2021年医保知识全院考试试题及答案

2021年医保知识全院考试试题及答案1.本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设的形式不包括以下哪种（）。[单选题]*A.一档B.二档C．三档D.四档(正确答案)2.科室应妥善保存所有医保参保人的处方、治疗单、检查报告等单据及住院病历。处方、治疗单、检查报告等单据保存时间（）年。[单选题]*A.半年B.1年(正确答案)C．2年D.3年3.基本医疗保险三档参保人在绑定的市内三级医院住院的，支付比例为______。未按规定办理转诊手续的，按就诊医院级别应付标准的_______支付。()[单选题]*A.85%,90%B.75%,90%(正确答案)C.80%,80%D.90%,80%4.基本医疗保险二档（含少儿)、三档参保人门诊就诊采取包干形式，参保人首诊应在()就诊，不可自行要求转诊。[单选题]*A.绑定社康(正确答案)B.所有社康C.一级医院D.二级医院5.确因病情需要，基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊，应经原结算医院医师开具（），并在客服中心办理转诊,患者不得自行要求转诊。[单选题]*A．疾病证明书B.转诊同意书C．基本医疗保险二档、三档参保人市内转诊单(正确答案)D.市外转诊单6.社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过（）元。[单选题]*A．500B.1000(正确答案)C.1500D.20007.医保患者出院带药规定一般不得超过（）日用量，不得带检查、治疗、化验项目。[单选题]*A.3B.5C.7(正确答案)D.108.《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自（）起施行。[单选题]*A.2021年5月1日(正确答案)B.2021年6月9日C．2021年5月26D.2021年7月1日9.医保医师实施年度总分管理，每个年度（）分。[单选题]A.6B.9C.12(正确答案)D.1510.有下列违约行为之一的，未支付的违约记账费用医保局不予支付，已支付的记账费用予以追回，并要求医疗机构1个月整改。约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人，同时对医疗机构中止协议3个月或中止其违约部门（科室、门诊部或社康中心等）涉及医保基金的医疗服务3个月，对其违约行为，医保局应提请医疗保障行政部门通报市卫生健康行政部门。违反本条：留置社会保障卡发生医保记账的、科室在本协议周期内累计被查实挂床住院达5人次以上（含5人次）的、经查实以体检或其他名义诱导参保人进行诊疗并提供过度医疗服务的医保医师，同时予以扣（）分：[单选题]*A.6(正确答案)B.9C.12D.151.乙方应当执行实名就医规定，参保人出示社会保障卡（包括医保电子凭证）时，乙方应认真查验社会保障卡与就诊人是否相符，必要时须核验就诊人身份证明，按照诊疗规范提供（）的医药服务，不得为持他人社会保障卡就诊人提供医保医疗服务。*A.患者要求B.合理(正确答案)C.必要(正确答案)D.全面体检2.医师在首次接诊外伤参保人时，应在门诊或住院病历中对受伤的()进行客观的记录。要标明准确的接诊时间（接诊时间需精确到时分）。医师严格履行“告知”义务，告知参保人应当从工伤保险基金中支付或应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保基金支付范围，征得参保人或家属同意并让其在告知承诺书签字。*A.时间(正确答案)B.地点(正确答案)C.原因(正确答案)D.伤情(正确答案)3.挂床住院：有以下情形之一的视为挂床住院：()*A.医院未完成智能核卡任务或核卡不通过，经医保局现场核查参保人确实不在医院现场的。(正确答案)B．参保人在住院期间上班的。(正确答案)C.参保人夜间不在院留宿的（晚上10点以后不在医院的）。(正确答案)D.根据相关规定可视为挂床住院的其他情形。(正确答案)4.基本医疗保险不予偿付的费用有：(）*A.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。(正确答案)B.治疗雀斑、秃发的费用(正确答案)C.各种不孕（育）证、性功能障碍、变形手术的诊疗项目费用。(正确答案)D.减肥的费用(正确答案)E.牙列不整、义齿修复、种植牙的费用(正确答案)5.医师应严格执行医保协议，做到（

）。*A．合理诊疗、合理用药(正确答案)B.合理收费(正确答案)C.优先使用目录内药品,降低自费率(正确答案)D.提高医疗服务质量(正确答案)6.跨省异地就医直接结算的程序，参保人需要参与和重点把握的环节是：（）*A．先备案(正确答案)B.选定点(正确答案)C．持卡就医(正确答案)D.持身份证就医7.跨省异地医保就医直接结算参照（）执行。*A．就医地目录(正确答案)B.参保地政策(正确答案)C．参保地管理D.就医地管理(正确答案)8.医保医师年度内累计扣分达到6分、9分及12分时，分别暂停其协议()个月，中止时间从达到分值之日起计算，中止时间为累计时间。已中止医保结算的医保医师，给参保人提供医疗服务发生的费用，医保局不予支付。*A．3(正确答案)B.6(正确答案)C．9D.12(正确答案)9.有下列违约行为之一的，医保局要求其10日内整改；违反()的医保医师，同时予以扣1分：A.经查实将应该医保记账的项目让参保人自费的，将可医保记账的参保人催赶出院或改为自费住院的，自费的费用应由医疗机构负担，并要求医疗机构将该费用归还给相关参保人。(正确答案)B.未保证参保人的知情同意权，使用自费项目未向参保人或家属征询意见并经其签名同意的。(正确答案)C.经查实以各种借口推诿参保人（尤其是急、危、重症者）就医的。(正确答案)D.将应该转诊的参保人不予转诊的，造成参保人损失的，由医疗机构承担损失；造成严重不良影响的，暂停或取消医疗机构转诊资格。(正确答案)10.有下列违约行为（）之一的，未支付的违约记账费用医保局不予支付，已支付的记账费用予以追回，医保局要求医疗机构10日内整改；违反本条约定的医保医师，一次检查中查实的违约金额为2万元以下的计扣1分，查实的违约金额为2万元以上至5万元以下的计扣2分，查实的违约金额为5万元以上的计扣3分。*A.非本人社会保障卡发生医保记账的。(正确答案)B.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的。(正确答案)C.超医保药品目录以及超出医保政策规定范围用药记账的；超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人超范围、超剂量带药的。(正确答案)D.病历中各类（含会诊开出的）检查、治疗项目，医用耗材不能提供明细清单的；参保人使用植入体内的医用材料或千元以上的一次性医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的。(正确答案)E.口腔治疗、门诊手术、针灸、康复、推拿、理疗等治疗项目的治疗记录单上无治疗部位、治疗医师、治疗时间、参保人签字等相关信息的。(正确答案)F.经核实存在挂床住院的。将不符合住院标准的参保人收入住院治疗的；将门诊费用记入住院收费的；将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU）病房的。分解住院的.(正确答案)11.存在以下情形的医疗机构应当主动申请合并结算，未主动申请合并的按分解住院处理：()*A.参保人入院7日以内（含7日）分娩的病例，应当按生育保险记账。(正确答案)B.参保人因等待检查结果、用药原因不能手术、生理周期、手术窗口期等原因15日内出院再入院治疗，按一次完整的住院诊疗过程合并结算。(正确答案)C.未达到出院标准，参保人或其监护人自行要求出院，7日内再次入院的，按一次完整的住院诊疗过程合并结算。(正确答案)D.患者要求。12.我院门诊特定病种认定申请流程：（）*A.医师根据疾病相关资料（出院记录、病理记录、手术记录、检验报告、疾病诊断证明等）及认定注入标准填写《门诊特定病种认定申请表》，并指引参保人携带以上资料及身份证、社保卡到医保物价科提交申请。(正确答案)B.服务中心医保专窗（前期在医保物价科）根据对《门诊特定病种认定申请表》及资料信息填写的审核并在医保办理转往上传。(正确答案)C.服务中心医保专窗（前期在医保物价科）打印认定表，交待参保人携带此认定表就医。(正确答案)D.医师应严格把握门诊特定病种准入标准填写《门诊特定病种认定申请表》，并上级医师签名盖章。(正确答案)13.以下哪些门诊特病病种可以选定在我院治疗（）*A.强直性脊柱炎(正确答案)B.慢性心功能不全(正确答案)C.慢性肾功能不全（非透析治疗）(正确答案)D.肺动脉高压。(正确答案)1.二、三档参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效当月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。[判断题]*对错(正确答案)2.参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。[判断题]*对(正确答案)错3.为生育保险参保人提供医疗服务时，应严格按照市医保中心规定的生育保险支付范围记账，其中生育医保参保人符合计划生育政策的，其产前检查的基本医疗费用在本市办理生育登记后纳入生育保险支付范围。[判断题]*对(正确答案)错4.慢性肾功能衰竭维持性血透治疗，经市医保中心同意，参保人可在市医保中心选定的血透定点医疗机构中，选择或变更其中一家医院进行血透治疗；参保人病情稳定，无需医保医师诊疗或调整血透方案的，当次血透医院不得收取诊查费。[判断题]*对(正确答案)错5.参保人进行家庭成员关联后，乙方为被授权人提供医疗服务，先使用被授权人的个人账户，其余额为零或无个人账户的即可使用授权人的个人账户，就医时刷被授权人本人的社会保障卡；未建立家庭成员关联的，不能使用家庭成员的个人账户。[判断题]*对(正确答案)错6.少儿医保参保人，需要使用家庭账户支付医疗费用（即使用父母账户上的余额），就医时，使用父母的社保卡信息挂号就医。（

）[判断题]*对错(正确答案)7.医保医师：指依法取得执业医师资格，在本市定点医疗机构中注册执业并具备处方权，经医疗保险经办机构登记备案、为参保人提供医疗服务的医务人员。[判断题]*对(正确答案)错8.医保医师一次被扣12分或连续2个协议周期内累计扣分18分以上，医保局将终止该医保医师医保结算，并在3年内不受理其申请。被中止、终止医保结算的医保医师，医保局在医保业务系统予以标记，同时书面通知相关医师。[判断题]*对(正确答案)错9.分解住院:将参保人住院诊疗过程分解成2次或以上住院治疗的，认定为分解住院。[判断题]*对(正确答案)错10.有下列违约行为之一的，未支付的违约记账费用医保局不予支付，已支付的记账费用予以追回；约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人，解除协议，取消其定点医疗机构资格，医保局3年内不受理其申请成为定点医疗机构；对其违约行为，医保局应提请医疗保障行政部门通报市卫生健康行政部门。有升级诊断和操作编码、调换主次诊断、主次操作行为的。冒用其他医保医师名义开具医保处方的。[判断题]*对(正确答案)错11.发生违约行为如：拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣。病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的，未支付的违约记账费用医保局不予支付，已支付的记账费用予以追回；约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人，解除协议，取消其定点医疗机构资格，医保局3年内不受理其申请成为定点医疗机构；对其违约行为，医保局应提请医疗保障行政部门通报市卫生健康行政部门。同时对医保医师予以扣12分。[判断题]*对(正确答案)错12.未经卫生健康行政部门批准的诊疗科目、诊疗项目发生医保记账，医疗机构应承担的责任：发生的记账费用为违约费用，未支付的违约记账费用医保部门不予支付，已支付的记账费用予以追回，并要求医疗机构在十日内限期整改。约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人，同时对医疗机构中止协议3个月或中止其违约部门（科室、门诊部或社康中心等）涉及医保基金的医疗服务3个月，对其违约行为，医保局应提请医疗保障行政部门通报市卫生健康行政部门。[判断题]*对(正确答案)错13.我院可认定的门诊特定病种有慢性阻塞性肺