内科护理学课件

1内科护理学2心律失常(CardiacArrhythmia)循环系统疾病病人的护理

指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心脏的传导系统定义窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速:（连续3个以上，房性、房室交界性和室性)扑动与颤动（心房、心室）房室间传导途径异常：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍分类

分类

快速性心律失常“快”缓慢性心律失常“慢”快速性伴缓慢性心律失常“乱”

异常自律性：不适当冲动的发放

触发活动：后除极

折返：是快速性心律失常最常见的发病机制

冲动形成异常发病机制

冲动传导异常胸导联

肢体导联标准十二导联心电图正常窦性心律起源于窦房结成人频率60～100次/分钟P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期0.12～0.20秒窦性心律失常ECG特征：窦性P波，频率＞100次/分钟【窦性心动过速】

ECG特征：窦性P波，频率＞100次/分钟【窦性心动过速】

12【窦性心动过速】

治疗：针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等必要时：

β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

用于减慢心率ECG特征：窦性P波，频率＜60次/分钟【窦性心动过缓】14【窦性心动过缓】

病因：1.常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态2.窦房结病变、急性下壁心肌梗死3.其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸4.药物：应用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等【窦性心动过缓】

治疗：无症状者：通常无需治疗心率过慢致出现症状可用：阿托品麻黄碱异丙肾上腺素心脏起搏治疗ECG特征：窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P-P间距长P-P与窦律周期不呈整倍数关系【窦性停搏或窦性静止】

窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸搏心律病因：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物治疗：同病窦综合征【窦性停搏或窦性静止】

临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡病因：硬化与退行性变、淀粉样变性甲减、纤维化与脂肪浸润窦房结周围神经和心房肌的病变窦房结动脉供血减少迷走神经张力增高某些抗心律失常药物抑制窦房结功能

【病态窦房结综合征】

临床表现：

发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状

---简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。心电图特征：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等【病态窦房结综合征】

21【病态窦房结综合征】

治疗要点：无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察有症状者：接受起搏器治疗慢-快综合征病人发作心动过速：

---起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物房性心律失常ECG特征：P波提前发生，与窦性P波形态不同P波后多见不完全性代偿间歇下传的QRS波群形态通常正常少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）【房性期前收缩】

病因：吸烟、饮酒与咖啡各种器质性心脏病

治疗要点：房性期前收缩：

---无需治疗

---戒除烟酒、刺激性食物有明显症状或因房早触发室上速时可选用：

---β受体阻滞剂、心律平等【房性期前收缩】

临床表现：一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸（简称房早）ECG特征：①心房率通常为150～200次/分钟②P波形态与窦性者不同③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈现2∶1房室传导者常见，但心动过速不受影响④P波之间等电位线仍存在⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞⑥发作开始时心率逐渐加速【房性心动过速—自律性房速】

病因：心肌梗死、COPD、大量饮酒、代谢障碍洋地黄中毒特别是在低血钾时个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年临床表现：可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定

【房性心动过速—自律性房速】

治疗要点：房速合并AVB时，心室率常不太快：无需紧急处理由洋地黄中毒所致、心室率达140次/分钟以上或伴严重心力衰竭、休克时：应紧急治疗非洋地黄中毒引起者：积极针对原发病因治疗；洋地黄

β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗【房性心动过速—自律性房速】

用于减慢心室率ECG特征：①通常有3种或3种以上形态各异的P波，

PR间期各不相同②心房率100～130次/分钟③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室律不规则，最终可发展为房颤【房性心动过速—紊乱性房速】

病因：常发生于COPD或慢性心力衰竭的老年人亦见于洋地黄中毒及低钾血症者【房性心动过速—紊乱性房速】

治疗要点：应针对原发病治疗肺部疾病者给予充足供氧、控制感染停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等维拉帕米和胺碘酮可能有效补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作

ECG特征：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称F波心房率通常为250～300次/分钟②心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定③QRS波群形态一般正常【心房扑动】

病因：心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者

临床表现：往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年房扑心室率不快时，可无症状房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭【心房扑动】

治疗要点：应针对原发病进行治疗

最有效终止房扑方法：同步直流电复律若房扑引起血流动力学不稳定-选择直流电复律或快速心房起搏终止血流动力学稳定者可选用药物治疗-钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率-ⅠA、ⅠC和Ⅲ类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律

消融术可根治房扑持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相互转换者：抗凝治疗

【心房扑动】

ECG特征：P波消失出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350～600次/分钟心室律极不规则QRS波群形态一般正常【心房颤动】

病因：1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等2.正常人:情绪激动、运动或急性乙醇中毒时,房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤临床表现：症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷心室率超过150次/分钟,可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞心脏听诊-第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌【心房颤动】

治疗要点：积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素控制心室率：

-β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄转复和维持窦性心律治疗：

-胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔

-电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）射频消融术抗凝治疗：华法林→INR2.0～3.0【心房颤动】

（CHA2DS2-VASC栓塞评分系统、HAS-BLED出血评分系统）房室交界区性心律失常【房室交界区性期前收缩】

ECG特征：逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期＜0.12秒）、之中或之后（RP间期＜0.20秒）QRS波群一般形态正常交界性期前收缩通常无需治疗ECG特征：心率150-250次/分钟，律齐QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止【房室交界区相关的折返性心动过速】

或称室上速

病因：通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生临床表现：突发突止，持续时间长短不一发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定【房室交界区相关的折返性心动过速】

治疗要点：急性发作期：尝试刺激迷走神经：诱导恶心

Valsalva动作按摩颈动脉窦首选药物:腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮伴心力衰竭者：洋地黄类伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺食管心房调搏术同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治【房室交界区相关的折返性心动过速】

ECG特征：①PR间期短于0.12秒②QRS波群超过0.12秒③QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波④ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反【预激综合征】

【预激综合征】

病因：大多无其他心脏异常征象临床表现：预激本身不引起症状但可发生房室折返性心动过速、房颤、房扑频率过快的心动过速可导致室颤或心衰、低血压【预激综合征】

治疗要点：若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗药物治疗：正向房室折返性心动过速：

---首选腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮心房扑动与颤动伴晕厥或低血压：---立即电复律

---药物：选用普鲁卡因胺或普罗帕酮禁用利多卡因与维拉帕米、洋地黄经导管消融旁路→根治【预激综合征】

室性心律失常ECG特征：P波消失提前发生QRS波群QRS波群宽大（＞0.12秒）畸形（T波与主波方向相反）完全性代偿间歇【室性期前收缩】

室早的类型三联律二联律成对室早多形性室早RonT现象病因：正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等【室性期前收缩】

临床表现：病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关可有心悸、失重感、漏跳感听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失治疗要点：1.无器质性心脏病无明显症状：不必治疗有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因；

药物：β受体阻滞剂、普罗帕酮等2.急性心肌梗死、心肌病并发室早：

胺碘酮、β受体阻滞剂3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早：

应针对改善血流动力学障碍

注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术【室性期前收缩】

ECG特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现

心室率100～250次/分钟QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波【室性心动过速】

病因：1.器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI

其次是心肌病、心力衰竭等2.其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等偶可发生于无器质性心脏病者【室性心动过速】

54临床表现：症状轻重与：发作时心室率、持续时间基础心脏病变和心功能状态非持续性室速（发作持续时间<30秒，能自行终止)：

---通常无症状持续性室速（发作持续时间>30秒，需药物或电复律方能终止）

---可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等

【室性心动过速】

相关治疗原则：有器质性心脏病或有明确诱因者

---首先给予针对性治疗无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响---处理原则同室早持续性室速发作，无论有无器质性心脏病

---均应给予治疗有器质性心脏病的非持续性室速

---应考虑治疗【室性心动过速】

56治疗要点：1.终止室速发作胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮药物治疗无效时同步直流电复律若已发生血流动力学障碍，应迅速施行电复律2.预防复发寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等药物治疗植入式心脏复律除颤器导管射频消融：无器质性心脏病的特发性单源性室速→根治【室性心动过速】

【尖端扭转型室速】

发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转，频率200～250次/分钟可进展为心室颤动或猝死病因：先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、颅内病变、心动过缓治疗：努力寻找和去除导致QT延长的因素试用镁盐、异丙肾上腺素临时起搏禁用ⅠA或Ⅲ类抗心律失常药物ECG特征：正弦波样图形，波幅大而规则，频率150-300次/分钟【心室扑动】

ECG特征：波形、振幅、频率均极不规则【心室颤动】

病因：常见于缺血性心脏病抗心律失常药物，尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起【心室扑动与颤动】

临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失血压无法测到处理：同“心脏骤停与心脏性猝死”房室传导阻滞ECG特征：PR间期＞0.20秒，无QRS波脱落第一度房室传导阻滞ECG特征：PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落；相邻的RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍最常见的房室传导比为3:2或5:4第二度Ⅰ型房室传导阻滞ECG特征：下传的的搏动PR间期固定，可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落第二度Ⅱ型房室传导阻滞ECG特征：心房与心室活动各自独立，P波与QRS波群无关；P波频率大于QRS波频率；QRS波群形态取决于阻滞部位。第三度房室传导阻滞病因：1.正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞2.病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病先天性心血管病、原发性高血压心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等【房室传导阻滞】

临床表现：一度AVB：通常无症状二度AVB：可有心悸与心搏脱漏三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变

---可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰

---严重者：可猝死

---听诊:第一心音强度经常变化，大炮音

针对病因进行治疗一度或二度Ⅰ型AVB心室率不太慢：---无需特殊治疗二度Ⅱ型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍：

---心脏起搏治疗

---无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾【房室传导阻滞】

治疗：

评估：心室率、血压、症状、心律失常类型缓慢性心律失常应对策略有黑矇、晕厥或心率＜40次/分钟无症状，心率＞40次/分钟心理护理协助病因检查、治疗卧床、安全指导监护、（吸氧）卧床休息或限制室内活动埋藏式起搏器护理开放静脉通道(运用提高心室率的药物：阿托品、异丙肾)临时起搏器手术配合及护理健康指导无生命风险或诱因解除窦缓、第一度AVB第二度Ⅰ型AVB窦性停搏、病窦综合征、第三度AVB窦停、第二度Ⅱ型或第三度AVB小结评估：血压、心律失常类型、症状、以前终止的措施快速性心律失常应对策略室上速、房扑、房颤、室速发作时室扑室颤发作时快速性心律失常发作间歇期吸氧、心理护理开放静脉通道准确判断、吸氧基础心肺复苏直至除颤抗心律失常药物的护理病情观察与心理护理药物：（监护）稀释、速度、反应电复律腔内程序刺激开放静脉通道用药护理：肾上腺素继续CPR、电除颤气道与呼吸的维护射频消融术护理ICD植入术护理协助病因检查避免诱发因素术前准备健康指导小结护理活动无耐力与心律失常致心悸或心排血量减少有关

（1）体位与休息（2）给氧（3）制定活动计划（4）用药护理严格遵嘱按时按量给予抗心律失常药物静注时速度宜慢（腺苷除外），一般5～15分钟静滴药物时尽量用输液泵调节速度观察病人意识、生命体征，心率、心律必要时监测心电图，判断疗效和有无不良反应护理（1）评估危险因素

-冠心病、心衰、心肌病、心肌炎、药物中毒等

-电解质紊乱（如低钾）和低氧、酸碱平衡失调等

-配合治疗，协助纠正诱因（2）心电监护（cardiacmonitoring：持续心电监护：心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度警惕：频发、多源性、成对的或呈RonT现象的室早、室速、预激伴发房颤、窦性停搏第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞等（3）配合抢救-留置静脉导管备好抢救药品、除颤器、临时起搏器等一旦发生猝死立即配合抢救潜在并发症：猝死护理有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关

（1）评估危险因素：诱因及先兆

（2）休息与活动：

-频繁发作伴头晕、晕厥或曾有跌倒病史：卧床休息

-避免单独外出，防止意外

（3）避免诱因

-剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等

（4）遵医嘱给予治疗

风湿性疾病，简称风湿病是指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、肌健、滑膜、韧带等以内科治疗为主的一组疾病。73

1．弥漫性结缔组织病RA,SLE2．脊柱关节病强直性脊柱炎

3．退行性变骨性关节炎

4．感染因子相关性风湿热

6．其他纤维肌痛、周期性风湿等

74分类弥漫性结缔组织病

diffuseconnectivetissuedisease

简称结缔组织病，是风湿病中的一大类，除了具有风湿病的肌肉关节病变外，其特点是以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础，可引起多器官系统损害。751.呈发作与缓解相交替的慢性病程2.同一疾病其临床表现个体差异很大3.免疫学异常或生化改变4.治疗效果有较大的个体差异76临床特点[病理]

基本病理变化为结缔组织纤维蛋白样变性、粘液性水肿和坏死性血管炎。特征性病变是:

1．狼疮小体(苏木紫小体):是抗核抗体作用于细胞核所形成的蓝染的圆形或椭圆形物质，为诊断SLE的特征性依据。2．“洋葱皮样”病变:小动脉周围显著的向心性纤维增生，脾中央动脉最明显。3.狼疮性肾炎：均有肾小球、间质、肾小管、血管7778

79三、关节和肌肉关节痛

90%以上，常为先发症状，且常与皮损同时发生，典型的特征为发作性不对称性多关节痛，无畸形四、肾脏最常见：无症状尿改变→水肿、高血压、肾衰→尿毒症→死亡狼疮性肾炎：慢性肾炎、肾病综合征多见

80818283848586★本病以存在多种抗核抗体为其特点，对SLE的敏感性为95%，是目前最佳的SLE筛选试验。但其特异性较低。★抗Sm抗体和抗dS-DNA抗体对SLE的诊断特异性较高。三、补体血清总补体

CH50、C3、C4下降四、皮肤狼疮带试验

用直接免疫荧光技术检查病人的皮肤，在表皮与真皮交界处出现一条局限性免疫球蛋白沉淀带，呈黄绿色，在治疗中，免疫荧光带可随着病情的缓解而消失，因此可用此作为判断疗效的指标之一。

五、其他肾穿刺活组织检查

872009年SLICCSLE分类标准881．非甾体类抗炎药

主要用于发热、关节肌肉疼痛、关节炎、浆膜炎等，而无明显内脏或血液病变的轻症病人、有肾炎者慎用，因能使肾功能恶化。常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、奈普生等。892．抗疟药

氯喹口服后主要积聚于皮肤，能抑制DNA与抗DNA抗体相结合，具有抗光敏和控制SLE皮疹的作用。903．肾上腺糖皮质激素

是目前治疗重症SLE的主要药物，适用于急性暴发性狼疮，脏器受损包括肾、中枢神经系统、心、肺等，急性溶血性贫血，血小板减少性紫疲等。4.免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱5.血浆置换6.中药雷公藤91肾上腺糖皮质激素9293免疫抑制剂环磷酰胺冲击

15mg/kg，加200生理盐水中，缓慢静滴至少1h,4w一次，共6次，3月一次至稳定后一年949596[护理评估]

1．病史

(1)询间与本病有关的病因及诱因，如有无病毒感染、日光过敏、妊娠、药物、精神刺激等。亲属中是否有本病病人。

(2)了解病人起病的时间、病程及病情变化的情况。注意各系统反应。

(3)注意评估病人的心理状态，认识程度、态度以及家庭经济情况等。972．身体评估红斑、溃疡、关节、水肿等

3．实验室及其他检查

(1)血、尿常规检查

(2)抗核抗体、抗Sm抗体和抗双链DNA抗体以及其他自身抗体是否阳性。血补体如CH50、C3含量有无降低等。

(3)皮肤狼疮带试验可协助诊断，肾穿刺活组织检查对治疗狼疮性肾炎和估计预后有价值。

98[常用护理诊断]

1．皮肤完整性受损2．疼痛:慢性关节疼痛3．口腔粘膜改变与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。4．潜在并发症慢性肾衰竭。5．焦虑99[目标]

1．病人皮肤受损减轻或修复。

2．主诉疼痛程度减轻或消失。

3．口腔粘膜溃疡逐步愈合。

4．学会避免加重肾损害的自我护理方法。

5.能接受患病的事实，生理上、心理上舒适感有所增加。

100101【护理措施】（一）一般护理

1.活动期卧床休息，缓解期可适当活动，避免劳累和诱发因素

2.给予充足的营养.高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌食芹菜，香菜，无花果，蘑菇，烟熏食物，无鳞鱼，干咸海产品，避免咖啡，浓茶，辣椒等辛辣食物。（二）病情观察

1.定时测量生命体征、体重，观察水肿程度等

2.严格记录24小时出入量尤其是尿量观察

3.皮肤的温度和颜色，做好皮肤及疼痛的护理。【护理措施】（三）皮肤护理1.保持皮肤清洁、干燥。2.鼓励摄入足够的水分和营养。3.提供预防性的减压设备，避免局部长时间受压。4.指导病人避免接触某些化学制品，必要时须戴手套皮疹的护理1.指导病人避免接触紫外线，如在太阳下使用遮阳伞、戴上保护性眼罩、禁日光浴等。2.指导病人正确使用护肤品。3.正确使用外用药。102（四）关节痛常指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对性分布。

1.协助病人取舒适体位，尽量让关节处于功能位置。2.适当的热敷或理疗。3.使用床上支架支起盖被，避免下肢受压。4.指导病人掌握放松技巧。5.遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。103（五）用药护理

（1）糖皮质激素：宜在饭后服用同时服用保护胃黏膜的药物，服药期间定期测血压，血糖，给予低盐含钾丰富的食物补充钙剂和维生素D3.

（2）雷公藤的不良反应较大，如对性腺的毒性，可发生停经、精子减少，亦有肝损害、胃肠反应、白细胞减少等。

(3)长期应用氯喹可引起视网膜退行性变，应定期检查眼底。

104（四）心理护理了解病人家庭、生活背景及病人的心理需要，耐心解答病人的各种问题等。（五）健康指导

1、疾病知识宣教2、避免诱因

3、生活指导4、出院指导105潜在并发症慢性肾衰竭

(1)休息疾病的急性活动期应卧床休息，以减少消耗，保护脏器功能;预防并发症发生。

(2)营养支持肾功能不全者，应给予低盐、优质低蛋白饮食，限制水钠识障碍者，鼻饲流质饮食。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养。

106[评价]

1．病人自觉避免各种加重皮肤损害的因素，皮损面积逐渐缩小愈合。

2．疼痛程度减轻或消失。

3．能自觉配合口腔护理，保持口腔清洁，口腔溃疡逐渐愈合。

4．未见因休息、饮食不当导致肾功能改变。

5．能接受患病的事实，情绪稳定，主动配合治疗。

107[其他护理诊断]1．有感染的危险与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关。

2．外周血管灌注量改变与血管痉挛有关。

3．疲乏与病情加重、营养不良及贫血等有关。

4．知识缺乏缺乏疾病知识及自我保健知识。

5．潜在并发症狼疮脑病、多系统器官功能衰竭。

108风湿性疾病

类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis，RA)RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎

关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%～0.36%，欧美为1%

60%～70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子概述111病因及发病机理1.病因不清

(1)遗传因素

(2)感染因素一些感染因子被视与RA有关，但均未得到证实。

a.细菌：链球菌、大肠杆菌、类白喉支原体等可引起无菌性关节炎。

b.病毒：EB病毒、风疹病毒、细小病毒等。

RA的基本病理改变

滑膜炎急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：形成许多绒毛样突起，滑膜细胞增生，微血管新生，血管翳形成

释放多种炎性介质与蛋白水解酶等

软骨和骨破坏关节外病变的病理改变

血管的炎症与破坏类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织病理80%患者35～50岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其手的对称性多关节炎最常见腕关节、掌指关节、近端指间关节临床表现

114

手腕膝足和踝肘肩颈椎关节表现晨僵见于95%以上的患者，与炎症所致充血水肿和渗液有关疼痛、压痛发生早，对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。以夜间、晨间及关节起动时明显、稍微活动后减轻关节肿胀

因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形

晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等116关节表现晨僵

患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵持续时间较长＞1h，晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。

117关节表现肿胀近端指间关节、掌指关节和腕关节，梭形改变

近端指间关节肿胀118关节表现关节变形、功能障碍

早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。如不及时治疗，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响活动功能，如握力下降、不能扣纽扣、不能持物、影响蹲站功能、行走困难、影响张口和咀嚼功能等。

关节变形是本病的晚期的表现。

提醒：及时发现症状早期、正规的治疗能使大部分病人避免此类症状梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现1.类风湿结节约20%，晚期出现，多位于关节隆突及经常受压部位的皮下，提示RA病情活动，对称、质硬、无压痛，大小约0.2-3cm，数量不等，也可见于脏器内。2.类风湿血管炎可出现在任何系统。指（趾）、眼、内脏血管临床症状--关节外表现3.肺损害肺间质病变，肺结节样改变，胸膜炎4.心脏损害心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害抗风湿药物可能引起肾损害其它关节外表现7.Fetly综合征RA伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至出现贫血和血小板减少。8.干燥综合征约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征其它关节外表现实验室检查—血液检查血常规轻至中度贫血。活动期可有血小板增高红细胞沉降率(ESR)不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(CRP)观察疾病活动性和严重性的指标

活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降自身抗体检查

类风湿因子（RF）有IgM、1gG和IgA型临床IgM型RF多见，见于约70％的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例

RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等5％的正常人出现低滴度的RF

抗角蛋白抗体(AKA)抗核周因子抗体(APF)抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱

其他免疫学检查免疫复合物(IC)

70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症

正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多，混浊草黄色浆液

•

正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差实验室检查—

关节滑液检查

关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫蚀样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况实验室检查—影像学检查关节影像X线ECT

美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④对称性关节肿，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清RF含量升高满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA治疗要点一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗

134药物治疗治疗方案：

早期、联合、规范、长程

早期——发现早期症状及时检查联合——几种药物同时服用规范——正规医院定期检查，按时服药长程——慢性疾病，治疗周期长1、抗炎镇痛药＋慢作用抗风湿药2、几个慢作用抗风湿药联合应用135

分类优点缺点代表非甾体抗炎药起效快,抗炎镇痛效果好不能控制病程,停药复发胃肠道反应严重不适合长期使用，否则易出现肾损害阿司匹林、布洛芬、西乐葆慢作用药控制类风湿病程，疗效持久起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤雷公藤环磷酰胺糖皮质激素起效快,抗炎作用明显，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。不能控制病程,停药复发抑制免疫系统强的松外用镇痛药局部使用，起效快，无胃肠道等副作用不合适大面积涂抹辣椒碱扶他林药物起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药途径

毒性反应甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

静注

胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。

对磺胺过敏者不宜服用

来氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

常用于RA的DMARDs

常用于RA的DMARDs

药物

起效时间(个月)

常用剂量(mg)

给药

途径

毒性反应

羟氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者

金诺芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病

外科疗法滑膜切除术人工关节置换术关节融合术

其他软组织手术139类风湿关节炎的预后75%的病人反反复复，需要长期治疗10%的病人治疗缓解，不再复发15%的病人不能控制，因为没有得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失15%10%75%RA病人的护理护理评估疼痛发生的时间、程度、部位、有无晨僵、关节功能障碍、伴随情况等护理诊断

1.疼痛：慢性关节疼痛与炎性反应有关

2.躯体活动障碍与关节疼痛、僵硬及关节、肌肉功能障碍有关

3.焦虑141RA病人的护理1.疼痛协助病人采取舒适的体位，膝下放一小枕。适当的冷敷或热敷。当疼痛与行走有关时，鼓励病人使用辅助工具。指导病人掌握放松技巧。遵医嘱给予抗炎药物，并让病人饭后服，疼痛严重时遵医嘱给予镇痛剂。142RA病人的护理2.躯体活动障碍

1.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。讲解后果，取得配合

2.观察病人症状。

3.晨僵护理：（1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2）睡眠时戴弹力手套保暖。（3）疼痛者可服消炎止痛药

4.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。143RA病人的护理3.预感性悲哀：

1.心理护理。

2.建立社会支持。

4.自理能力下降鼓励病人自理，只在必需时给予帮助，但要提供必要的辅助工具。起床后协助病人梳头、扣纽扣等。休息前帮病人脱衣，关好门窗，防止着凉。指导病人使用拐杖。按时服药。145类风湿患者的日常保养146日常保养俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。日常生活的衣、食、住、行与病情及关节功能息息相关适当锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对疾病的恢复也很重要147日常保养取物时先蹲下不穿高跟鞋尽量不用手提而用肩扛长时间坐时注意椅子高度尽量双手持物使用辅助器具关节注意保暖从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力148日常保养规律运动：经常地、规律地，将关节进行最大范围的活动经常变换体位：坐或躺的时间过长时，偶尔变换一下体位，能预防僵直的发生避免长时间的握持物品149日常保养按摩关节能缓解疼痛关节周围的肿胀和疼痛避免其他关节出现疼痛乘坐交通工具或看电影时，选择靠过道的座位有更多的空间伸展四肢起来和活动更方便150康复治疗急性期后或全身症状不明显时，可以开始床上运动并逐步下床活动活动要注意循序渐进，强度不要过大，活动方式采取主动与被动活动相结合日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等练习，直到病人能耐受为止缓解期可参加游泳、骑车、散步、打太极拳等活动还可以在康复科医生的指导下进行物理治疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等151在锻炼和休息中找到平衡二者都很重要休息和锻炼对保证健康和增强肌肉很有帮助。要根据自身病情，量力而行在病情活动期以休息为主缓解期或者稳定期进行适当的锻炼盲目加大运动量可能导致炎症的迁延不愈绝对卧床可能导致肌肉萎缩、关节废用要在二者之间找到平衡152什么情况下应注意休息急性发作或反复发作间有发热、血沉明显增快和白细胞增高者受累关节显著肿胀，关节腔有积液者颈椎或下肢负重关节病变明显者并发血管炎或心肺病变者卧床休息以2－3周为宜，待急性症状或全身症状、关节腔炎消失，关节疼痛减轻时，即可下床活动呼吸系统疾病病人的护理男性，36岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后食欲差，睡眠差，大小便正常。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，咽无充血，扁桃体不大，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7*109/L,中性粒细胞85%，plt210*109/L,尿常规(-)，便常规(-)肺炎

pneumonia

指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。分类（一）按解剖分类（二）按发病场所分类（三）按病原体分类156分类（一）按解剖分类1.大叶性肺炎2.小叶性肺炎3.间质性肺炎157分类

（一）按解剖分类

1、大叶性肺炎

即肺泡性肺炎：病原体在肺泡引起炎症→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺叶→肺段以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎正侧位片↓→↓（一）解剖分类

2.小叶性肺炎即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影病原体：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、病毒、支原体

支气管肺炎（一）解剖分类

3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症，主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管，有肺泡壁增生和间质水肿。由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门向外伸展，可成网状163（二）按发病场所分类1.社区获得性肺炎（CAP）：在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌等。2.医院获得性肺炎（HAP）：病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的首位。常见病原体包括肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等。164

1.细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌

2.非典型病原体所致肺炎：支原体和衣原体等

3.病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、流感病毒

4.真菌性肺炎：白念珠菌、曲霉

5.其他病原体所致的肺炎：立克次体、寄生虫6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入（三）按病原体分类细菌性肺炎

最常见，占肺炎的80%

（1）常见致病菌

需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌发病机制正常寄居口腔及鼻咽部的正常菌群呼吸道防御功能受损细菌进入下呼吸道荚膜的侵袭肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出累及肺段或肺叶累及胸膜经Cohn孔肺炎链球菌肺炎诱因→临床表现一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染二、典型临床表现症状—寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛

（五联征）体征—肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低（收缩压〈80mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出临床表现并发症

感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测实验室检查X线检查

右中叶肺炎正位片右中叶肺炎右侧位片诊断

症状体征血常规胸片病原学常规选择用药⑴首选青霉素G⑵青霉素过敏或耐药菌株感染者：喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素治疗一、抗菌药物治疗立即用药疗程：通常为14天或热退后3天

1、卧床休息，加强营养，吸氧

2、不用阿司匹林等退热剂

3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药

4、保持水电解质平衡二、支持疗法治疗葡萄球菌肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，肺脓肿、气胸并发率高。177临床表现体征:早期可无体征湿啰音肺实变体征气胸、脓气胸症状：起病急、病情重高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳脓性痰痰带血丝或呈脓血状、粉红色乳状痰实验室及X线检查2、X线：多样性、易变性

①实变、空洞

②小叶状浸润、液气囊腔1、血常规：白细胞大于15×109/L，

可达50×109/L

治疗①清除引流原发灶②选用敏感抗菌药物

耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素＋氨基糖苷类③MRSA：万古霉素诊断症状、体征、血常规、X线、病原学检查肺炎支原体肺炎

是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎病因和发病机制肺炎支原体是能独立生活的最小微生物呼吸道空气中传播，可引起散发小流行好发于学龄儿童和青少年不侵入肺实质致病性：可能为对支原体的过敏反应临床表现症状：潜伏期2~3周，起病缓慢中度发热、乏力、食欲不振、肌肉酸痛、头痛、咽痛、咳嗽，咳少量粘痰体征：咽充血肺部可无明显阳性体征儿童偶可并发中耳炎、颈淋巴结肿大实验室和其他检查1、血常规：白细胞正常或略高2、冷凝集试验阳性：滴度大于1：323、血清支原体抗体:IgMIgG4、肺炎支原体抗原检测:PCR5、X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。治疗自限性首选大环内酯类

如：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等喹诺酮类亦可：环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星

病毒性肺炎

是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症，可暴发或散发流行传染性非典型肺炎（非典，SARS）

是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）发病机制和病理通过短距离飞沫，或接触污染物品传播病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，肺水肿，透明膜形成，肺出血，明显的纤维增生临床表现症状：1、潜伏期2—10天，起病急2、多以发热为首发症状，咳嗽、少痰、心悸、气促，甚至呼吸窘迫体征：肺部体征不明显

目前SARS尚无特效治疗，应强调早发现，早隔离，早休息，早治疗，传染性非典型肺炎的治疗主要采用激素、呼吸机为主的综合治疗治疗

193人感染H7N9禽流感1、由禽流感病毒所引起的一种主要流行于鸡群中的烈性传染病2、发现100多年来，人类并没有掌握特异性的预防和治疗方法3、H7N9禽流感经呼吸道传播，多发于冬春季节，大部分感染者都有与活禽接触的暴露史。4、潜伏期可能一周左右5、传播途径不清楚，目前没有证据证明人传人194临床特征1.急性起病，高热和咳嗽、咳痰。2.发病5-7天出现呼吸困难，逐渐加重，快速进展为ARDS。3.外周血白细胞正常或偏低，以淋巴细胞降低明显。4.LDH、CK升高明显，肌红蛋白升高。5.出现神志改变（呼之不应、胡言乱语、幻觉、被迫害），提示中枢神经系统受累。6.影像学特点：实变伴磨玻璃影，部分胸腔积液。7.广谱抗生素治疗无效；激素无效男性，36岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后食欲差，睡眠差，大小便正常。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，咽无充血，扁桃体不大，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7*109/L,中性粒细胞85%，plt210*109/L,尿常规(-)，便常规(-)(一)诊断及依据？（二）主要的护理问题及护理措施？195分析(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高（三）主要的护理问题及护理措施

1.发热

2.咳嗽、咳痰

3.营养失调

4.睡眠形态紊乱196常见护理问题：

1.清理呼吸道无效咳嗽、多痰

2.睡眠障碍

3.营养失调

197护理措施清理呼吸道无效1.环境：室温18-20℃，湿度50-60%。

2.避免诱因3.饮食高蛋白、高热、高维生素；饮水4.观察病情：症状及伴随情况

5.防止病菌传播

6.保持呼吸道通畅

7.用药

1）深呼吸和有效咳嗽＊深呼吸5次，屏气后缩唇呼吸，再深吸气屏气后用力咳嗽2、3次＊变换体位＊胸痛病人避免加重疼痛保持呼吸道通畅—促进有效排痰2）湿化和雾化疗法

适用：痰液粘稠不易排出者湿化剂：痰溶解剂、抗生素、平喘药注意事项：防止窒息，雾化后翻身拍背及时排痰避免过度湿化、10-20min为宜

控制湿化温度35-37℃

防止感染，避免呼吸道交叉感染观察吸入药物的副作用避免降低吸入氧浓度，可提高吸氧浓度保持呼吸道通畅—促进有效排痰

3）胸部叩击与胸壁震荡

适于：久病体弱，长期卧床，排痰无力者

禁用：未经引流的气胸、肋骨骨折、病理性骨折、咯血、肺水肿

注意事项1.操作前准备解释、监测听诊、单布覆盖

2.避开某些部位乳房、心脏，骨突，纽扣

3.操作手法叩击：侧位，自下而上、由外向内，1-3min,120-180次/min震荡：吸气最高点加压并抖动5-6次

4.操作力度、时间和病情观察：力度适中,5-15min，餐后2h至餐前半h，5.操作后护理:口腔护理保持呼吸道通畅—促进有效排痰适于：肺脓肿、支气管扩张禁用：呼吸功能不全、呼吸困难、近期咯血、严重心血管疾病、年老体弱注意事项：操作前准备：解释、听诊引流体位引流时间和观察：1-3/d，15-20min，餐前促进痰液引流措施：提前15min雾化吸入引流后护理

4）体位引流保持呼吸道通畅—促进有效排痰5)机械吸痰

适用：无力咳痰，意识不清，排痰困难。

注意事项：时间少于15秒，间隔大于3分钟。吸痰前中后吸氧保持呼吸道通畅—促进有效排痰常见肺炎症状与首选药致病菌临床特点首选药物肺炎球菌好发与冬春季，起病急、寒战、高热青霉素

锈色痰、胸痛、肺实变体征红霉素、林可霉葡萄球菌起病急骤、寒战、高热、胸痛耐酶青霉素脓血痰、毒血症明显加氨基糖苷类克雷白杆菌起病急、寒战、高热、全身衰弱氨基糖苷类加（院内获得性肺炎）痰稠呈砖红色、胶冻样派拉西林或头孢支原体起病缓、小流行、发热、乏力、肌痛大环内酯类军团菌起病缓、爆发流行、高热、肌痛、红霉素加利福平相对缓脉205重症肺炎—诊断1、病史（1）年龄>65岁（2）存在基础疾病或相关因素：2、体征（1）R>30次/分（2）P≥120次/分（3）T≥40℃或≤35℃（4）BP<90/60mmHg（5）意识障碍、肺外感染病灶：脑膜炎、败血症。3、X线胸片：病变累及一个肺叶以上，出现空洞，病灶迅速扩散或出现胸腔积液感染性休克护理措施1.医护人员紧密配合争分夺秒2.严密观察病情变化密切注意血压、脉搏、呼吸、尿量及精神意识状况，发现病情变化及时报告和协助医生进行相关处理。3.保持呼吸道通畅4.补充血容量5.应用血管活性药物多巴胺6.做好基础护理，物理降温、吸痰、雾化吸入、翻身。7.注意心理护理

206常见肺炎症状与首选药致病菌临床特点首选药物肺炎球菌好发与冬春季，起病急、寒战、高热青霉素

锈色痰、胸痛、肺实变体征红霉素、林可霉葡萄球菌起病急骤、寒战、高热、胸痛耐酶青霉素脓血痰、毒血症明显加氨基糖苷类克雷白杆菌起病急、寒战、高热、全身衰弱氨基糖苷类加（院内获得性肺炎）痰稠呈砖红色、胶冻样派拉西林或头孢支原体起病缓、小流行、发热、乏力、肌痛大环内酯类军团菌起病缓、爆发流行、高热、肌痛、红霉素加利福平相对缓脉肺脓肿

(LungAbscess)[概述]

肺实质坏死的肺部化脓性感染多种病原菌所引起

高热、咳嗽、大量脓臭痰

X线示含气液平的空洞

多发生于壮年，男多于女发病机制病程长短吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿（3个月以上不愈合）一、吸入(原发)性肺脓肿

1.发病机制

口腔、上呼吸道感染物吸入

意识障碍咳嗽反射异常,吞咽障碍全身/气道局部防御功能下降

2.特点

单发性多见

部位：与体位和支气管解剖有关

致病菌：同上呼吸道、口腔常存菌，厌氧菌为主1.发病机制：继发感染

继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张

支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物

阻塞等

支气管异物堵塞肺部邻近器官化脓性炎症蔓延2.特点

部位/致病菌：与原发病变有关二、继发性肺脓肿1.发病机制

肺外感染病灶：皮肤创伤感染、疖痈腹腔、盆腔某器官感染2.特点多发部位：好发于双肺边缘部致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现三、血源性肺脓肿→败血症→细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管→肺脓肿

一、症状

1.急性吸入性肺脓肿

早期：高热、咳嗽、黏液脓痰

后期（10~14天）脓肿形成：大量脓臭痰，分层可咯血2.慢性肺脓肿慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态

3.血源性肺脓肿早期：全身脓毒血症表现：高热、畏寒

后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻，痰量不多、极少咯血[临床表现]体征与肺脓肿的大小和部位有关浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾)二、体征[实验室检查]一、周围血象：急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，核左移慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。二、痰液特点：

脓性、黄色、可夹血留置后分层上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织三、痰、胸腔积液和血的病原体检查

痰涂片染色痰细菌培养+药物敏感试验

取痰方法：

咳痰送检纤支镜取痰经环甲膜穿刺取痰经皮细针穿刺取痰

血、胸水培养[X线检查]

X线胸部平片胸部CT

断层照片。1.吸入性肺脓肿早期

化脓性炎症阶段

X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段肺脓肿形成后

大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散期

脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。3.血源性肺脓肿

多发性一肺或两肺边缘小片状炎症阴影脓腔、气液平面

[纤维支气管镜检查]1.诊断（病因/病原学）

如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。

取痰标本

借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。2.吸引脓液，注入药物[诊断]诊断依据

病史：

口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史

X线征象：

脓腔、气液平面[治疗]治疗原则一、抗生素治疗二、痰液引流

1.体位引流

2.纤支镜冲洗引流三、外科治疗