维生素D检测和临床应用管理主要内容

维生素D检测和临床应用管理主要内容维生素D(VitD)是维持骨骼健康必不可少的物质之一，VitD缺乏可导致肌肉软弱，诱发骨质疏松性骨折等。数据显示，全球超过10亿人患有VitD缺乏或不足，骨质疏松症已经成为不容忽视的公众健康问题。据统计，全世界近2亿女性患有骨质疏松症，其中60-70岁女性人群中接近1/3为骨质疏松患者，在80岁及以上女性中，该比例高达2/3。因此，呼吁检验科、内分泌科、骨科、妇产科等医生重视VitD缺乏或不足现象，通过合适的VitD临床检测方法，定期监测、及时诊断、优化治疗，改善患者生存质量。VitD：在人体存在多个不同靶组织作为激素源和脂溶性类固醇，体内VitD来源主要由皮肤细胞从7-脱氢胆固醇在紫外线刺激下生成，经肝脏转化为VitD的另一种形式一一血清25羟维生素D(25(OH)D)，释放入血液中(半衰期为2-3周)；再由肾脏转化为骨化三醇(1,25(OH)2D)，即唯一的生物活性VitD代谢物(半衰期：大约3-4小时)。在人体储存的VitD为25(OH)D形式，90-95%的25(OH)D会与VitD结合蛋白(VitaminDBindingProtein，VDBP)紧密结合。仅有1%左右25(OH)D未与VDBP结合，其余与白蛋白疏松结合，输送到细胞的25(OH)D主要来自游离的以及与白细胞疏松结合的部分。VitD与VDBP结合后在体内转运，这促进了VitD同各种组织和细胞的结合，也调控了提供给机体的VitD总量。不同的生理条件会影响VDBP的水平因而会影响VitD的水平，如肝病、肾病综合征、妊娠等，这些情况下，总的VitD水平不能提供个体VitD水平的全貌。通过人体不同细胞中的VitD受体，VitD对多个不同组织具有多效性作用，其主要靶组织为骨、小肠、肾脏、甲状旁腺与肌肉，因此可作为钙与磷代谢的主要调节分子。对于钙吸收来说，VitD显得十分重要，在负钙平衡时，促进肠道钙吸收；在骨骼代谢中，可刺激成骨细胞及破骨细胞，导致骨钙化以及骨钙再吸收。此外，在低钙血症情况下，骨骼储钙几乎取之不尽，可见，血液中钙浓度密切调节非常重要。肾脏与甲状旁腺均处于一种闭环调节反馈环路中，该反馈受到甲状旁腺素(PTH)、维生素D、钙、磷酸等激素与电解质的调节。血流中VitD浓度较高时，将抑制甲状旁腺中PTH的分泌。PTH刺激肾中的25(OH)D羟化生物活性的1,25(OH)2D。通过24-羟化酶，失活1,25(OH)2D，高浓度的VitD可激活一种负反馈机制。通过此反馈环，维生素D显示出其对肾脏的局部直接作用。目前，临床上对VitD的状态分类主要包括缺乏、不足与毒性浓度三类，大多数检验医生建议：若VitD与血清25(OH)D值相关性＜10ng/mL，可判定为VitD缺乏；若二值相关性接近10-20ng/mL，则说明VitD不足；当达到1ng/mL，可判断为VitD毒性的上限。国际骨质疏松基金会(IOF)建议骨松患者维生素D水平补充到30ng/mL以上。而具体实践中，VitD参考区间与临床临界值应根据纬度、人种、疾病而有所不同。高剂量VitD补充治疗：显著改善骨密度，降低骨折、跌倒风险VitD缺乏可造成骨形成与再吸收不平衡，进而导致骨质减少、骨质疏松或软骨病。据估测，50岁及以上人群中，约40%的女性与13%的男性可能患有骨质疏松性骨折[ReginsterJYCURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION25,VOL.21,NO.4,579585];在50岁及以上女性群体中，近20%25%的女性至少发生一次脊椎骨折；危害最大的当属髋骨骨折，欧洲与美国每年有超过65万名髋骨骨折患者；这种灾难性的病症可引发慢性疼痛、移动受限、残疾与独立性丧失；50岁以上的髋骨骨折患者中，约20%于1年内死亡。基于VitD与血清25（OH）D浓度具有正相关性，对改善骨密度意义重大，防止VitD不足的治疗可使患者达到最佳遗传峰值骨量，降低未来骨折风险。一项针对青春前期女孩开展的研究结果表明，婴儿期曾接受VitD补充治疗的女孩，其股骨、颈骨矿物质密度增加。美国妇女健康活动（WHI）研究同样证实：持续七年日常进行钙（10mg/天）与VitD（4IU/天）的补充治疗，可显著改善髋骨密度。VitD对肌肉骨骼健康的益处已广为人知，并已得到强有力的临床实证支持。一项为期一年的双盲、随机、对照试验中，以肌肉功能受损和VitD缺乏的302名老年女性（70-90岁）为研究对象，结果发现VitD补充治疗可显著改善患者移动性与肌肉强度。每年约1/3的70岁以上女性因跌倒而严重骨折。高剂量VitD补充治疗可有效减少跌倒事故、（多次）跌倒人群、因跌倒需医学治疗的数量，降低跌倒风险。通过对来自5个临床对照试验的31,872名个体进行荟萃分析结果表明，高剂量VitD补充治疗(482-770IU/天)可显著降低居住在社区及公共机构65岁及以上的老年人髋骨与非脊椎骨折风险，其降低程度达20%。另外，结果还表明，VitD补充治疗(>7IU/天)联合钙治疗显著降低绝经后妇女17.0%非脊椎骨折与29.1%髋骨骨折。随着25(OH)D浓度的增加，骨折风险得以降低，这也有力证明在补充治疗期间进行VitD浓度检测非常重要。如果孕妇出现VitD缺乏，则可能增加妊娠糖尿病的发病率、子代中1型糖尿病发生率和新生儿先天性佝偻病的发病率、导致新生儿低血钙。因此，孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。中国《维生素D缺乏性佝偻病预防治建议》中提到：对于有条件的孕妇，妊娠后3个月监测血25(OH)D浓度，确保25(OH)D水平维持在正常范围。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充VitD4-1,0U/d。重视标准化检测，有效测定VitD因VitD浓度存在较大个体差异，患者补充VitD治疗期间及之前，均须进行25(OH)D测定，确保获得最佳浓度。作为检测标本，25(OH)D在血清中具有良好的稳定性，在室温条件下至少可保持24小时，37C时稳定期可长达一周，甚至在反复冷冻、解冻5次后，结构与浓度仍能维持稳定状态；且运输中，血清标本无需冷冻，3天内均可选用全血。25(OH)D检测被认为是理想的用于评估VitD状态的标志物。目前，常用的VitD检测方法主要包括放射免疫分析法、VitD结合蛋白分析法、化学发光法、高效液相色谱法(HPLC)和液相色谱-质谱法(LC-MS/MS)等。HPLC和LC-MS/MS检测结果准确可靠，可分别检测25(OH)D2和25(OH)D3，但仪器昂贵，且技术要求高，操作需培训，其检测速度不适于大批量的临床标本。因此，临床多用免疫化学发光法检测25(OH)D，无需萃取步骤和色谱分析。目前自动化检测25(OH)D的主要难点是如何将25(OH)D与VDBP解离，使用有机试剂的方式使25(OH)D解离对大多数自动免疫化学分析或蛋白结合分析不适合，采用其他解离方式难以确定在自动化检测方式中的解离程度是否足够有效。值得注意的是，免疫化学发光法检测时采用的相应抗体，也可识别其他VitD衍生物，导致检测结果可能包含其他VitD衍生物，且无法全部分辨出25(OH)D3和25(OH)D2，对补充25(OH)D2的患者的结果分析时应特别注意。并不是每一种25(OH)D自动化检测方法都适合于所有患者，大部分免疫分析难以准确检测低浓度25(OH)D(小于8mg/L，20nmol/L)。荷兰的Heijboer等对6种常规的VitD检测方法(包括5种自动化检验方法：Architect、Centaur、iSYS、Liaison和Elecsys以及1种萃取后放免法RIA)与同位素稀释/在线固相萃取液相色谱/串联质谱法(ID-XLC-MS/MS)做了对比，发现一些25(OH)D检测方法是不够准确的，与ID-XLC-MS/MS法检测结果之间有显著的偏差。这些不精确性是由于VDBP以及其他一些仍然未知的干扰因素造成的。因此，当解读25(OH)D检测结果时，需要慎重考虑检测方法。临床医生应特别重视检测的标准化和一致性。对于可从VitD检测受益的高风险人群，专家已达成共识，VitD检测应于基线及3个月间隔期进行，直至获得理想浓度。基于VitD代谢与反应的高度多样性，以及患者接受与获得的剂量依赖性作用记录，有效进行VitD浓度测定可使剂量个性化，并增强患者治疗依从性。荷兰的Emmen等进行的多中心研究在3家检测机构中比较了罗氏Elec