾病相關知識，使病人主動配合治療。疾病康復期應注意營養，適當戶外活動，提高機體抵抗力，保持良好的情緒，保證充足的休息和睡眠，以促進機體恢復。【護理措施】任務三彌散性血管內凝血

病人原發病得到治療和控制，DIC各併發症得到預防和緩解。

【護理評價】任務三彌散性血管內凝血1.識記血液系統各類診療技術的操作目的。2.學會應用血液系統各類常用診療技術的護理及各類併發症的觀察及處理。學習目標

經外周插管的中心靜脈導管(Peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其導管的尖端定位於上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處的中心靜脈導管。分為單腔、雙腔、耐高壓、三向瓣膜式及末端開口式導管。適用於需要長期輸液治療的病人、缺乏外周靜脈通路的病人、有鎖骨下或頸內靜脈插管禁忌證者、需輸注刺激性藥物的病人、需輸注高滲性或黏稠液體的病人、家庭病床的病人、早產兒及兒童等。【概

述】任務一PICC維護的護理保持導管通暢，觀察導管情況。預防導管感染，預防細菌性靜脈炎。觀察穿刺點及周圍皮膚情況。【操作目的】【操作評估】評估病人穿刺側手臂圍、導管外露長度。評估病人穿刺點及周圍皮膚情況。評估貼膜是否完整，有無捲曲，脫落等。任務一PICC維護的護理【操作前準備】1．病人準備瞭解病史，核對檢查結果，向病人解釋，取得合作。向病人解釋PICC維護的目的。測臂圍，評估導管、穿刺點及周圍皮膚情況。2．用物準備檢查維護用物是否準備齊全。任務一PICC維護的護理【操作中護理】體位準備協助病人取平臥位。卷起袖子，完全暴露維護處。操作

洗手、戴口罩，備3條膠布、由下自上撕敷貼；用消毒棉球擦拭導管周圍的皮膚，然後將正壓接頭取下，用酒精棉球包裹擦拭路厄式接頭15s，將正壓接頭接上，用脈衝式方式沖洗20ml生理鹽水。正壓封管，在注射最後0.5ml生理鹽水時邊注射邊向後拔針。導管露出體外部分採用S形固定，可有效防止導管移動。貼膜應完全粘貼延長管的翼形部分，貼膜和延長管處以一橫二叉三橫方法妥善固定。敷貼更換後標籤上需注明更換日期、時間，操作人姓名。PICC正確固定方法任務一PICC維護的護理1.置管側手臂不可提重物，彎曲動作輕柔，勿用力過大。2.脫衣服時先脫未置管側，再脫置管側手臂，穿衣服時相反。3.沐浴時用保鮮膜纏繞皮膚，以超過置管處敷料上下5cm，緊貼皮膚為宜。選用淋浴，不可盆浴，注意勿浸濕置管處敷料。4.併發症觀察及處理（1）機械性靜脈炎：表現為沿靜脈走向紅、腫、熱、痛等。處理方法：抬高患肢、熱敷、指導病人做握拳運動、外塗藥膏。（2）細菌性靜脈炎：沿靜脈走向出現發紅、腫脹、發熱、疼痛等症狀。病人常有寒戰、高熱等不適。處理方法：預防為主，嚴格遵守無菌操作原則；拔管做細菌培養；遵醫囑應用抗生素。【操作後護理】任務一PICC維護的護理【操作後護理】（3）血栓性靜脈炎：置管側手臂腫脹，臂圍增大、疼痛，皮膚顏色、溫度改變。處理方法：提高穿刺及封管技術；適當活動穿刺側肢體，一旦發生可予熱敷、理療、溶栓、拔管處理。（4）穿刺點感染：表現為穿刺點紅腫、疼痛、有膿性分泌物，無全身明顯症狀。處理方法：嚴格執行無菌技術；及時更換敷料；局部使用抗生素軟膏。（5）導管破裂：沖洗導管時損壞處滲水。處理方法：更換連接器修復導管。（6）導管堵塞：表現為無法沖管；無法抽回血；輸液速度減慢或停止。處理方法：5000U/ml尿激酶負壓抽吸溶栓；溶栓無效應拔管。（7）導管滑脫：可能與導管和連接器未鎖定牢固有關。處理方法：立即攝片，確定導管位置；指導病人制動，防止導管進一步深入體內；儘快使用介入治療方法將導管取出體外。任務一PICC維護的護理

植入式靜脈輸液港(venousportaccess，VPA)，又稱植入式中央靜脈導管系統(centralvenousportaccesssystem，CVPAS)或全埋藏式藥物輸注裝置(drugdeliverysystem，DDs)，是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成。它可以為需要長期及反復輸液治療的病人提供安全、可靠的靜脈通道，減少病人重複做靜脈穿刺的痛苦和風險。【概述】任務二靜脈輸液港技術評估病人病情、意識及合作程度。觀察給藥盒周圍皮膚：有無局部紅斑、水腫、潰瘍、發熱、疼痛等局部感染。詢問上次注射後有無不適，如病人有胸部疼痛、心悸情況則必須行X線檢查，重新評估整個裝置的位置。【操作目的】1.通過脈衝式沖洗導管和正壓封管以保證輸液港的通暢。2.保持注射部位皮膚完整，預防皮膚潰瘍。3.保持無菌，預防感染。4.觀察和處理各種併發症。【操作評估】任務二靜脈輸液港技術1.病人準備向病人解釋，以取得合作。冬天關閉門窗，注意保暖。拉起圍簾，注意隱私保護。2.用物準備六部洗手；戴口罩；檢查用物是否準備齊全。用物包括：治療車、治療盤、無損傷蝶翼針、0.9%生理鹽水100ml、肝素稀釋液（100U/ml）、聚維酮碘消毒液、75%酒精棉球若干、20ml針筒2～3副、10cm×12cm無菌傷口敷料、無菌紗布若干、無菌手套1副，手消毒液、換藥碗、無菌洞巾。【操作前準備】無損傷針任務二靜脈輸液港技術1.協助病人取平臥位，充分暴露輸液港留置的部位。2.六步洗手後，打開換藥碗，戴無菌手套。3.消毒方法：穿刺前以注射座為圓心，先乙醇棉球後聚維酮碘，由內而外，順時針、逆時針交替螺旋形消毒皮膚各3遍，消毒範圍大於敷料的大小。消毒後皮膚充分待幹鋪上洞巾。4.用無菌方式打開的無損傷針、針筒和無菌傷口敷料放於無菌區域內，助手配合操作者抽吸肝素生理鹽水稀釋液及生理鹽水，10ml以上針筒連接無損傷針，排氣並夾閉延長管，5.插針：觸診後，囑病人深吸氣後屏氣，左手以拇指、食指、中指固定輸液港體。右手持無損傷針，斜面背對導管連接口，垂直刺入皮膚，儘量避開前次穿刺針眼，針頭穿過皮膚、脂肪層，當刺入穿刺隔時有滯針感，繼續進針；當針頭穿刺隔後有落空感即可，回抽見有鮮血時丟棄3ml，然後用生理鹽水脈衝方式沖洗輸液港後，夾閉延長管並分離注射器，末端連接肝素帽或者可來福介面。【操作中護理】任務二靜脈輸液港技術6.無損傷蝶翼針的固定：穿刺成功後取開口紗布墊於無損傷針蝶翼下，外面用10cm×12cm敷貼覆蓋針頭及敷料貼。連續輸液時每7天更換一次無損傷針，原則上2天更換敷料，若發現敷料潮濕、鬆動及時更換。7.沖管：輸液進行當中，一般不需要沖管。如若輸注高粘滯性液體應每4小時生理鹽水沖管1次。每天全部液體輸注完畢以後，做1次沖管。方法：換接20ml生理鹽水注射器，用脈衝法沖管後正壓夾管。沖洗過程中觀察病人有無胸悶、胸痛、藥物外滲的現象；然後換接肝素稀釋液（100u/ml）脈衝法緩慢沖管後正壓夾管。8.拔除針頭：左手以拇指、食指、中指固定輸液港體，讓病人做深吸氣後屏住同時拔除針頭；拔針後用無菌紗布局部加壓止血直至局部止血完全，同時密切觀察病人的呼吸、面色及插針部位皮膚情況；檢查針頭是否完整，並保持穿刺點24h密閉。【操作中護理】任