原发免疫性血小板减少症的诊断和治疗

原发免疫性血小板减少症的诊断和治疗一、概述原发免疫性血小板减少症(immunethrombocytopenia,ITP)，既往称为特发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)，是血液科最常见的出血性疾病,由机体免疫紊乱介导的血小板破坏增加和生成减少所致。二、临床表现1.起病成人ITP一般起病隐匿。2.出血倾向多数较轻而局限,但易反复发生。可表现为皮肤、黏膜出血,如瘀点、紫癜、瘀斑及外伤后止血不易等,鼻出血、牙龈出血亦很常见。严重内脏出血较少见,但月经过多较常见,在部分患者可为唯一的临床症状。患者病情可因感染等而骤然加重,出现广泛、严重的皮肤黏膜及内脏出血。部分患者通过偶然的血常规检查发现血小板减少,无出血症状。二、临床表现3.乏力乏力是ITP的临床症状之一,部分患者表现得更为明显。4.血栓形成倾向IIP不仅是一种出血性疾病,也是一种血栓前疾病。5.其他长期月经过多可出现失血性贫血。三、ITP的诊断ITP的诊断仍基于临床排除法,须除外其他原因所致血小板减少。除详细询问病史及细致体检外,其余诊断要点包括：1.至少2次血常规检查示血小板计数减少,外周血涂片镜检血细胞形态无明显异常。2.体检脾脏一般不增大。3.骨髓检査巨核细胞数增多或正常,有成熟障碍。三、ITP的诊断4.排除其他继发性血小板减少症。5.诊断ITP的特殊实验室检查:(1)血小板糖蛋白特异性自身抗体(2)血清血小板生成素(TPO)水平测定四、分型与分期1.新诊断的ITP指确诊后3个月以内的ITP患者。2.持续性ITP指确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者。3.慢性ITP指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。四、分型与分期4.重症ITP指血小板<10×109/L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状,需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。5.难治性ITP指满足以下所有三个条件的患者:脾切除后无效或者复发;仍需要治疗以降低出血的危险;除外了其他引起血小板减少症的原因,确诊为ITP。五、ITP的治疗(一)治疗原则ITP的治疗遵循个体化原则,鼓励患者参与治疗决策,兼顾患者意愿,在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平,减少出血事件关注患者健康相关生活质量(HRQOL)。五、ITP的治疗(二)紧急治疗ITP患者发生危及生命的出血(如颅内出血或需要急症手术时,应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予静脉注射丙种球蛋白(IVIg)1g·kg-1·d-1×1~2d、静脉甲泼尼龙1000mg/d×3d和重组人血小板生成素(rhTPO)300U·kg-1·d-1皮下注射治疗。上述措施可单用或联合应用,并及时予以血小板输注。其他紧急治疗措施包括长春碱类药物、急症脾切除、抗纤溶药物、控制高血压、口服避孕药控制月经过多、停用抗血小板药物等。五、ITP的治疗(三)一线治疗1.糖皮质激素:①大剂量地塞米松(HD-DXM)40mg/d×4d,口服或静脉给药,无效或复发患者可重复1个周期。治疗过程中注意监测血压、血糖水平,注意预防感染及消化道溃疡。②泼尼松1mg·kg-1·d-1(最大剂量80mg/d,分次或顿服),起效后应尽快减量,6~8周内停用,减停后不能维持疗效患者考虑二线治疗。五、ITP的治疗2.静脉注射丙种球蛋白(IVIg):主要用于:①紧急治疗;②糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者;③妊娠或分娩前。常用剂量400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1~2d。五、ITP的治疗(四)二线治疗1.促血小板生成药物:①重组人血小板生成素（rhTPO）:300U·kg-1·d-1×14d,皮下注射给药,有效患者行个体化维持。②艾曲泊帕:25mg/d空腹顿服,治疗2周无效者加量至50mg/d(最大剂量75mg/d),进行个体化药物调整,维持血小板计数≥50×109/L。最大剂量应用2~4周无效者停药。五、ITP的治疗2.利妥昔单抗:有效率50%左右,长期反应率为20%~25%。有2种常用给药方案:①标准剂量方案:375mg/m2静脉滴注,每周1次,共4次,通常在首次用药后4~8周内起效。②小剂量方案:100mg静脉滴注,每周1次,共4次,或375mg/m2静脉滴注1次,起效时间略长。利妥昔单抗原则上禁用于活动性乙型肝炎患者。五、ITP的治疗3.rhTPO联合利妥昔单抗:推荐rhTPO300U·kg-1·d-1×14d;利妥昔单抗100mg静脉滴注,每周1次,共4次。4.注册临床试验(Ⅲ期)5.脾切除术:适用于糖皮质激素正规治疗无效、泼尼松安全剂量不能维持疗效及存在糖皮质激素应用禁忌证的患者。五、ITP的治疗(五)三线治疗①全反式维甲酸(ATRA)联合达那唑:ATRA20mg/d(分2次口服),达那唑400mg/d(分2次口服),二者联合应用16周。②地西他滨:3.5mg/m-2·d-1×3d