中医内科主治医师资格笔试相关专业实践能力考点解析 (11)：症状学

中医内科主治医师考试辅导相关专业知识第14页诊断学基础——第一单元症状学目录

CONTENTS

（一）症状学

（二）问诊

（三）检体诊断

（四）实验诊断

（五）器械检查

（六）影像诊断1.发热

2.胸痛

3.腹痛

4.咳嗽与咯痰

5.咯血

6.呼吸困难

7.发绀

8.水肿

9.恶心与呕吐

10.呕血与黑便

11.腹泻

12.黄疸

13.皮肤黏膜出血

14.抽搐

15.意识障碍概念

症状：患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。

体征：医师通过体格检查发现的异常征象。

细目一发热

要点：

1.发热的病因

2.发热的临床表现

3.发热的问诊要点

概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。

（一）发热的病因

1.感染性发热

各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。

2.非感染性发热

无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等。

抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病。

内分泌代谢障碍：甲亢、严重脱水。

皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰。

体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血等。

植物神经功能紊乱：产热大于散热所致。

发热的临床分度

低热37.5～38℃

中等度热38.1～39℃

高热39.1～41℃

超高热41℃以上热型及临床意义

发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fevertype）。

不同的发热性疾病常各具有相应的热型。

根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。

1.稽留热

39～40℃。

24小时波动范围不超过1℃。

常见于肺炎链球菌肺炎及伤寒高热期。2.驰张热

＞39℃。

波动范围＞2℃

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3.间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。

见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.波状热

体温渐升至39℃或以上，数天后渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

常见于布鲁菌病。

5.回归热

体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续几天后规律地交替一次。

见于回归热、霍奇金病6.不规则热

发热的体温曲线无一定规律。

常见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

体温曲线常见疾病稽留热＞39℃，波动：1℃肺炎链球菌性肺炎、伤寒高热期弛张热＞39℃，波动：2℃败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症间歇热高热期（h）与无热期（d）交替疟疾、急性肾盂肾炎回归热骤升骤降，各持续几天回归热、霍奇金病波状热渐高渐降布氏杆菌病不规则热无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎发热的问诊要点

病史：有无传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。

临床特点：起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；伴随症状临床常见疾病伴寒战见于肺炎球菌肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎、疟疾等伴头痛、呕吐或昏迷常见与乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑出血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾等伴关节痛常见于结核病、结缔组织病等伴淋巴结及肝脾肿大血液病、恶性肿瘤、布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症伴尿频、尿急、尿痛提示尿路感染等伴咳嗽、咳痰、胸痛见于支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻见于急性胃肠炎、细菌性疾病等发热伴皮肤黏膜出血见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等伴随结膜充血流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等伴口唇单纯疱疹见于肺炎链球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等中度发热的口腔温度是

A.37～37.2℃

B.37.3～38℃

C.38.1～39℃

D.39.1～41℃

E.41℃以上

『正确答案』C

『答案解析』发热的临床分度

低热37.3～38℃

中等度热38.1～39℃

高热39.1～41℃

超高热41℃以上下列各项，可见间歇热的是

A.急性肾盂肾炎

B.肺炎

C.风湿热

D.渗出性胸膜炎

E.霍奇金病

『正确答案』A

『答案解析』间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等。发热5天，每天体温最高40℃，最低39℃，此热型属于

A.波状热

B.稽留热

C.弛张热

D.不规则热

E.间歇热

『正确答案』B

『答案解析』稽留热：39～40℃。

24小时波动范围不超过1℃。

常见于肺炎链球菌肺炎及伤寒高热期。关于热型的说法错误的是

A.伤寒常为稽留热

B.弛张热是指体温在39℃以上，一天内波动不超过2℃

C.间歇热是发热期和无热期交替出现

D.肺结核常为不规则热

E.发热不一定是感染引起的

『正确答案』B

『答案解析』弛张热体温＞39℃。

波动范围＞2℃

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。流行性感冒

A.发热伴尿频、尿急、尿痛

B.发热伴口角疱疹、流涕

C.发热伴肝脾肿大

D.发热伴出血

E.发热伴昏迷

『正确答案』B

『答案解析』发热伴口唇单纯疱疹见于肺炎链球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。发热最常见的原因是

A.感染

B.无菌坏死物质吸收

C.抗原抗体反应

D.广泛性皮炎

E.重度安眠药中毒

『正确答案』A

『答案解析』感染发热最常见的原因。细目二胸痛

胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。

胸痛的病因：

【问诊要点】

（一）发病年龄。

1.青年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性瓣膜病。

2.40岁以上：肺癌、心绞痛、ACS（急性冠脉综合症）

2.胸痛的部位胸痛病因及诱因疱疹分布区域带状疱疹多侵犯第1、2肋软骨非化脓性肋软骨炎胸骨后或心前区，常牵涉至左肩背、左臂内侧心绞痛与急性心肌梗死胸骨后疼痛食管、膈和纵隔肿瘤患侧的腋前线及腋中线附近自发性气胸、急性胸膜炎3.胸痛的性质疼痛性质常见疾病阵发性的灼痛或刺痛带状疱疹酸痛肌痛刺痛骨痛灼痛或灼热感食管炎压榨样痛，可伴有窒息感心绞痛疼痛更为剧烈，并有恐惧、濒死感心肌梗死尖锐刺痛或撕裂痛，呼吸时加重，屏气时消失干性胸膜炎胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤突然的剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀肺梗死4.胸痛持续时间

1.平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，心绞痛的发作时间短暂，而心肌梗死的疼痛持续时间长且不易缓解；

2.炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素

心绞痛的牵涉痛表现为

A.剑突下痛

B.胸骨体中段痛

C.左前臂内侧痛

D.胸骨体上段之后痛

E.心前区痛

『正确答案』C

『答案解析』心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。胸痛的性质可提示某种疾病，下列哪项错误

A.烧灼痛一肺梗死

B.闷痛一肺癌

C.刀割样痛一带状疱疹

D.尖刺痛一干性胸膜炎

E.绞窄性一心绞痛

『正确答案』A

『答案解析』反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。下列哪项不符合胸壁疾患所致胸痛的特点

A.疼痛部位较固定

B.局部有压痛

C.举臂动作时可加剧

D.因情绪激动而诱发

E.深呼吸或咳嗽可加剧

『正确答案』D

『答案解析』因情绪激动而诱发为冠心病特点。下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布

A.胸肌劳损

B.流行性胸痛

C.颈椎病

D.带状疱疹

E.皮下蜂窝组织炎

『正确答案』D

『答案解析』带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

细目三腹痛

是临床极其常见的症状之一，也是促使病人就诊的主要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

腹痛的病因

1.腹部疾病急性腹膜炎由胃、肠穿孔引起者最常见，伴有腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失腹腔脏器炎症如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。一般腹痛部位与病变脏器的体表投影相符空腔脏器痉挛或梗阻如胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石、肠梗阻等脏器扭转或破裂如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、急性内脏破裂（如肝脾破裂、异位妊娠破裂等腹膜粘连或脏器包膜牵张如手术后或炎症后腹膜粘连；实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生腹痛（如肝炎、肝淤血、肝癌等）。常引起剧烈绞痛化学性刺激消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛肿瘤压迫与浸润如胃癌、结肠癌、直肠癌等2.胸腔疾病的牵涉痛如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎等，疼痛可牵涉腹部，类似急腹症。

3.全身性疾病如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜而引起腹痛。少数糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，酷似急腹症。铅中毒时则引起肠绞痛。

4.其他原因如荨麻疹时胃肠黏膜水肿，过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。腹痛的问诊要点

1.病史及年龄

（1）消化性溃疡常有反复发作的节律性上腹痛病史，多发生在青壮年：

（2）胆绞痛、肾绞痛常有胆道、泌尿道结石史；

（3）腹膜粘连性腹痛常与结核性腹膜炎、腹部手术史有关；

（4）儿童腹痛多见于肠道蛔虫症、肠套叠；

（5）急性阑尾炎多见于青壮年；

（6）中老年人腹痛应警惕恶性肿瘤。

2.腹痛的部位腹痛的部位常见疾病中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹肝、胆疾患脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹急性阑尾炎早期脐周小肠绞痛下腹或左下腹结肠疼痛下腹部膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎呈弥漫性与不定位性结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连等3.腹痛的性质与程度腹痛的性质与程度常见疾病慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔消化性溃疡胀痛，干呕吐后减轻或缓解消化性溃疡并发幽门梗阻剧烈绞痛胆石症、泌尿道结石及肠梗阻剑突下钻顶样痛胆道蛔虫梗阻进行性锐痛肝癌持续性胀痛慢性肝炎与淤血性肝肿大腹部剧烈绞痛或持续性疼痛肝或脾破裂、异位妊娠破裂持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹急性弥漫性腹膜炎4.诱发、加重或缓解腹痛的因素

（1）胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史；

（2）急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食、酗酒史；

（3）十二指肠溃疡腹痛多发生在空腹时，进食或服碱性药后缓解；

（4）胃溃疡腹痛发生在进食后半小时左右，至下次进餐前缓解；

（5）反流性食管炎在直立时可减轻；

（6）肠炎引起的腹痛常于排便后减轻；

（7）肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。5.腹痛的伴随症状伴随症状临床常见疾病伴寒战、高热可见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿等伴黄疸提示肝、胆、胰腺疾病，以及急性溶血等伴血尿多见于尿路结石伴休克常见于腹腔内脏大出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等伴腹胀、呕吐隔餐或隔日食物见于幽门梗阻伴腹胀、呕吐、停止排便排气肠梗阻伴腹泻见于急性胃肠炎、急性肠炎、急性细菌性痢疾，以及慢性胰腺及肝脏疾病的吸收不良等伴血便急性者见于急性细菌性痢疾、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等慢性者可见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等柏油样便提示上消化道出血鲜血便提示下消化道出血疼痛伴里急后重直肠病变上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻，提示何种疾病

A.急性胃炎

B.胰体癌

C.反流性食管炎

D.胃粘膜脱垂

E.胃溃疡

『正确答案』C

『答案解析』反流性食管炎在直立时可减轻。仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻，提示何种疾病

A.急性胃炎

B.胰体癌

C.反流性食管炎

D.胃粘膜脱垂

E.胃溃疡

『正确答案』B

『答案解析』胰体癌弯腰屈膝疼痛可缓解，即肘膝位。上腹痛具有周期性和节律性，呕吐物呈咖啡残渣样，临床上最可能的诊断

A.急性胃粘膜病变

B.慢性胃炎

C.胃溃疡

D.胃癌

E.胃粘膜脱垂症

『正确答案』C

『答案解析』胃溃疡疼痛为周期性、节律性上腹痛。左侧卧位可使腹痛减轻提示何种疾病

A.急性胃炎

B.胰体癌

C.反流性食管炎

D.胃粘膜脱垂

E.胃溃疡

『正确答案』D

『答案解析』胃黏膜脱垂者左侧卧位时疼痛减轻。胆道蛔虫病引起腹痛的特征是

A.上腹部灼痛

B.右上腹部绞痛

C.剑突下钻顶样痛

D.上腹部锐痛

E.节律性上腹隐痛

『正确答案』C

『答案解析』胆道蛔虫为剑突下钻顶样疼痛。细目四咳嗽与咯痰

咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。

咯痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。

咳嗽的病因

1.呼吸道疾病如急慢性咽炎、扁桃体炎、喉炎、急慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤、支气管扩张、气道异物以及其他化学性气味刺激等，均可刺激呼吸道黏膜的迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维而引起咳嗽。

2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸膜炎）等。

3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。

4.中枢神经因素如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等也可出现咳嗽。咳嗽与咯痰的问诊要点

1.咳嗽的性质咳嗽的性质常见病干性咳嗽见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等湿性咳嗽见于慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核等2.咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律常见疾病突然发生的咳嗽常见于吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管与支气管异物阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌、百日咳等长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咯痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等病夜间咳嗽明显左心衰竭、肺结核3.咳嗽的音色咳嗽的音色常见疾病声音嘶哑多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及喉返神经受压迫犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管受压无声（或无力）咳嗽可见于极度衰弱或声带麻痹的患者带有鸡鸣样吼声见于百日咳金属调的咳嗽由于纵隔肿瘤或支气管癌等直接压迫气管所致4.痰量

量少：急性气道炎症

量多：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核。

静置后可出现分层：

上层：泡沫

中层：浆液或浆液脓性

底层：坏死性物质

5.伴随症状伴随症状临床常见疾病伴发热多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等伴胸痛见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等伴喘息见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘等伴呼吸困难见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等伴咯血常见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等克雷伯杆菌肺炎

A.咯血颜色鲜红

B.铁锈色血痰

C.砖红色胶冻样粘痰

D.黄色脓样痰

E.粉红色浆液性泡沫样痰

『正确答案』C

『答案解析』克雷伯杆菌肺炎为砖红色胶冻样粘痰。金黄色葡萄球菌肺炎

A.咯血颜色鲜红

B.铁锈色血痰

C.砖红色胶冻样粘痰

D.黄色脓样痰

E.粉红色浆液性泡沫样痰

『正确答案』D

『答案解析』金黄色葡萄球菌肺炎为黄色脓样痰。患者，26岁，近1个月来，以夜间咳嗽为主，痰中带血丝，伴低热，盗汗。应首先考虑的是

A.肺结核

B.支气管扩张

C.肺癌

D.风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）

E.急性肺水肿

『正确答案』A

『答案解析』夜间咳嗽为主，痰中带血丝，伴低热，盗汗，考虑肺结核。左心衰竭肺水肿

A.咯血颜色鲜红

B.铁锈色血痰

C.砖红色胶冻样粘痰

D.黄色脓样痰

E.粉红色浆液性泡沫样痰

『正确答案』E

『答案解析』左心衰竭、肺水肿咳粉红色浆液性泡沫样痰。咳嗽带有鸡鸣样吼声的疾病是

A.咽喉炎

B.极度虚弱病

C.肺癌

D.声带炎

E.百日咳

『正确答案』E

『答案解析』百日咳咳嗽带有鸡鸣样吼声。肺炎球菌肺炎，常伴有

A.咯铁锈色痰

B.咯粉红色泡沫痰

C.唇色、睑结膜苍白

D.午后潮热，盗汗

E.弛张热，巩膜黄染

『正确答案』A

『答案解析』肺炎球菌肺炎咳咯铁锈色痰。

细目五咯血

咯血定义

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。

注意：

·与口腔、鼻、咽部出血鉴别

·上消化道出血引起的呕血鉴别

病因

·支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。

·肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤血、肺梗死等。

·心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓塞等。

·其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症。咯血的问诊要点

1.病史及年龄

（1）有无心、肺、血液系统疾病，有无结核病接触史、吸烟史等；

（2）中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男性病人，除考虑慢性支气管炎外，尚须警惕支气管肺癌的可能。

2.咯血的量及其性状咯血的量及其性状常见疾病大量咯血（每日超过500mL）常见于空洞型肺结核、支气管扩张症和肺脓肿中等咯血（每日100～500mL）可见于二尖瓣狭窄小量咯血（每日在100mL内），或仅为痰中带血其他原因所致咯粉红色泡沫痰急性左心衰竭咯血量大而骤然停止见于支气管扩张症痰中带血多见于浸润型肺结核多次少量反复咯血注意除外支气管肺癌3.咯血伴随症状伴随症状常见疾病伴发热见于肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、肾综合征出血热等伴胸痛可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等伴脓痰可见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等伴皮肤黏膜出血考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰我国人咯血的常见原因

A.肺结核

B.肺吸虫

C.肺梗死

D.肺淤血

E.肺癌

『正确答案』A

『答案解析』肺结核是中国人咯血的最常见原因。何谓大量咯血

A.日咯血量＞100mL

B.日咯血量＞200mL

C.日咯血量＞300mL

D.日咯血量＞400mL

E.日咯血量＞500mL

『正确答案』E

『答案解析』大量咯血指日咯血量＞500mL。中年以上男性持续或间断咯血痰或少量咯血，最大可能是

A.肺炎

B.肺脓肿

C.肺气肿

D.肺癌

E.肺梗塞

『正确答案』D

『答案解析』多次少量反复咯血多见于肺癌。

细目六呼吸困难

定义：

患者主观感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼吸辅助肌参与呼吸运动，出现紫绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。

病因分类

1.肺源性呼吸困难

2.心源性呼吸困难

3.中毒性呼吸困难

4.神经精神性呼吸困难

5.血液性呼吸困难

常见原因与类型

1.呼吸系统疾病——最主要原因

（1）呼吸道阻塞：喉头水肿、气管异物、肿瘤

（2）肺部疾病：肺水肿、肺梗死

（3）胸廓与胸膜疾病：胸廓变形、胸腔积液、气胸

（4）呼吸肌功能障碍：重症肌无力

2.心血管系统疾病——左心功能不全、右心衰

3.中毒性（酸中毒、CO中毒、尿毒症，吗啡中毒等）

4.神经精神性：颅脑疾病、癔症

5.血液病：贫血、高铁、硫化Hb血症。呼吸困难的临床表现

1.肺源性呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难：表现为“三凹症”；干咳及高调吸气性喉鸣。见于大呼吸道狭窄和梗塞。

（2）呼气性呼吸困难：呼气费力，时间延长；伴有呼气性哮鸣音；见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

（3）混合性呼吸困难：吸气和呼气均费力；频率加快，呼吸变浅。见于大面积肺部病变、大量胸腔积液等。（1）吸气性呼吸困难

见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻

·特点：吸气相困难

·典型：三凹征threedepressionsign（2）呼气性呼吸困难

小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱

常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿

特点：呼气相困难，常伴哮鸣音

（3）混合性呼吸困难

特点：吸气与呼气均感费力

原因：广泛性肺部病变

常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等

2.心源性呼吸困难：主要由心力衰竭引起

特点：劳力性呼吸困难劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻，平卧时加重，坐位时减轻，重者取强迫端坐位（端坐呼吸）。

夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰时，常于夜间熟睡时发生呼吸困难；重度呼吸困难，明显发绀，躁动不安，大汗淋漓，心率加快，咳粉红色泡沫样痰，两肺哮鸣音及中小水泡音。即“心源性哮喘”。3.中毒性呼吸困难

（1）代谢性酸中毒呼吸深大而规则，可伴有鼾声，称Kussmaul呼吸。见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。

（2）药物及中毒如吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。一氧化碳、氰化物中毒时均可引起呼吸加快。

4.中枢性呼吸困难脑出血、颅内压增高、颅脑外伤等，呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常。

5.癔症性呼吸困难其特点是呼吸非常频速和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法可使呼吸困难减轻或消失。呼吸困难的伴随症状伴随症状临床常见疾病伴有中等度以上发热、胸痛、咳嗽、咯痰或咯血多见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺癌合并感染、肺栓塞、慢性支气管炎、肺脓肿等伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦多见于肺结核、结核性胸膜炎伴有意识障碍者主要见于肺性脑病、肝性脑病、尿毒症、各种中毒、脑炎、脑膜炎、脑出血、脑外伤等吸气性呼吸困难常见于

A.慢性支气管炎

B.气管异物

C.支气管哮喘

D.肺炎球菌肺炎

E.阻塞性肺气肿

『正确答案』B

『答案解析』吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管等大气道的狭窄和梗阻。男，35岁，突发呼吸困难伴窒息感，查体：呼吸30次/分，呼气延长，双肺哮鸣音，无湿啰音。该患者的呼吸困难属于

A.吸气性呼吸困难

B.呼气性呼吸困难

C.混合性呼吸困难

D.阵发性呼吸困难

E.心源性哮喘

『正确答案』B

『答案解析』患者呼气延长，伴双肺哮鸣音，考虑呼气性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难，可见于

A.急性脑血管疾病

B.癔病

C.急性感染所致的毒血症

D.慢性阻塞性肺气肿

E.左心功能不全

『正确答案』E

『答案解析』夜间阵发性呼吸困难，可见于左心功能不全。细目七发绀

发绀是指由于血液中还原血红蛋白增多或异常血红蛋白衍生物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。常发生在毛细血管丰富、皮肤较薄、色素较少的口唇、指端（甲床）等部位。

发绀的病因与临床表现

1.中心性发绀

2.周围性发绀

3.混合性发绀常见病因和临床特点

血液中还原血红蛋白增多中心型发绀周围型发绀弥漫性发绀发绀常出现于肢体的末端呼吸系统疾病：因通气或换气功能障碍所致，见于慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等静脉淤血：如下肢静脉栓塞、静脉曲张。心脏疾病：常见于心力衰竭和先天性心脏病心排血量减少：如严重休克时，因周围血管血流缓慢及血管收缩，导致组织缺血及缺氧。动脉供血不足混合型发绀：中心型和周围型发绀同时存在，见于心力衰竭中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍与下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症摄入亚硝酸盐，出现发绀，发病急、病情重，氧疗后发绀症状不减轻硫化血红蛋白血症特点为发绀持续时间长，可达几个月或更长的时间发绀的问诊要点

1.发病年龄与性别

自出生或幼年即出现发绀者应考虑先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白血症。特发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄妇女，且发绀的出现多与月经周期有关。

2.发绀部位及特点

发绀部位及特点用以判断发绀的类型。如为周围性，须询问有无心肺疾病的症状，如心悸、胸痛、咳嗽等。

3.发病诱因及病程

急性起病又无心肺疾病表现的发绀，则应询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物的病史。

细目八水肿

定义：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚，发生于体腔内称为积水。

水肿可分为全身性（常为凹陷性）和局部性；一般情况下不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。

全身性：液体在组织间隙弥漫分布；

局限性：液体积聚在局部组织间隙；

水肿的病因

1.全身性水肿

（1）心源性水肿：常见于右心衰竭。

（2）肾源性水肿：可见于各型肾炎和肾病。

（3）肝源性水肿：见于各种病因引起的肝硬化、重症肝炎等。

（4）营养不良性水肿：见于低蛋白血症和维生素B1缺乏。

（5）其他：如内分泌疾病、结缔组织疾病、妊娠高血压综合征等。

2.局部性水肿

如血栓性静脉炎、丝虫病、局部炎症、创伤或过敏等。水肿的临床表现

全身性水肿：

1.心源性水肿：见于右心衰。

特点：

A.首先出现身体下垂部位，颜面一般不肿;

B.水肿为对称性，凹陷性；

2.肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。

特点：

A.疾病早期晨起有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿；

B.伴有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。

3.肝源性水肿：见于肝硬化

特点：

A.水肿发生较缓慢；

B.常先出现于踝部，逐渐向上蔓延，头、面部及上肢常无水肿；

C.肝硬化失代偿，最突出表现为腹水。

4.营养不良性水肿：见于慢性消耗性疾病、胃肠吸收功能不良、重度烧伤等所致低蛋白血症。

特点：

A.水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现；

B.水肿从足部开始逐步蔓延全身。

5.其他原因性水肿：

A.黏液性水肿非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故多见于甲减。

B.经前期紧张综合征经后好转

C.药物性水肿肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等

D.特发性水肿原因不明，多见于妇女。心源性肝源性肾源性营养不良内分泌性开始水肿部位足部，下垂部位明显足部开始，腹水常更突出眼睑或足部开始足部开始胫前或眼眶周围可凹性是是是是是或否是否伴有胸腹水常见常见可见常见少见发展速度缓慢缓慢迅速缓慢缓慢伴随症状、体征心大、肝大、颈静脉怒张黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张高血压、蛋白尿、血尿体重下降、皮脂减少怕冷、反应迟钝或心悸、多汗、腹泻局部性水肿：

1.局部静脉回流受阻：如上腔静脉阻塞综合征

特点：

1）头面部、颈部、两上肢及胸部水肿

2）伴有颈静脉怒张

2.淋巴回流受阻：如丝虫病

特点：双下肢象皮肿，皮肤粗糙，增厚。

3.血管神经性水肿：苍白色，硬有弹性，无疼痛，多发面部、唇。

4.毛细血管通透性增加：炎症，创伤，过敏等

伴随症状伴随症状临床常见疾病伴颈静脉怒张、肝脏肿大和压痛、肝颈静脉反流征阳性见于心源性水肿伴高血压、蛋白尿、血尿、管型见于肾源性水肿伴肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大见于肝源性水肿伴消瘦、体重减轻见于营养不良伴怕冷、精神萎靡、动作缓慢、体重增加、表情呆板见于甲状腺功能减退症女。45岁，甲状腺131I放射治疗史。3年来水肿、畏寒，化验血FT3及FT4均降低。该患者水肿的特征表现是

A.炎症性水肿

B.身体下垂部位水肿

C.全身性水肿

D.压陷性水肿

E.非陷凹性水肿

『正确答案』E

『答案解析』患者考虑甲减，故表现为非陷凹性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。女，40岁，心脏听诊有心尖区舒张期局限性隆隆样杂音，肝大，下肢水肿。化验：肝功正常，尿蛋白（+），血清白蛋白30g/L。该患者水肿是来自

A.心源性水肿

B.肾源性水肿

C.肝源性水肿

D.营养不良性水肿

E.下腔静脉阻塞

『正确答案』A

『答案解析』患者心尖区舒张期局限性隆隆样杂音，肝功正常，尿蛋白（+），血清白蛋白30g/L无明显异常，考虑为心源性水肿。

细目九恶心与呕吐

一、定义：

恶心：一种感到上腹部不适，有欲将内容物呕吐出来的主观感受，多伴有流涎与反复的吞呕动作。

呕吐：是胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔急速排除体外的现象。

干呕：有呕吐动作无胃内容物。

呕吐是一种复杂的反射过程。分三个阶段：恶心、干呕、呕吐。

常见病因

1.反射性呕吐：

（1）消化系统疾病：

①口咽部；

②胃肠道疾病；

③肝、胆、胰腺疾病；

④腹膜及肠系膜疾病；

⑤药物局部刺激。

（2）其他系统疾病：肺炎、急性肾炎、胸膜炎等。

2.中枢性呕吐

（1）CNS疾病：中枢神经感染；颅内血管疾病；颅脑损伤。

（2）全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克、中暑等。

（3）药物反应与中毒：洋地黄、吗啡等药物；有机磷农药中毒等。

（4）精神因素：胃神经症、癔症等。

3.前庭障碍性呕吐

常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。恶心与呕吐的问诊要点

1.呕吐与进食的关系进食后出现的呕吐多见于胃源性呕吐。如餐后骤起而集体发病见于急性食物中毒。

2.呕吐发生的时间晨间呕吐发生在育龄女性要考虑早孕反应。服药后出现呕吐应考虑药物反应。乘飞机、车、船发生呕吐常提示晕动病。餐后6小时以上呕吐多见于幽门梗阻。

3.呕吐的特点呕吐的特点临床常见疾病有恶心先兆，呕吐后感轻松者见于胃源性呕吐喷射状呕吐颅内高压，常无恶心先兆，吐后不感轻松，常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐4.呕吐物的性质呕吐物的性质提示疾病呈咖啡色上消化道出血呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味幽门梗阻含胆汁十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻有粪臭低位肠梗阻有蛔虫胆道蛔虫、肠道蛔虫5.伴随症状伴随症状临床意义伴发热全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒伴剧烈头痛颅内高压、偏头痛、青光眼伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病伴腹泻急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等伴腹痛见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等伴黄疸急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全女性，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，一天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此病人最可能的诊断是

A.急性胃炎

B.急性十二指肠炎

C.急性胆囊炎

D.急性胰腺炎

E.急性阑尾炎

『正确答案』C

『答案解析』患者查体发现胆囊内多发小结石，考虑急性胆囊炎。喷射性呕吐，可见于

A.耳源性眩晕

B.胃炎

C.肠梗阻

D.尿毒症

E.脑炎

『正确答案』E

『答案解析』喷射性呕吐常见于颅内高压，常无恶心先兆，吐后不感轻松，常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿呕吐与头部位置改变有密切关系的疾病是

A.脑炎

B.耳源性眩晕

C.妊娠反应

D.尿毒症

E.糖尿病酮症酸中毒

『正确答案』B

『答案解析』呕吐与头部位置改变有密切关系的疾病是耳源性眩晕。急性胃炎的临床表现是

A.呕吐物为隔餐食物，带腐臭味

B.呕吐物为黄绿色，带粪臭味

C.呕吐物为大量黏液及食物

D.呕吐物为血液

E.吐出胃内容物后仍干呕不止

『正确答案』C

『答案解析』急性胃炎的临床表现是呕吐物为大量黏液及食物。急性胆囊炎的临床表现是

A.呕吐物为隔餐食物，带腐臭味

B.呕吐物为黄绿色，带粪臭味

C.呕吐物为大量黏液及食物

D.呕吐物为血液

E.吐出胃内容物后仍干呕不止

『正确答案』B

『答案解析』急性胆囊炎的临床表现是呕吐物为黄绿色，带粪臭味。

细目十呕血与黑便

呕血和黑便是上消化道（Treitz韧带以上）出血的主要症状；而暗红或鲜红的便血则多提示下消化道出血。但若上消化道出血量大、速度快，也可出现红色大便；下消化道出血若位置高（如高位小肠出血），停留时间长，也可出现黑便。

呕血与黑便的病因

1.食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。

2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。

3.肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门脉高压所致的食管与胃底静脉曲张破裂。

4.全身性疾病：肾综合征出血热、尿毒症，血液病等。

引起呕血的病因虽多，最常见的是：消化性溃疡、肝硬化门脉高压症。呕血与黑便的问诊要点

1.是否为上消化道出血呕血应与咯血及口、鼻、咽喉部位出血鉴别。黑便应与食动物血、铁剂、铋剂等造成的黑便鉴别。

2.估计出血量临床表现或检查估计出血量大便隐血试验阳性出血量达5mL出现黑便60mL以上呕血胃内蓄积血量达300mL头昏、眼花、口干乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗、甚至昏倒出血量一次达400mL以上周围循环衰竭血量达800～1000mL以上3.伴随症状伴随症状提示疾病伴慢性、周期性、节律性上腹痛消化性溃疡伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大肝硬化门静脉高压伴皮肤黏膜出血血液病及急性传染伴右上腹痛、黄疸、寒战高热者急性梗阻性化脓性胆管炎呕血最常见的原因是

A.胃底、食管静脉曲张破裂

B.食管癌

C.消化性溃疡

D.钩端螺旋体病

E.急性胃粘膜病变

『正确答案』C

『答案解析』呕血最常见的是：消化性溃疡。一有溃疡病史男性病人，因1小时前呕血住院。自觉出汗、心慌，查体：心率120次/分，四肢湿冷。根据上述临床表现估计出血量大约为

A.>200ml

B.>250ml

C.>300ml

D.>350ml

E.>400ml

『正确答案』E

『答案解析』患者出现自觉出汗、心慌，查体：心率120次/分，四肢湿冷等表现，考虑出血量一次达400mL以上。大便隐血试验阳性，提示消化道出血量在

A.5～10ml

B.30～40ml

C.50～70ml

D.80～100ml

E.120ml以上

『正确答案』A

『答案解析』大便隐血试验阳性，提示消化道出血量在5～10ml。出现柏油样便，提示消化道出血量在

A.5～20ml

B.30～40ml

C.60～70ml

D.80～100ml

E.120ml以上

『正确答案』C

『答案解析』出现柏油样便，提示消化道出血量在60～70ml。下列呕吐物呈咖啡色的疾病是

A.幽门梗阻

B.上消化道出血

C.溃疡性结肠炎

D.食物中毒

E.空肠梗阻

『正确答案』B

『答案解析』上消化道出血呕吐物呈咖啡色。

细目十一腹泻

腹泻是指排便次数增加，粪便稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻持续或反复发作超过2个月者称为慢性腹泻。

常见病因

1.急性腹泻：肠道疾病、急性中毒、全身性疾病

2.慢性腹泻：

消化系统疾病：炎症、肿瘤、感染等

全身性疾病：甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能减退、系统性红斑狼疮等腹泻的问诊要点

1.起病情况

发病季节，夏秋季多见于急性肠道感染。是否有诱因，如不洁饮食史、药物及食物过敏史等。起病急缓。

2.大便情况

水样便见于急性胃肠炎；米泔样便见于霍乱；黏液脓血便见于细菌性痢疾；果酱样便见于阿米巴痢疾等。

3.伴随症状

1伴发热：见于急性肠道感染、细菌性食物中毒、全身感染等。

2伴里急后重：见于细菌性痢疾、直肠癌等。

3伴明显消瘦：见于恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征。

4伴皮疹或皮下出血：见于伤寒、败血症、过敏性紫癜。

5伴腹部肿块：见于肿瘤、肠结核、血吸虫病、Crohn病等。细目十二黄疸

黄疸的概念

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。总胆红素在17.1～34.2μmmol/L，虽然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸；总胆红素浓度超过34.2μmol/L，则可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，称为显性黄疸。

胆红素的来源

血中胆红素主要来源于血红蛋白。正常情况下，衰老的红细胞被单核–巨噬细胞系统破坏，释放出血红蛋白并分解为胆红素、铁、珠蛋白。胆红素的正常代谢示意图

各型黄疸的病因、临床表现及实验室检查特点

1.溶血性黄疸

（1）病因：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病

①先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症

②后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血

（2）临床表现

黄疸：轻度，呈浅柠檬色

急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭

慢性溶血：脾肿大

贫血：苍白、乏力、头昏

（3）实验室检查

血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常；

CB/TB<15-20%

凡登白实验呈间接反应

尿胆原增加，尿胆红素（-），尿血红蛋白（+）

粪胆素增加

骨髓红系增生活跃；外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现

血清铁、含铁血黄素增加2.肝细胞性黄疸

（1）病因：能引起肝细胞广泛损害的疾病：

病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病

（2）临床表现

黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒

肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向

（3）实验室检查

血清TB升高，UCB与CB均升高

CB/TB20～50%

凡登白实验呈直接或双向加速反应

尿中结合胆红素定性试验阳性

尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如

粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如

不同程度的肝功能损害3.胆汁淤积性黄疸

（1）病因和分类

①肝内胆汁淤积性

a.肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病

b.肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸

②肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致

（2）临床表现

黄疸：暗黄色甚至黄绿色

心动过缓

皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）

粪色浅甚至白陶土色

尿色深

（3）实验室检查

血清TB升高，以CB升高为主

CB/TB>50～60%

凡登白实验呈直接反应

尿胆红素试验阳性

尿胆原及粪胆素减少或缺如

血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高临床表现的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性皮肤黏膜颜色浅柠檬色浅黄至深黄色暗黄色或黄绿色粪色加深—变浅或白陶土色伴皮肤瘙痒无可伴有有伴随的临床特征贫血、黄疸、脾肿大乏力、食欲下降、恶心呕吐甚至出血等肝功能受损的症状及肝脏肿大等体征心动过缓实验室检查贫血，网织红细胞增多转氨酶升高等肝功能受损血清碱性磷酸酶增高黄疸实验室检查鉴别表血清红素定量（umoI/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色1.71～17.11.7～10.20～6.8（++）（-）黄褐色溶血性黄疸↑↑轻度↑或正常（++）（-）加深阻塞性黄疸轻度↑或正常↑↑（-）强（+）变浅或陶土色肝细胞性黄疸↑↑（+）或（-）（+）变浅或正常伴随症状伴随症状提示疾病伴有右上腹绞痛胆石症伴有上腹部钻顶样疼痛胆道蛔虫症伴有乏力、食欲不振、厌油腻、肝区疼痛传染性肝炎伴有进行性消瘦考虑肝癌、胰头癌、胆总管癌、壶腹癌等伴有腹痛、发热应考虑急性胆囊炎、胆管炎等下列除哪项外，均可引起阻塞性黄疸

A.疟疾

B.胆管癌

C.肝癌

D.胆道蛔虫症

E.胆总管结石

『正确答案』A

『答案解析』胆汁淤积性黄疸病因和分类

①肝内胆汁淤积性

a.肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病。

b.肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸。

②肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致。黄疸较轻时首先出现的部位是

A.手掌皮肤

B.足掌皮肤

C.巩膜及软腭粘膜

D.胸部皮肤

E.腹部皮肤

『正确答案』C

『答案解析』黄疸较轻时首先出现的部位是巩膜及软腭粘膜。胆道完全梗阻性黄疸

A.直接胆红素增加，尿胆原增加，尿胆红素阳性

B.直接胆红素正常，尿胆原增加，尿胆红素阴性

C.直接胆红素正常，尿胆原阴性，尿胆红素阴性

D.直接胆红素增加，尿胆原阴性，尿胆红素阳性

E.以上都不是

『正确答案』D

『答案解析』胆道完全梗阻性黄疸直接胆红素增加，尿胆原阴性，尿胆红素阳性。细目十三皮肤黏膜出血

皮肤黏膜出血的病因

1.血管壁缺陷①遗传性毛细血管扩张，②获得性常见于~~性紫癜

2.血小板数量或功能异常各种血小板减少症、药物、尿毒症、肝脏疾病

3.凝血因子缺乏或活性降低血友病、维生素K缺乏、肝脏疾病

4.血液中抗凝物质增多药物

5.纤维蛋白溶解亢进

【临床表现】（补充）

1.出血点直径＜2mm

2.紫癜3～5mm，血小板异常、血管壁缺陷；

3.瘀斑＞5mm，血管壁缺陷、凝血障碍。

4.皮下血肿血友病；

5.血疱严重血小板减少

6.鼻出血

7.牙龈出血

【伴随症状】

1.过敏性紫癜四肢对称性紫癜，关节痛、腹痛、血尿；

2.血小板减少性紫癜、血友病伴有广泛出血（鼻、牙龈、尿、便）；

3.肝脏疾病伴有黄疸；

4.血友病自幼有轻伤后出血不止，关节肿痛、畸形；

5.维C缺乏伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化；

6.合并颅内出血伴颅内压升高、中