(完整版)中医内科学笔记

寒风寒湿痹正虚风湿痹阻经脉实证热风湿热痹痰瘀痹阻久痹肝肾亏虚正虚虚证气血不足1、病因：外因：感受风寒湿邪、感受风湿热邪；内因：劳逸不当、久病体虚、饮食不节、跌仆外伤2、基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经络闭阻，不通则痛3、病理属性有寒热之分，并可相互转化。4、病初以邪实为主，久则虚实夹杂。5、病邪可由表入里，内传入脏。病初邪痹肌表、经络——五体痹；病邪留恋或反复感邪——病邪由表及里，由经入脏——五脏痹；心痹：心悸心慌气喘；脾痹：肢软肌瘦无力；骨痹：腰背偻曲不能伸直【诊查要点】诊断依据1、临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。2、发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3、本病可发生于各年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。二、病证鉴别——痹证与痿证的鉴别：①在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状②要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；③部分痿证病初即有肌肉萎缩，痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎【辨证论治】一、辨证要点：1、辨邪气的偏盛；2、鉴别虚实；3、辨证候虚实痹痛游走不定——行痹——风邪盛；痛势较甚，痛有定处，遇寒加重——痛痹——寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿——着痹——湿邪盛；关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛——热痹——热邪盛；关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节——痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑——瘀。二、治疗原则：祛邪通络为基本原则，并根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。三、证治分类（一）风寒湿痹1、行痹——主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚游走不定兼症：关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。病机：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减（防风汤因行痹拘，当归杏仁芩草需；麻桂赤苓大独活，秦艽葛根利伸屈）2、痛痹——主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓。兼症：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。病机：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。（乌头麻黄芪，芍药甘草急）3、着痹——主症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫。兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。病机：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减（薏苡仁汤，苍苡独羌，麻桂防乌，芎归草姜）（二）风湿热痹——主症：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。兼症：关切活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。病机：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。（宣痹查滑苡，翘栀半防已，蚕砂赤小豆，姜黄海桐皮）（三）痰瘀痹阻证——主症：痹证日久，肌肉关节刺痛，肿大、僵硬、变形、刺痛。兼症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。病机：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。代表方：双合汤加减。（双合汤=桃红四物汤+二陈汤+白芥子、鲜竹沥）（四）肝肾两虚证——主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。病机：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。治法：培补肝肾，舒筋止痛。。代表方：独活寄生汤加减。第五节腰痛【概说】一、概念：又称“腰脊痛”是指外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。二、沿革1、《内经》首先提出肾与腰部疾病的密切关系。2、张仲景《金匮要略》论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。★【病因病机】1、病因：分为内伤、外感与跌仆挫伤，主要有外邪侵袭、体虚年衰、跌仆闪挫等2、基本病机：筋脉痹阻，腰府失养；内伤多责之于禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛3、腰为肾之府，欲肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。4、发病机理：外感——外邪痹阻经脉，气血运行不畅；内伤——肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦；外伤——跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛【诊查要点】▲诊断依据1、急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。2、慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。3、本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪等相关病史。二、病证鉴别——腰痛与肾痹腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成【辨证论治】一、辨证要点：辨别腰痛为外感、内伤与跌仆闪挫二、治疗原则：腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辩主次轻重，标本兼顾。腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的三、证治分类证型寒湿腰痛湿热腰痛瘀血腰痛肾虚腰痛肾阴虚肾阳虚症状腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减。寒冷和阴雨天气加重腰痛，重着而热，暑湿阴雨天气加重，活动后减轻，身体困重腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不能，重则不能转侧隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热隐隐作痛，酸软无力，局部发凉，喜温喜按，遇劳尤甚，少腹拘急，面色晄白舌脉舌淡，苔白腻，脉沉而迟缓苔黄腻，脉濡数或弦数舌暗紫，有瘀斑，脉涩舌红少苔，脉弦细数舌淡，脉沉细无力病机寒湿闭阻，滞碍气血湿热壅遏，