医学-graves病的诊治

Graves病的诊治发病率1989年福州调查10454人，发病率0.57%1999年福州调查3473人，发病率1.09%说明全民加碘后甲亢发病率增加近一倍甲状腺毒症的概念

甲状腺毒症是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合症。甲状腺激素合成↑——甲亢仅甲状腺激素释放↑——非甲亢其他鉴别：¹³¹I摄取率甲状腺毒症类型与发病机理（一）甲亢（¹³¹I摄取↑）

Graves病毒性甲状腺腺瘤毒性多结节甲肿甲状腺癌垂体TSH瘤垂体TSH分泌抵抗THhCG分泌瘤TSH受体的自身抗体腺瘤自主高功能灶性自主高功能灶性自主高功能

TSH↑TSH↑hCG结合TSH受体甲状腺毒症类型与发病机理（二）非甲亢（¹³¹I摄↓）肉芽肿性亚甲炎淋巴细胞性亚甲炎慢性淋巴细胞性甲炎药物性甲炎放射性甲炎外源性TH

卵巢甲状腺肿

储存TH释放同上同上同上同上摄入TH

腺瘤自主高功能GD的病因和发病机制（一）

GD是甲状腺毒症中最常见的类型（约占85%），近年发病率明显增多，为一常见的内分泌疾病。

GD是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，病因和发病机制未明。免疫功能异常抑制性T淋巴细胞功能↓→辅助T淋巴细胞致敏→B淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。

TRAb：兴奋型——TSAb,TGSAb

封闭型——TSBAb,TGBAbGD的病因和发病机制（二）遗传因素部分有家族史同卵双生相继发病达30%~60%GD亲属中患另一自身免疫性甲状腺病↑，TSAb↑

国人中HLA-BW46为本病的相对危险因子感染因素分子模拟：感染因子具有与TSH受体相似的分子结构感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞感染因子诱导T淋巴细胞对自身组织起反应精神因素直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统

GD的临床表现（一）包括：TH↑

、交感神经兴奋性↑→高代谢症群自身免疫异常→甲状腺肿，眼病甲状腺肿与TGSAb，TGBAb有关，可无肿大，可不对称，肿大程度与甲亢程度无关甲状腺血管杂音对诊断及疗效判断具有重要意义甲状腺相关性眼病甲亢本身所致：交感神经兴奋眼外肌群、上睑肌自家免疫所致：淋巴细胞浸润、水肿，球后组织体积↑

50%GD有突眼——二者同时出现：25%

突眼居先：33%

突眼滞后：42%GD的临床表现（二）

少数病人仅有突眼（5%）——甲功正常的GD眼病个别病人突眼伴慢性淋巴细胞性甲炎、原发甲低眼病的严重程度与甲亢程度无关

5%GD有对称性黏液性水肿，常与突眼并存，也可不伴甲亢单独存在，对GD的诊断与突眼具有同等重要意义免疫损害

TH毒性作用营养不良、缺氧不典型临床表现（尤其老年人）和少见的临床表现肝脏肿大肝功受损（转氨酶↑，黄疸）GD的实验室检查（一）对诊断和治疗指导的重要性对结果应全面分析正确判断早期最敏感的诊断指标是sTSHFT3（T3）↑早于FT4（T4），部分病人仅FT3（T3）↑，极少数人仅FT4（T4）↑rT3早期即升高，经治疗最后恢复正常，rT3也是早期诊断的敏感指标FT3（T3）、FT4（T4）正常而sTSH↓为亚临床型甲亢

(注意排除下丘脑-垂体疾病、其他躯体疾病）。可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险↑GD的实验室检查（二）兴奋型抗体TSAb

诊断GD的重要指标（未经治疗者80%~100%阳性）判断病情活动、是否复发有参考价值停止药物治疗的主要指标之一诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标封闭型抗体TSBAb

持续存在高滴度TSBAb提示有可能转变成甲减（20%）TGAb和TPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后多可↓GD的诊断与鉴别诊断功能诊断：根据临床表现和实验室检查注意不典型临床表现正确评价实验室检查结果主要诊断指标为FT3、FT4、sTSH病因诊断：TSAb阳性，结合眼征，弥漫性甲肿鉴别诊断：其他原因所致的甲亢非甲亢的甲状腺疾病非甲状腺疾病GD的治疗碘对甲状腺的作用碘损伤增加甲状腺球蛋白免疫原性直接刺激免疫细胞常见食物含碘量(µg/100g)海带(干):24000黄瓜鱼：12紫菜(干):1800大白菜：9.8发菜(干):1180鸡蛋:9.7淡菜:1000鲜带鱼:8海参:600鲜鲳鱼:6蚶、蛤：240大米:1.4龙虾：60柿子：12.1每公斤加碘盐含70mg碘酸钾(盐业公司1995年标准)抗甲状腺药物治疗（一）临床最常采用

优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永久性甲减缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等相对适应症

甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，严重活动性突眼长期抗甲状腺药物治疗（决定性治疗）仅适宜于GD作用TH机制

抑制合成、TSAb生成、T4→T3转化抗甲状腺药物治疗（二）药物选择

卡比马唑（CMZ）作为甲巯咪唑（MMI）的药物原吸收后全部转化为MMI，用MMI更合理除少数病情严重或甲亢危象者首选丙基巯氧嘧啶（PTU)

外，一般均用MMIMMIPTU血清半衰期3~6h1h24h后抑制甲状腺72.5%28.6%过氧化物酶抗甲状腺药物治疗（三）药物选择

MMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMI浓度显著高于同时测定的血浆中的浓度甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMI剂量有关，而与投药间期或最后一次服药时间无关临床研究显示：MMI15mg1/日、30mg1/

日、10mg3/日、疗效相似，疗效均佳（控制甲亢2~8周），多数病人15mg1/日即可。

≤10mg/日即使延长时间仍有20%病人不能控制。抗甲状腺药物治疗（四）作者例数剂量/方法甲功恢复正常时（周）Shiroozu4215mgx15.5±3.63230mgx15.3±3.15010mgx35.6±3.0Mashio2915mgx16.0±3.82510mgx36.0±2.8抗甲状腺药物治疗（五）抗甲状腺药物治疗（六）

A组：甲巯咪唑10mg3/日（n=29）

B组：甲巯咪唑15mg1/日（n=25）抗甲状腺药物治疗（七）药物选择用MMI治疗优于用PTU

每日1~2次给药：依从性好，适合维持治疗低剂量：副作用少，安全治疗分3个阶段病情控制阶段（1~2月）减药阶段（2~3月）维持阶段（12~24月）起始剂量一般为MMI15~30mg1/日或PTU50~100mg3/日，病情严重或疗效不佳可加大剂量如MMI20mg2/日或

PTU100mg4/日、150mg3/日抗甲状腺药物治疗（八）维持治疗阶段单独治疗-MMI2.5~5mg1/日或PTU25mg~50mg2/日，停药前还可减成更小剂量联合治疗-抗甲状腺药物加倍，伴L-T450µg/日左右联合治疗可提高长期缓解率加大抗甲状腺药物剂量：功能上去除甲状腺，减少应激的影响加大了对自身免疫的抑制联合用L-T4：可抑制TSAb（甚至有人主张停用抗甲状腺药物后，继续单用小剂量L-T4至少半年）抗甲状腺药物治疗（九）联合治疗适用于

青、中年病程长难停药应激多复发限碘不严格TSAb持续强阳性甲状腺中度大WBC无↓倾向有眼征ALT无↑倾向

T3↑占优势近年对加用L-T4的合理性提出质疑治疗初期可加用β肾上腺素能受体阻滞剂

迅速控制交感神经兴奋症状抑制T4→T3抗甲状腺药物治疗（十）不存在提示停药的绝对指标，符合以下条件方可考虑停药：疗程1.5年以上甲功正常，sTSH正常

TSAb转阴抗甲状腺药物剂量已减至很小以下特点提示停药后易复发：甲状腺肿大较明显治疗中难缓解

sTSH持续低TSAb持续阳性停药第一年内每3个月随访一次，以后每年随访一次复发率高，主要发生在停药后3月~1年内获长期缓解的GD中，甲减发生率约20%

抗甲状腺药物治疗（十一）抗甲状腺药物副作用多发生在治疗的前几周至前几个月内（50%1个月内，70%3个月内，90%6个月内），且成剂量依赖性一般副作用：皮疹，白细胞减少，粒细胞减少，关节痛，脱发，贫血，血小板减少减药或停药，加用相关药物，好转后可小心试换另一种抗甲状腺药物严重副作用：重度粒细胞减少或缺乏，严重肝损害，狼疮样综合症一旦发生立即停药，并禁止再用此类药物

抗甲状腺药物治疗（十二）

粒细胞缺乏发生率0.5%，常迅速发生，无逐渐减少过程。咽痛、发热是重要征象狼疮样综合症（多血管炎），多见于长疗程服用

PTU的女患者，主要侵及肺（间质性肺炎、肺出血、呼吸困难）、肾（血尿、蛋白尿、肾功减退），也侵及肝、脾等多脏器，发热、关节肌肉疼痛、皮疹、紫癜等。实验室检查：白细胞增高、C

反应蛋白阳性、IgE升高、抗核抗体阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性较特异放射性¹³¹I治疗（一）放射性¹³¹I治疗（二）

治疗前一般应先用药物控制甲亢（多用MMI）服¹³¹I前3~5日停药

¹³¹I治疗后甲功恢复正常需数月，期间酌情给予抗甲状腺药物治疗（¹³¹I治疗两周后给予）

6个月后仍未缓解者可进行第二次治疗

6个月后方可怀孕主要并发症为永久性甲减，多发生在治疗后一年内（5%~20%），以后每年2%~3%

可能导致突眼恶化，¹³¹I治疗前服用3个月糖皮质激素可预防不增高甲状腺癌和白血病等癌症发生率不影响生育能力，对后代无不良影响主要适用于：甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢长期药物治疗无效或停药复发或有严重不良反应不愿长期服药或¹³¹I治疗禁忌用于：严重活动性突眼合并较严重心、肝、肾、肺疾患，全身状况差妊娠早期及晚期介入栓塞治疗(一)

近年应用于临床的新方法,1994年国外首例报道,我国1997年始用于临床方法:经股动脉将导管送入甲状腺上动脉,缓慢注入与造影剂相混合的栓塞剂,直至血流基本阻断.可放置罗圈以防复发.栓塞完毕后再注入造影剂,若造影剂受阻即表示栓塞成功.

栓塞面积达80%~90%

疗效好、创伤性小、并发症少介入栓塞治疗(二)Graves眼病的治疗(一)

Graves眼病(GO)又称内分泌性突眼、甲亢相关性眼病，是Graves病常见的甲状腺外临床表现

GO是一种与GO既有关联又有区别的器官特异性自身免疫病,其确切机理尚未完全阐明目前GO治疗效果欠佳,严重影响患者生存质量治疗目的:纠正下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常,

保护视力,减轻症状,改善容颜

GO面容

眶内大量肌肉和脂肪组织眼肌表现

GO 正常

恶性眼球突出Graves眼病的治疗(二)Graves眼病的治疗(三)

治疗方案取决于对GO严重性和活动性的评价

GO严重程度评分

程度突眼度(mm)复视视神经受累轻19~20疲劳时出现无症状中21~23凝视时出现视力↓20%~50%

重>23任何时均存在视力↓>50%

严重突眼:≥1项重度指标

≥2项中度指标

1项中度指标+2项轻度指标Graves眼病的治疗(四)GO活动性评分临床表现得分眼痛、眼胀或眼球后压迫感1

向上、向下或向两侧凝视时眼痛1

眼睑充血、发红1

结膜弥漫性充血1

结膜水肿1

出现肿胀的肉阜1

眼睑水肿1

突眼度在1~3个月内增加≥2mm1

近1~3个月内视力下降1

近1~3个月内眼球活动度减少1

得分≥4为活动性GOGraves眼病的治疗(五)

一般性治疗维持下丘脑-