合理应用抗菌药物课件

抗菌药物的合理使用

吴慕华《抗菌药物临床应用指导原则》

抗菌药物治疗性应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物使用的几个问题

一、常见感染性疾病的致病原

（一）细菌(G＋、G—）（二）真菌（三）支原体、衣原体（四）螺旋体（五）立克次体（六）寄生虫（七）病毒（一）细菌

1、G＋球菌：葡萄球菌（不产酶株、产酶株、耐甲氧西林株）、化脓性链球菌、牛链球菌、绿色链球菌、粪链球菌、消化链球菌（厌氧）、肺炎链球菌。2、G＋杆菌：炭疽杆菌、产气夹膜杆菌、破伤风杆菌（厌氧）、难辩梭状芽胞杆菌（厌氧）、白喉棒状杆菌、李司忒菌。（一）细菌

（二）真菌

浅表部真菌：癣菌深部真菌：白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌

大多数真菌为机会致病菌，一般具有免疫能力的寄生体不会被感染，只有当宿主免疫力低下才导致疾病的发生。（三）支原体、衣原体支原体：肺炎支原体

衣原体：沙眼衣原体、鹦鹉衣原体

（四）螺旋体

回归热螺旋体（四环素类有效）钩端螺旋体（青霉素有效）梅毒螺旋体（青霉素有效）雅司螺旋体（青霉素有效）（五）立克次体

普氏立克次体：流行性斑疹伤寒莫氏立克次体：地方性斑疹伤寒埃里希体属微生物：Q热、战壕热羌虫病立克次体：羌虫病（六）寄生虫

（七）病毒

呼吸道病毒：流感病毒、乙脑病毒出疹性病毒：水痘、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、麻疹病毒其它病毒：肝炎病毒、HIV病毒等。二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点

1、青霉素类（一）

(1)主要抗G＋菌的窄谱抗生素：注射用：青霉素G口服用（耐酸）：青霉素V钾1、青霉素类（二）（2）耐酶青霉素：苯唑西林（新青Ⅱ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐药金葡菌感染）（3）广谱青霉素（对部分G—菌有效）氨苄西林

、阿莫西林（羟氨苄青霉素）；对铜绿假单胞菌有效：哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。1、青霉素类（三）1、青霉素类（四）青霉素类使用方法：配药液体以生理盐水为佳一次剂量药物溶于100ml药液中，配置后应在0.5－1小时内滴完，以减少过敏反应和避免效价降低2、头孢菌素类（一）

第一代：

注射用：头孢噻吩（先锋霉素Ⅰ）、头孢噻啶（先锋霉素Ⅱ）、头孢唑啉（先锋霉素Ⅴ）、头孢乙腈（先锋霉素Ⅶ）、头孢匹林（先锋霉素Ⅷ）、头孢替唑、头孢硫泮、头孢拉定。

口服用：头孢来星（先锋霉素Ⅲ）、头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）、头孢拉定（先锋霉素Ⅵ）、头孢曲嗪、头孢羟氨苄、头孢沙定、氯碳头孢2、头孢菌素类（二）2、头孢菌素类（三）第二代：注射用：头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛、头孢美唑口服用：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢丙烯。2、头孢菌素类（四）2、头孢菌素类（五）

2、头孢菌素类（六）2、头孢菌素类（七）2、头孢菌素类（八）3、头霉素类

头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代，其他类似与三代特点：本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。（二）、大环内酯类

常用的大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。

大环内酯类抗菌谱及作用特点：主要作用于G＋菌及某些G—球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体、支原体等。抗菌谱略广于青霉素，对耐青霉素的金葡菌高效，不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋剂及甲硝唑联用用于幽门螺杆菌感染。（三）克林霉素类

克林霉素类：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。克林霉素类抗菌谱：对G＋菌及大多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的抗菌作用，对G—菌无效。克林霉素类与大环内酯类作用机制为竞争同一受体（50s亚基），出现竞争性拮抗作用，不宜联用。（四）多肽类

杆菌肽：用于G＋引起的皮肤感染、软组织感染、耳鼻部炎症。万古霉素、去甲万古霉素：去甲万古霉素作用略强于万古霉素，主要作用于G＋球菌和杆菌。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和肠球菌很少产生耐药。用于对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染、败血症肺炎和心内膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。（五）氨基糖苷类

氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小诺米星。氨基糖苷类抗菌谱及作用特点：主要作用于G—菌。铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用最强，链霉素主要用于鼠疫杆菌和结核杆菌。氨基糖苷类主要不良反应：有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。（六）、喹诺酮类（1）

常用喹诺酮类品种有：吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星。（六）、喹诺酮类（2）喹诺酮类抗菌谱及作用特点：抗菌谱广，对G＋、G—菌均有作用，尤其对G—菌抗菌活性强；近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G＋球菌抗菌作用增强，对支原体属、衣原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。（七）四环素类和氯霉素类（1）

（七）四环素类和氯霉素类（2）四环素类及氯霉素抗菌谱及作用特点：

四环素及氯霉素类不仅对G＋、G—细菌有抗菌作用，而且对螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、放线菌、阿米巴原虫等均具有较强的抑制作用，属广谱抗生素。对G＋菌四环素强于氯霉素，对G—

菌氯霉素作用较强。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高，且不良反应较多，目前临床应用受到很大限制。（九）硝基呋喃类

常用品种有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃西林。硝基呋喃类对G＋、G—菌均有杀菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或肠道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。（十）抗真菌药

三、抗菌药物给药次数及联合用药问题

革兰阳性球菌

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MSSA、MRSA）隐性葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌MSSA：对很多抗生素的耐药性都很低MRSA：选药范围很小，一般为氨基糖苷类、

喹诺酮类

外科伤口的预防用药：以NSA感染为主，MRSA感染很少。一般用头孢一代、二代。

利福平--葡萄球菌引起的肺部感染效果

佳，不论是MRSA还是NSA

肺炎链球菌（肺部、呼吸道感染）社区感染比较常见的细菌，特别是儿童肺部感染常见的细菌。

对青霉素敏感，目前中国耐青霉素（静脉）的肺炎链球菌占耐药菌比例不超过10%（大约为5%）可以选择的药物：青霉素、头孢一代、二代、头孢曲松。

肺炎链球菌对口服青霉素V钾耐药达60%。儿童选择口服阿莫西林克拉维酸钾。阿奇霉素：

对肺炎链球菌耐药的比例高，占80%以上。

抑菌剂

阿奇霉素针对肺链的治疗效果低，重点是支原体，衣原体。

门诊病人（成人、小孩）肺部感染，使用青霉素或者头孢菌素效果不好。一般联合使用阿奇霉素。

这种用法违反药理原则，但临床确实效果很好，并且在美国临床HH指南、CH指南明确提出。

在中国，小孩肺部感染支原体、衣原体比例很高，已经超过肺链。阿奇霉素的另一个特点：在局部组织中浓度远远高于血液中浓度，在呼吸道感染中是一个常用药。肺部、特别是头颈部链球菌感染当中，大环内酯类，氯霉素效果好。

孕妇肺炎链球菌感染：会引起新生儿败血症

肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）一般引起三个部位感染：1.呼吸道感染：长期瘫痪的老年人，误吸进入呼吸道，发生呼吸道感染。2.肠道、腹腔感染：肠瘘、腹膜炎、腹腔炎、肠膜炎最敏感的药物：氨苄西林3.尿路感染：一旦出现尿路感染，敏感的药物：呋喃妥因、磷霉素（基础用药）

耐万古霉素的肠球菌：中国的耐药比例不超过4%，美国的耐药比例为30%。在中国出现此菌感染，使用青霉素、氨苄西林革兰阴性杆菌3.大肠杆菌（最常见的革兰阴性杆菌、所有医院诊治体系都会遇到）

主要引起肠道感染、血液感染、口腔感染

肠道感染：

最主要的情况是由出血性大肠杆菌引起，但肠道感染最常见的还是由沙门菌、志贺菌引起，大肠杆菌相对少见一些。以出血为主，要怀疑是大肠杆菌，这种情况曾经在德国流行过。有些病人出现尿频、尿急、尿痛，患上膀胱炎，查尿+++。医生习惯使用喹诺酮类药物，第二天病人不出现尿痛了，病人认为自己好了。喹诺酮类药物有一个突出的优点：尿中的浓度比血液中的浓度要高得多，环丙沙星尿中浓度是血液浓度200多倍。它能将尿路中某些敏感细菌冲洗，杀死，但耐药菌保留下来。某些慢性肾盂肾炎病人就是这种情况。当大肠杆菌进入血液，出现血性感染，引起败血症。两个来源：1.尿路感染来源2.胆道感染来源。碳青霉烯类药是首选。阴沟产气杆菌、奇异变形杆菌是院内感染，很少很少是社区感染，选药原则与大肠杆菌基本一致。5.嗜麦芽杆菌呼吸道感染另一个常见的细菌，天然对泰能耐药的细菌，是过度使用泰能所分离出来的细菌，主要是由痰里检查出来。SMZ6.鲍曼不动杆菌

很特别的细菌，又叫超级耐药菌。耐药性很强，往往致病力很弱。

痰培养出来，

一般不使用抗生素，特别不要使用高档抗生素。头孢曲松。

血中培养出来就很危险。7.军团杆菌生存环境：潮湿、阴凉发病：重症肺炎合并消化道症状症状：发烧、咳嗽，恶心、呕吐。用药：阿奇霉素、多西环素，利福平在很多医院甚至三甲医院都喜欢用泰能、万古霉素。8.隐嗅克雷伯菌

虫媒叮咬易感染，严重时候出现败血症，皮肤红疹，发烧，高热，肝脾肿大。

治疗很特别：大剂量头孢他啶+大剂量阿莫西林克拉维酸钾或者大剂量头孢他啶+碳青霉烯类9.流感嗜血杆菌

属于社区感染，在肺炎、呼吸道感染中常见，与肺链一样，