周围血管疾病讲义

周围血管疾病

pheripheralvasculardisease四川大学华西医院血管外科马玉奎1HistoryofVascularSurgery

2THEESTABLISHMENTofexperimentalportacavalshuntsbyNikolaiV.Eck1in1877In1904,Dawbain,Lussenhop,andSpencedescribedthepreoperativeinjectionofmeltedparaffin-petrolatumintotheexternalcarotidarteriesofpatientswithheadandnecktumors.34Heparinwasdiscoveredin1916atJohnsHopkinsUniversitybyasecond-yearmedicalstudent.Heparinisapowerfulbloodanticoagulantthatisessentialforopenheartsurgery,organtransplantsandfortreatingdangerousinternalbloodclots,orthrombosis,whichcanblockbloodflowtothelungswithsuddenandfatalresults.5WernerForssman

catheterizedhisownheartin1929toprovecatheterizationcouldbedone.67CharlesDotter,1920--1985.ThefatheroftheIntervention.1964.1.161stPTAonawomenof83.882岁的LauraShaw因左足坏疽及静息痛收入Oregon大学医院，包括血管外科医生在内的所有医生主张截肢，但患者拒绝了。Dotter被请来会诊，动脉造影显示股浅动脉局部狭窄，他意识到该患者是测试自己球囊扩张导管的理想对象。1964年1月16日，施行了首例经皮腔内动脉成形术，手术顺利，患足供血增加，静息痛消失，几个月后患足痊愈。3周后的动脉造影显示成形动脉通畅，介入放射学诞生了。9Thefirstmicrovascularsurgery,usingamicroscopetoaidintherepairofbloodvessels,wasdescribedbyvascularsurgeon,JulesJacobson,oftheUniversityofVermontin1960.Usinganoperatingmicroscope,heperformedcouplingofvesselsassmallas1.4mmandcoinedtheterm"microsurgery."10KurtAmplatz1984AmplatzVenaCavaFilter1983Nitinolwirecoilstent1112TAAAhybridtechnique1314cryopreservedvascularallografts

15TissueEngineeredVascularGraftCirculation2008;118;S52-S57SCIENCE,1999

,284:489-493161718概论

周围血管疾病主要由各种原因

所致的血管狭窄(stenosis)、闭塞(occlusion)、局限性扩张(dilatation)、破裂(rupture)以及静脉瓣膜功能不全(incompetentvalve)所引起的倒流。19

动脉性疾病(arterialdisease)

静脉性疾病(venousdisease)

动静脉混合性疾病(arteriovenousdisease)20212223242526272829动脉(artery)：

由心脏泵血经动脉将氧气及营养物

质输送到全身各个器官，其发生狭窄、

闭塞(器质性病变)或动脉痉挛(功能性

病变)必然造成动脉供血不足，导致相

应器官氧气和营养物质缺乏，产生相应

临床表现。303132

静脉(vein)：

将各器官代谢产物送回流入心脏，经肺

排出CO2、经肾排除代谢产物,其回流依赖于

①肌肉收缩挤压泵血；

②胸腔在吸气时和心脏舒张时产生负压；

③静脉固有防止血流倒流装置：静脉瓣。33当静脉狭窄、阻塞及静脉瓣功能

不全后，导致回流受阻，静脉压增高，

出现静脉曲张、淤血、肿胀，最后缺

血缺氧。34温差性疼痛感觉痛觉异常常见临床表现一、感觉：间歇性疼痛体位性疼痛持续性疼痛运动性疼痛运动、体位、温度增加耗氧增加，而动脉狭窄情况下，不能增加的耗氧部分、出现相对缺血缺氧、休息可缓解，如间歇性跛动脉：常闭塞、致缺血性神经炎，坏死毒物刺激等。静脉：回流障碍，肿胀，紧张，胀痛，静脉性溃疡炎症刺激温度觉：温热、寒冷改变触觉：麻木、针刺成蚁行感其他：沉重、感觉丧失3536正常和异常色泽

指压性色泽改变运动性色泽改变

体位性色泽改变形态二、形态和色泽改变肿胀萎缩异常增长局限隆起静脉瘀滞性肿胀淋巴性肿胀色泽3738三、结构异常

皮肤及其附件搏动动脉杂音形态与质地静脉四、组织破坏

溃疡坏疽394041下肢动脉闭塞性疾病下肢动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎动脉栓塞其它42动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化。在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。动脉硬化性病变一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。下肢动脉硬化闭塞症

（AteriosclerosisObliterans,ASO)4344下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样化的重要肢体表现，发病率0.78~2.7%,60岁以上明显增高随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，发病越来越多，临床治疗中的各类问题会不断出现。45病变动脉增厚、变硬伴有粥样斑块和钙化并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。46474849危险因素吸烟高胆固醇血症高血压高甘油三酯血症糖尿病肥胖运动少精神紧张基因性别年龄（男性>45岁，女性>55岁）50发病机制内膜损伤脂质沉积平滑肌细胞增增生血流动力学及解剖因素51临床表现症状临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。体征体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。52一般检查

记录跛行距离及时间皮温测定肢体动脉搏动肢体抬高试验（Buerger试验）53

Buerger’sTestThisisatestforseverechronicarterialocclusivedisease.Withthepatientsupinethestraightlegsareraisedasfaraspossible.Inarterialdisease,thereisextremepallorofthefeetinthisposition.Thelegsarethenplacedontheexaminationbenchandthepatientistoldtositwiththelegsdependentoverthesideofthebench.Wherethereisseverechronicarterialdisease,thefeetbecomesuffusedwithadeepruddyredcolor,commonlydescribedas“sunsetfoot.”Thisiscausedbyischemicmaximaldilationofthearteriolarbedoftheskin,allowingtheskintofillwithpartiallyoxygenatedblood.5455临床分期：

Ⅰ期：患肢有或无麻木、发凉，踝肱指数（ABI）<0.9；患肢已有局限性动脉狭窄。

Ⅱ期：间歇性跛行期，Ⅱa>200m,Ⅱb<200m，动脉狭窄进一步加重，侧支循环保持肢体存活。

Ⅲ期：静息痛，组织濒临坏死。

Ⅳ期：持续性疼痛、发黑、坏疽、溃疡，ABI<0.4

返回5657主要并发症1、急性血栓形成2、溃疡和坏疽3、缺血性神经病变4、失用性肌萎缩和关节僵硬5859辅助检查：

①多普勒测压

节段性动脉压测定：ABI（0.9,0.4)

②彩色多普勒超声检查

③

CTA

④动脉造影(DSA)：金标准

⑤MRA6061626364诊断与鉴别诊断诊断依据：1、年龄，慢性病程，各病期的表现2、皮温下降，动脉搏动减弱或消失——病变位置3、ABI下降4、彩色多普勒超声、CTA、MRA、DSA结果65鉴别诊断1、非血管性疼痛：腰椎、关节神经、肌肉等2、其它缺血性疾病1）血栓闭塞性脉管炎2）急性动脉栓塞3）大动脉炎666768691、一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素

1）戒烟。

2）控制高血压病；降血脂治疗；严格控制血糖。

3）患肢运动锻炼

其它：注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或

理疗，肥胖、缺氧、维生素C缺乏、精神紧张、情绪激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。高压氧治疗

。

治疗方案702、药物治疗

包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓、促进侧枝循环形成和镇痛治疗等。711）抗血小板及祛聚治疗肠溶阿斯匹林，50mg1次/日。潘生丁0.1-0.4mg/日低分子右旋糖酐500毫升分子量2－4万）,每日一次。西洛他唑(Cilostazol)：200mg/日,50mg×2片/次。抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶250mg1-2次/日。波立维(氯比格雷)手术和介入治疗前后75mg1片/天722）抗凝治疗肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小时一次;静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每6-8小时一次,需ACT监测。低分子肝素(速避凝),0.6ml皮下注射1-2次/日。阿加曲班（诺保思泰注射液）733）扩血管治疗5羟色胺(5-HT2)受体阻滞剂：沙格雷酯前列腺素E1(PGE1):凯时、德纳4）溶栓治疗：动脉置管局部溶栓尿激酶、人体重组组织型纤溶酶原激活剂5）自体干细胞移植6）基因治疗743、腔内治疗经皮经腔血管成形术（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)经皮血管内支架(Stent)置入术7576777879808182男，83岁，左股浅动脉长段狭窄闭塞病变834.手术疗法

(1)人工血管旁路术

(2)动脉硬化内膜剥脱术及动脉切开取栓术

（3）大隐静脉原位旁路术

（4）静脉动脉化

（5）腰交感神经节切除或毁损

（6）大网膜移植术

（7）创面处理及截肢术

84858687888990919293血栓闭塞性脉管炎

thromboangitisobliteransBuerger’s病94累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性病变，主侵袭四肢中小动静脉，以下肢血

管为主，病人绝大多数为青壮年、

男性。95病因(etiology)

①外因：

吸烟、寒冷、外伤、感染

②内因：

自身免疫、性激素和前列腺素失调、遗传

在诸多因素中，吸烟是参与本病发生和发展的重要环节，吸烟史占60-95%。96病理(pathology)

①主要侵袭周围中小动静脉，始于动脉，

累及静脉，下肢为主，由远端向近端

发展。

②病变呈节段性分布

③活动期：全层非化脓性炎症，管腔被血栓堵塞，出现典型血栓形成性病灶。

④后期：炎症消退、血栓机化、新生毛

细血管形成、动脉周围广泛纤维组织

形成，常包埋静脉和神经。

⑤有侧枝循环建立，但最终不足以代偿，

出现神经、肌、骨骼缺血性改变

9798

临床表现和分期

(clinicalmanifestationandstage)

临床表现：起病隐匿，进展缓慢，周期性发作，表现为由中小血管炎症产生的局部影响及动脉闭塞引起的供血不足。

99包括：①患肢怕冷，皮温降低

②皮色改变

③感觉异常

④患肢疼痛，进行性加重

⑤营养缺乏性变化，溃疡和坏疽

⑥病变及远侧动脉搏动减弱或消失

⑦游走性浅静脉炎返回100101102103临床分期：

Ⅰ期：患肢有或无麻木、发凉，踝肱指数（ABI）<0.9；患肢已有局限性动脉狭窄。

Ⅱ期：间歇性跛行期，Ⅱa>200m,Ⅱb<200m，动脉狭窄进一步加重，侧支循环保持肢体存活。

Ⅲ期：静息痛，组织濒临坏死。

Ⅳ期：持续性疼痛、发黑、坏疽、溃疡，ABI<0.3

返回104特殊检查：

①多普勒超声检查：

了解血流、通畅情况、阻塞部位等

节段性动脉压测定：ABI（1,0.5)

②肢体血流图（容积描记仪）

③

CT,MRI,动脉造影105诊断(diagnosis)

要点：

①青壮年男子，吸烟嗜好

②肢体程度不同缺血性表现

③游走性浅静脉炎病史

④足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失

⑤一般无高血压、高血脂、动脉硬化或

糖尿病史。

106鉴别诊断

①动脉粥样硬化性闭塞症

②多发性大动脉炎

③糖尿病足107预防和治疗(preventionandtreatment)

根据临床表现及不同病期，采取综合疗法。

处理原则：

防止病变进展、改善和增进下肢血液循环1081.一般疗法：

戒烟、保暖、Buerger运动法、防止外伤等

2.药物治疗：

①

血管扩张药及抗血小板药:前列腺素E1、妥拉苏林、硫酸镁、低分子右旋糖酐

②中医中药

③抗生素和镇痛

1093.高压氧疗法1104.手术疗法

目的：

促进和重建动脉供血，改善缺血所引起的后果

(1)交感神经节切除术：(同侧2.3.4腰交感神经节及神经链)适于第一、二期病人，痉挛因素

不宜行动脉重建术者

动脉重建术的辅助手术

(2)动脉重建术：

局限节段性阻塞：旁路转流术

血栓内膜剥脱术111血管外科腔内治疗经皮经腔血管成形术（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA)经皮血管内支架(Stent)置入术112原发性下肢静脉曲张

（单纯性下肢大隐静脉曲张）

primarylowerextremity

varicoseveins113114115116指单纯涉及隐静脉,下肢浅静脉系统处于伸长、迂曲而呈曲张状态，常伴有下肢肿胀、疼痛、皮肤瘙痒、色素沉着，甚至溃疡形成，多发于持久从事站立工作或体力劳动者。117病因(etiology)

静脉壁薄弱、静脉瓣缺陷等先天因素；下肢静脉血柱重力以及任何加强重力作用的后天因素，如：长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯便秘,使静脉瓣膜承受过度压力、渐松驰、瓣膜关闭功能受到破坏，致相对关闭不全。118静息时踝部平均静脉压：仰卧位12-18mmHg坐位56mmHg立位85mmHg119120大隐静脉：根部5条属支。行程、属支→入股静脉、无动脉伴行、无肌肉直接挤压

小隐静脉：行程、位置→入腘静脉浅静脉解剖和生理(anatomyandphysiology)返回1212.深静脉：

胫前静脉

胫后静脉

股总静脉→髂总静脉→下腔静脉腘静脉股浅静脉股深静脉1223.交通静脉：浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上交通静脉为重要。

4.静脉壁结构：小腿远侧浅、深静脉肌层较近侧薄，但承受的压力更高。

5.瓣膜：防止倒流1236.血流动力学：回心血流

①小腿肌泵功能

②胸腔吸气和心脏舒张产生负压作用

③静脉瓣，单向关闭功能。124病理生理(pathophysiology)

下肢静脉曲张系压力增高、静脉伸长、蜿蜓曲张所致。同时,皮肤毛细血管压力增加,引起相应的皮肤改变.125血液中大分子物质如纤维蛋白原、红细

胞逸入组织间隙、蓄积形成复合物，沉积

在毛细血管周围、阻碍皮肤和皮下组织细胞

摄氧和营养物质，致代谢率降低，水肿、纤

维化、色素沉着、皮肤萎缩，最后因表皮细

胞坏死形成溃疡。126与深静脉交通支恒定、小腿肌收

缩时，承受反向压力最高、易关

闭不全，故该区常出现溃疡（足

靴区）浅静脉回流受阻小腿下1/3到内踝上方127临床表现(clinicalmanifestations)

慢性病程，下肢静脉高压的诱因。

下肢浅静脉蜿蜓扩张、迂曲，后期(尤其是交通瓣膜破坏后)轻度肿胀、皮肤缺乏营养性变化。

皮肤萎缩、瘙痒、色素沉着、皮下硬结、湿疹、溃疡。

血栓性浅静脉炎，出血。128主要并发症1、下肢不适感2、皮肤营养障碍性改变3、血栓性浅静脉炎4、出血129130131132133检查(examination)

了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉

有无梗阻和交通支瓣膜功能

①大隐静脉瓣膜功能试验(TrendelenburgTest)

②深静脉通畅试验(PerthesTest)有条件宜

行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况，

是决定是否行手术的关键。

③交通静脉瓣膜功能试验(PrattTest)134135辅助检查：彩色多普勒超声、静脉造影136137138139lipodermatosclerosis140Varicoseeczema141142诊断（diagnosis）

1、慢性病程，浅静脉曲张的表现。2、特殊试验结果支持本诊断(Trendelenburg，Perthes及PrattTest)3、彩色多普勒超声检查或DSA结果143鉴别诊断要确认它是独立疾病而非其它疾病

的伴随症状1、下肢深静脉倒流性疾病：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、先天性下肢深静脉无瓣膜、下肢交通静脉瓣膜功能不全2、下肢深静脉回流障碍：下肢深静脉血栓形成后遗综合症3、动静脉瘘4、KippelTrenaunay综合征5、布加氏综合征144145146TheBudd-Chiarisyndrome

:diffusethrombosisofthehepaticveinsand/orIVC

147治疗(treatment)

1.保守治疗：轻者、妊娠期或有手术禁忌症者

抬高患肢，穿循序减压静脉弹力袜或用弹力绷带,药物治疗，如爱脉朗、迈之林。

2.硬化剂注射：适用于少量局限的病变或作为手术残留、术后局部复发的辅助疗法。

148graduatedcompressionstocking149intermittentpneumaticcompressionCompressionbandages1503.手术治疗：

适用于有症状且无禁忌症者

手术行高位结扎和曲张静脉剥脱术；已确定交通静脉功能不全者，可作交通静脉结扎术。151152153154155156157158159Minimalinvasivetreatment大隐静脉激光闭合术（EndovenousLasertreatment,EVLT）大隐静脉射频消融闭合术（RadiofrequencyEndovenousOcclusion,VNUSClosuresystem）透光直视旋切术TriVex(TransilluminatedPoweredPhlebectomy,TIPP),腔镜交通支手术（SubfascialEndoscopicPerforatorSurgery,SEPS）160EndovenousLaserTherapyoftheGreatSaphenousVeinInstrumentsintheprocedureroom161EVLTTechniquesUltrasonographytoguideneedlepunctureofthevesselTheprocedureLocalanestheticagenttonumbthesiteofcannulationPrepareandDrapeinsupineposition162EVLTTechniquesTheprocedure163164165166并发症及处理

1.血栓性静脉炎：外用药、穿弹力袜或用弹力绷带、必要时抗凝治疗

2.湿疹和溃疡形成：控制感染，改善循环药物，局部换药、植皮。

3.急性出血：加压包扎、必要时缝扎止血。返回167下肢深静脉血栓

（DeepVeinThrombosisofTheLowerExtremity）

美国15万人/年肺栓塞，英国下肢深静脉功能不全0.5%定义：血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。Deepveinthrombosis(DVT)istheformationofa

bloodclot

("thrombus")ina

deepvein.Acutevenousthromboembolismisaseriousandfrequentlylethaldisease.Thecomplicationsofacutedeepvenousthrombosis(DVT),pulmonaryembolism(PE),andthepost-thromboticsyndromeareimportantnotonlyasthemostcommonpreventablecauseofhospitaldeathbutalsoasasourceofsubstantiallong-termmorbidity.Annualincidenceofvenousthromboembolism(VTE)was117per100,000(DVT,48per100,000;PE,69per100,000),168RichardNixon1974SalzbergCairoMoscow美国前总统尼克松，1974年乘飞机对欧洲、中东和苏联进行访问，长时间的空中旅行---左下肢深静脉血栓形成及肺栓塞，经治疗脱险。1692006年1月23日北大医学教授熊XX因腰疼，到北大医院就诊，次日接受手术治疗。2006年1月31日北大医院宣布熊XX因发生术后并发急性肺栓塞，抢救无效死亡。2007年年底双方协商未果，患者家属将北大医院告上法庭，索赔死亡赔偿金等540余万元。

1701、病因和病理(etiologyandpathology)

病因：血流缓慢、静脉损伤、血液高凝状态The

Virchow'striad:decreasedflow

rateoftheblood,damagetothe

bloodvesselwall

andanincreasedtendencyofthebloodtoclot(hypercoagulability)病理：白血栓、混合血栓、红血栓、肺栓塞、再通静脉、静脉瓣被破坏

Pathology:redthrombi,PE,recanalization,venousinsufficiency171RiskfactorsCHEST/133/6/JUNE,2008SUPPLEMENT172

2、临床表现(clinicalmanifestation)下肢肿胀、胀痛、浅静脉扩张、血栓部位压痛pain,edema,erythema,tenderness,fever,prominentsuperficialveins,painwithpassivedorsiflexionofthefoot(Homans’sign),andperipheralcyanosis.根据急性期血栓形成的解剖部位分为(classification)：中央型（髂-股静脉）proximal、周围型distal和混合型combined股青肿（合并下肢动脉血供障碍）phlegmasiaceruleadolens彩超、静脉造影(Duplexultrasonography,intravenousvenography)173

174175176血栓形成后血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落肺栓塞177phlegmasiaceruleadolens178致命性肺栓塞>>>>>>179

3、诊断与鉴别诊断：临床表现+检查

ThediagnosisofDVTbasedonlyonsignsorsymptomsandpatientriskfactorsremainsinaccurate.Differentialdiagnosis:lymphedema,hemotoma,infection,abscess180在静脉血栓栓塞防治方面的共识

guidelinesfortreatmentofVTENIH(US):NationalInstitutesofHealthACCP(US):AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS(US):AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons“THRiFT”–Thrombo-embolicRiskFactorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology(IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识

中国医师协会循证医学专业委员会

中国骨科大手术VTE预防指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组181VTE的预防方法（prevention)☆药物预防(medical)☆腔静脉滤器(filter)☆物理方法(mechanical)☆联合预防(combined)4、处理(treatmnet)182非物理防治：

—药物抗凝、下腔静脉滤器普通肝素：(unfractionatedheparin)间接抑制凝血酶ⅡA低分子肝素:(low-molecular-weightheparin)主要抑制凝血活酶ⅩA华法林:(vitaminKantagonist)阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成进展新药：选择性抑制凝血活酶ⅩA，如磺达肝癸钠(fondaparinux)

183腔静脉滤器使用的适应证：

184梯度压力弹力袜（graduatedcompressionstockingsGCS）间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompressionIPC）物理预防方法1854、处理(treatmnet)

治疗：（1）非手术疗法(nonsurgical)一般处理：休息、抬高患肢、弹力袜restinbedwithlimbelevation,GCS

1864、处理(treatmnet)

治疗：（1）非手术疗法(nonsurgical)

抗凝(anticoagilation)：肝素、香豆素衍化物（华法林Warfarin）溶栓(thrombolytic)：catheter-directedthrombolysis1874、处理(treatmnet)（2）手术(surgery)188髂股

/腘/小腿深静脉血栓形成>>在静脉取栓过程中挤出静脉血栓>>1895、并发症和后遗症(complicationsandpost-thromboticsyndrome)

肺栓塞(PE)：检查、预防术后再栓塞(recurrence)后遗症(post-thromboticsyndrome,PTS)：闭塞为主者、已再通者190急性动脉栓塞

(acutearterialembolism)

Embolioriginatefromtheheartinmorethan90%ofcasesandnormallylodgeatthesiteofanarterialbifurcationsuchasthedistalcommonfemoralorpoplitealarteries.

定义：血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起的急性缺血的临床表现。发病高峰50-70岁。

1911、病因和病理PATHOPHYSIOLOGY

栓子的来源(Emboliorigination)：心源性（80%-90%）、血管源性、医源性栓塞的部位(siteofembolicocclusion)病理(pathology)：动脉痉挛，血栓形成，6-12小时后组织坏死

1922、临床表现：5P征

clinicalmanifestations:5Ps疼痛（pain）：动脉痉挛平面无脉(pulselessness)苍白(pallor)/温度感觉异常(paresthesis)麻痹(paralysis)：运动障碍对全身的影响(systemiceffects)：血流动力学、组织坏死、肾功衰

Paresthesiaisduetodirectischemiaofthesensorynerveswithintheextremityandisoftenreversedwithpromptrevascularization.Paralysiscanbeduetoeitherischemiaofthemotorneuronsormuscledeath.1933、诊断与鉴别诊断

(diagnosis)5P征彩超(ColorDopplerscanning)动脉造影(DSA)embolicocclusionsshouldbesuspected:(1)acuteonsetwherethepatientisoftenabletoaccuratelytimethemomentoftheevent;(2)priorhistoryofembolism;(3)knownembolicsource,suchascardiacarrhythmias;(4)nopriorhistoryofintermittentclaudication;(5)normalpulseandDopplerexaminationintheunaffectedlimb.

194

embolismthrombosisIdentifablesourceFrequentlydetectednoneclaudicationrarefrequentPhysicalfindingsProximalandcontralateralpulsesnormalIpsilateralandcontralateralevidenceofperipheralvasculardiseaseangiograghyMinimalatherosclerosis,sarpcutoff,fewcollaterals,multipleocclusionsDiffuseatheroscleroticdisease,taperedandirregularcutoff,well-developedcollateralcirculationDifferentiation:painduetodiseaseofnerve、muscle、vein195Amajorproblemwithdiagnosisofacutelimbischemiaremainsthefailuretoconsiderischemiaasacauseofacutesymptomsinthelimb,leadingtodelaysintreatmentthatcanleadtolimbloss..Themostcommonmisdiagnosisisaprimaryneurologicalproblem,suchasspinalcordimpairmentorstroke,towhichtheparesthesiaandparalysisofischemiaisattributed.1964、治疗(treatment)（1）非手术疗法(nonsurgical)：适用于小动脉栓塞、有手术禁忌、手术时机已过溶栓(thrombolysis)—尿激酶抗凝(anticoagulation)—肝素、华发令

祛聚(antiplatelet)—低右、丹参扩血管(vasculardilatation）—前列腺素

治疗原发疾病（primarydisease)

1974、治疗(treatment)（2）手术(surgery)：Fogarty球囊导管取栓Catheterembolectomy:Catheterembolectomyshouldbeperformedbothproximallyanddistallyfromthecommonfemoralartery.Thisisusuallyperformedthroughatransversearteriotomyinthecommonfemoralarteryplacedoppositetheorificeofthedeepfemoralarterytofacilitatepassageofthecatheterintoboththesuperficialanddeepfemoralarteries.

1981994、治疗(treatment)

postoperativemanagement☆术后防治肌病肾病性代谢综合征：肾功、肌筋膜间隔切开术(compartmentsyndrome,fasciotomy)☆再栓塞的预防(re-embolization)☆重要脏器功能的维持(cardiacarrhythmias,orarrestandrenaldamage)☆电解质、酸碱失衡(acidosis)☆感染(infection)☆截肢(amputation)200腹主动脉瘤

(abdominalaorticaneurysm)

动脉瘤:由于动脉壁的病变或损伤，形成局限性膨出，以搏动性肿块为主要症状。一般将大于其正常直径1.5倍的一条动脉的永久性、局限性扩张称为动脉瘤。（动脉扩张症、巨动脉症）。华人腹主动脉上、中、下外径分别为（mm）：18.37±3.92，15.85±3.02，16.42±2.94。AAA直径大于7cm者，5年内破裂率75%-95%。Theaneurysmisdefinedasanabnormal,focaldilatationofabloodvessel.Anarteryisempiricallyconsideredaneurysmalwhenitsdiameterbecomes50%largerthanitsnormalvesselsegment.201腹主动脉瘤发病率3-117/100’000人年，美国15000人/年死于腹主动脉瘤，第15位死因。

AAAsarethemostcommontypeoftrueaneurysmandhaveahighpropensitytorupture,whichmakesthemasignificanthealthcareproblem.IntheUnitedStates,rupturedAAAsarethe15thleadingcauseofdeathoverallandthe10thleadingcauseofdeathinmenolderthanage55.TheincidenceofasymptomaticAAAhasbeenreportedat3to117per100,000personyears.

202病因：先天性（如Marfan综合征），后天性（动脉硬化、损伤）病理：真性动脉瘤梭状假性动脉瘤囊状夹层动脉瘤双腔状分类

肾动脉平面上下

203Aneurysmaldiseasemaybeclassifiedasfollows:1.Bynature:true,Falseorpseudoaneurysms.2.Bymorphology:saccular,fusiform.3.Byetiology:a.Degeneration(e.g.,atherosclerosis,fibromusculardysplasi